容量—時間波形在套囊壓力管理中的應(yīng)用探討

王鑫潔

（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

目前，臨床常用的套囊壓力管理方法有三種：即指感法、最小閉合容量法、套囊測壓表法[1]。指感法及最小封閉壓力法根據(jù)個人經(jīng)驗判斷，無法準確控制。氣囊壓力表法是氣囊壓力管理的金標準，但由于其價格昂貴，沒有普遍配置。套囊存在漏氣時，呼氣容量在呼氣結(jié)束時不能恢復到基線[2]。我們將這一理論應(yīng)用到套囊壓力管理當中，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7～10月，我院綜合ICU收治經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸的患者共80例，男性44例，女性36例；年齡32～76歲，平均年齡48歲。其中，心肺復蘇患者13例，感染性休克患者7例，急性心肌梗死患者14例，多臟器功能障礙綜合征患者16例，外科術(shù)后患者27例，腦出血患者3例。排除標準：慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 儀器設(shè)備 有容量—時間波形監(jiān)測的德爾格呼吸機Evita XL，Evita4，5ml注射器，套囊測壓表（美國，PORTEX）。

1.3 方法 將三通分別與氣管插管氣囊、5ml注射器、套囊測壓表連接，套囊測壓表端封閉。呼吸機屏幕調(diào)節(jié)出容量—時間波形。徹底吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物后，將氣囊內(nèi)的氣體抽空，呼吸機容量—時間波形顯示呼氣容量支抬高，直至下一次吸氣開始（圖1）。應(yīng)用5ml注射器向氣囊內(nèi)注氣，呼吸機容量—時間波形顯示呼氣容量支下降。當呼氣容量支恢復到基線時（圖2），停止注氣，打開套囊測壓表端，監(jiān)測并記錄氣囊壓力及注氣量。

1.4 觀察指標 注氣量，氣囊壓力數(shù)值，漏氣發(fā)生率。

2 結(jié)果

氣囊壓力＜20cmH2O患者4例（5%），囊套壓力在20～30cmH2O的患者59例（73.75%），套囊壓力超過30cmH2O患者17例（21.25%）。注氣量為（4.3±0.385）ml，無漏氣發(fā)生。

3 討論

經(jīng)口或鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸是ICU和手術(shù)室非常常用的治療手段之一。氣管插管套囊的作用為封閉氣道、防止氣體的泄漏和患者誤吸。套囊壓力管理不當會導致嚴重的并發(fā)癥：如誤吸、喉嚨痛、聲音嘶啞、吞咽困難，以及氣管、食管瘺等。Seegobin等[3]通過評估40例患者的氣管插管套囊壓力發(fā)現(xiàn)，氣管插管套囊壓力高于30cmH2O，氣管黏膜血流回流受阻。Combes等[4]證實，氣管黏膜損傷和拔管后喉嚨痛、聲音嘶啞、血痰與氣囊壓力過高有關(guān)，控制氣囊壓力在20～30cmH2O能明顯降低拔管后的并發(fā)癥。而Rello等[5]研究顯示，套囊壓力低于20cmH2O是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨立危險因素之一。故控制套囊壓力在安全范圍內(nèi)很重要。

目前，囊套壓力推薦的安全范圍是維持在20～30cmH2O[6]。采用指感法監(jiān)測套囊壓力受氣管插管近端氣囊的容量和形狀以及氣管的彈性和順應(yīng)性等因素影響，單純通過觸覺難以準確判斷壓力[7]。Sengupta等[8]利用觸覺法對93例患者進行充氣和評估套囊壓力，發(fā)現(xiàn)僅有27%的患者套囊壓力在20～30cmH2O，觸覺法不能準確估計套囊壓力，套囊壓力實際測量值高于估計值。最小封閉壓力法操作方法繁瑣，耗時較長。有證據(jù)表明[9]，使用最小封閉壓力法很難精確確定停止注氣的時機。通過測壓發(fā)現(xiàn)，此法套囊壓力明顯低，使其在臨床實際工作中較少被應(yīng)用。氣囊壓力表雖然能有效、精確控制套囊壓力，但由于其價格昂貴，沒有普遍配置。

本研究中所用工具為一個5ml注射器，材料易得，且費用低，囊套壓力在安全范圍內(nèi)達到73.75%。應(yīng)用容量—時間波形方法，能準確客觀地判斷套囊是否漏氣，有效控制套囊壓力。本方法應(yīng)用后，患者呼氣和吸氣潮氣量相等，未觀察到套囊漏氣發(fā)生。容量—時間波形方法是一種套囊壓力管理的安全客觀的新方法。目前，ICU應(yīng)用的呼吸機多數(shù)都有容量—時間波形監(jiān)測，在臨床實踐中很容易應(yīng)用。應(yīng)用容量—時間波形方法不足之處是，對于存在有內(nèi)源性呼氣末正壓（iPEEP）患者無法通過上述方法進行管理（無法判斷呼氣容量支不能恢復到基線是由氣囊漏氣或者iPEEP造成）。同時，無法精確判斷套囊壓力是否偏高。本研究中套囊壓力超過30cm H2O的患者達21.25%，對于撤機后并發(fā)癥的影響我們并未進行觀察，需要進一步研究。

綜上所述，本研究證實了容量—時間波形方法管理套囊壓力的可行性。本方法不需要特殊設(shè)備，只需一副注射器，一名工作人員在床邊即可完成操作，為臨床提供了一個安全、性價比高的套囊壓力管理方法，值得推廣使用。

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[5]Rello J，So?ora R，Jubert P，Artigas A，RuéM，Vallés J.Pneumonia in intubated patients：role of respiratory airway care[J].Am J Respir Crit Care Med.1996，154（1）：111-115.

[6]Diaz E，Rodriguez AH，Rello J.Ventilator-associated pneumonia：issues related to the artificial airway[J].Respir Care，2005，50（7）：900-906.

[7]杜斌，雷紅，孫紅.通過觸覺不能準確判斷氣管插管套囊內(nèi)壓力[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（10）：710-712.

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