急性白血病患者PICC置管適宜時間的探討

張素麗

（浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321000）

經病人外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一種新的靜脈輸液技術，有留置時間長、并發(fā)癥少、提高病人生活質量等多種優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床。但PICC置管成本較高，置管后若發(fā)生并發(fā)癥，會給病人造成軀體痛苦及經濟上的負擔。為減少PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥，提高病人的舒適度，我們對PICC置管病人的置管時機進行了探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2013年7月我科170例PICC病人。初次化療時置管76例，其中，急性淋巴細胞白血病（ALL）6例，急性髓細胞白血?。ˋML）70例：AML-M1 10例，AML-M2 15例，AMLM3 30例，AML-M4 8例，AML-M5 5例，AML-M6 2例；置管前查血常規(guī)：白細胞（1.1～111.7）×109／L，中性粒細胞（0.3～85）×109／L，血小板（7～323）×1012／L。經一個周期標準化療方案化療后取得緩解的病人行PICC置管者94例，其中，ALL5例，AMLM1 12例，AML-M2 25例，AML-M3 38例，AML-M4 6例，AML-M5 8例；置管前查血常規(guī)：白細胞（3.5～10）×109／L，中性粒細胞（1.1～1.8）×109／L，血小板（50～100）×1012／L。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC導管選用巴德公司生產的PICC穿刺包一套，導管型號4FSingle-Lumen（長度60cm，管腔容量0.33ml）。

1.2.2 穿刺部位的選擇 根據(jù)病人的血管情況，首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈和頭靜脈。

1.2.3 操作方法 先評估擬穿刺的血管，確定穿刺點，取平臥位，將穿刺側手臂外展與軀干成90°，用皮尺測量長度，從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)，再折向下至第三肋間隙上，即為體表測量長度。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾，進行穿刺，將導管插入所測量長度，用無菌紗布覆蓋在穿刺點上方，然后用3M貼膜固定。最后胸片檢查，以確定導管頭端位置是否在上腔靜脈內。本組170例導管頭端均在上腔靜脈。

1.2.4 常規(guī)護理 24h內常規(guī)更換敷貼，以后每3～5d更換1次，如有潮濕、卷邊、出汗等情況，隨時更換。更換敷貼時，從下往上、向心方向緩慢地撕開貼膜，以防止導管滑出；用酒精、碘伏各3遍由穿刺點向外嚴格消毒皮膚，消毒時注意外露導管的消毒，觀察外露導管長度，檢查導管有無滑脫；置管后10d內用喜療妥外用，每天3次，預防靜脈炎的發(fā)生。

1.3 評定標準

1.3.1 完全緩解（CR）的標準 臨床無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤表現(xiàn)；血像：血紅蛋白＞100g／L；白細胞正?；驕p低，分類無幼稚細胞；血小板＞100×109／L。骨髓像：原始細胞加早幼階段細胞（或幼稚細胞）＜5%，紅細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)正常。

1.3.2 形態(tài)學完全緩解而血細胞計數(shù)未完全恢復（CRi）的標準 符合CR骨髓像標準，但仍有中性粒細胞減少（＜1.0×109／L）或血小板減少（＜100×109／L）。

1.3.3 出血的定義 PICC置管后予彈力繃帶壓迫止血，至24h后PICC置管處有2次以上明顯滲血情況。

1.3.4 感染的定義 PICC置管后1～2周，穿刺局部或周圍皮膚有發(fā)紅或腫脹的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在170例PICC置管病人中，初次化療病人行PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率達40.7%，緩解后置管病人的并發(fā)癥發(fā)生率達20.2%。其中，初次化療病人中，1例血栓性靜脈炎患者在置管10d后經換藥等處理無效后拔管；2例PICC置管后置管處發(fā)生感染的病人中，有1例置管后1周，因局部皮膚化膿、上臂紅腫明顯，無畏寒、發(fā)熱情況，經積極換藥和抗感染治療無效，在置管兩周后遵醫(yī)囑予以拔管，另外1例經加強換藥及全身抗感染治療后，局部感染得到控制，繼續(xù)保留導管使用8個月。白血病緩解后置管病人中發(fā)生置管局部感染2例，經積極換藥后局部感染控制，導管留置時間10個月左右（表1）。

表1 不同時間置管發(fā)生并發(fā)癥比較 （例）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人PICC導管相關并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～40%[1-2]。在臨床置管過程中我們發(fā)現(xiàn)，急性白血病病人的PICC置管并發(fā)癥較多，這是否與病人疾病原發(fā)狀態(tài)有關，如：出血與血小板減少、感染與中性粒細胞減少等。為此，我們將臨床觀察到的現(xiàn)象進行了分析和探討。

3.1 血栓性靜脈炎 據(jù)報道，惡性腫瘤病人發(fā)生靜脈血栓危險要比普通人群高7倍[3]。初發(fā)急性白血病病人通常有發(fā)熱、乏力、出血等不適癥狀，以致病人臥床休息時間增加，使其血液流動緩慢，增加了血栓形成的危險性。而我們的調查發(fā)現(xiàn)，在初發(fā)急性白血病病人行PICC置管的病人中，有1例發(fā)生血栓性靜脈炎，是因為這例病人的白細胞均＞100×109／L，而緩解后行PICC置管病人中未發(fā)生血栓性靜脈炎，差異無顯著意義。GroVe JR等[4]報道，導管的直徑與血栓形成呈正相關，4F、5F、6F的PICC導管置于上肢靜脈其血栓形成率分別為1.0%、6.6%和9.8%，而我們使用的均為4F導管，血栓性靜脈炎的發(fā)生率無明顯差異，與上述報道相一致。

3.2 機械性靜脈炎 我們的觀察結果表明，初發(fā)白血病病人行PICC置管術后，機械性靜脈炎的發(fā)生率只是稍低于緩解后的置管發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與我們在病人進行化療期間特別注意外周血管，尤其是肘部血管的保護，并加用喜療妥外用，積極預防靜脈炎有關。由此說明，PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率與白血病是否緩解無相關性，只要我們注重積極預防，是可以減少其發(fā)生率的。

3.3 出血 據(jù)我們觀察，穿刺部位的過度活動和有出血傾向以及凝血機制存在障礙的病人，在行PICC置管術后均會出現(xiàn)不同程度的局部滲血現(xiàn)象。因此，術前做好病情評估，全面了解病人身體和凝血機制等情況，有助于減少這種情況的發(fā)生。本結果顯示：初發(fā)急性白血病病人行PICC置管后出血的發(fā)生率明顯高于緩解后置管的病人，究其原因，我們認為：急性白血病病人在疾病治療初期骨髓造血功能異常，血液中的白血病細胞廣泛增生，以致正常的造血功能受到抑制，出現(xiàn)血小板減少、凝血功能障礙、血管損傷而容易出血。因此，在此階段進行PICC置管的病人，容易出現(xiàn)穿刺局部反復出血的現(xiàn)象，而在完成第一次化療后，大部分病人骨髓的正常造血功能有所恢復，出血的癥狀和程度都有明顯的減輕。

3.4 感染 白血病病人因在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生，使正常造血功能受到抑制，成熟中性粒細胞缺乏，病人失去了第一道防御功能，且常伴有出血、發(fā)熱等癥狀，此時若進行PICC置管術，穿刺局部皮膚的損傷使之更易出血，局部皮膚出汗也可致貼膜粘性下降，而血液又是細菌最好的培養(yǎng)基，故對白血病病人進行PICC置管容易發(fā)生局部感染。但盡管在初發(fā)的白血病病人行PICC置管，發(fā)生導管相關感染的情況稍高于緩解后行PICC置管的病人，但差異在統(tǒng)計學上無意義，說明只要在PICC置管后，遵守無菌操作原則，規(guī)范地進行導管護理，可以降低導管相關感染的發(fā)生。

3.5 病人置管意愿 據(jù)我們調查發(fā)現(xiàn)：初發(fā)急性白血病的病人首次化療同意置管意愿明顯低于緩解后置管的病人，差異有統(tǒng)計學意義，這與初發(fā)急性白血病病人對自身疾病的相關知識認識不足，心理上常呈否認狀態(tài)及對疾病的治療有明顯的抵觸情緒有關；家屬對疾病相關知識缺乏了解，又要求醫(yī)護人員予以保密病情，以減輕病人的恐懼、絕望心理，待病情緩解后再適時告訴病人，從而導致病人置管意愿下降。而經過一個周期的標準化療后，病人的臨床癥狀已基本消失，自身舒適度有了明顯的好轉，且對PICC置管的相關知識也有了進一步的了解，認識到化療時使用PICC置管的優(yōu)越性，從而提高其對PICC置管治療的依從性及導管維護的主動性和積極性。這樣，不但避免了治療初期病人的抵觸情緒，也增加了病人積極配合治療的意愿，更體現(xiàn)了護理過程的人性化。

3.6 一次置管成功率 根據(jù)以往的經驗，初次化療病人進行PICC置管成功率略高于緩解后置管的病人，這與病人初次化療前外周血管未受到明顯的藥物損傷、刺激有關。但據(jù)我們的調查分析，在疾病緩解前后行PICC置管術，置管的成功率在統(tǒng)計學上并無意義，可能與我們對所有的急性白血病病人在治療初期，有計劃地保護擬行穿刺的血管，以使緩解后行PICC置管病人的血管條件未受到明顯的影響有關。

急性白血病病人在未經初步的治療，機體的正常造血功能受到抑制，疾病的性質導致病人存在或潛在有出血、感染的危險，病人的舒適度明顯下降，此時若進行PICC置管，置管后引起穿刺處出血的并發(fā)癥會明顯增多，且由于病人的不知情，對留置PICC導管的目的和重要性認識不足，以致于在導管的維護、配合方面也會欠缺。因此筆者認為，若能在病人疾病得到初步緩解、病人知情的情況下，尊重病人的選擇，適時行PICC置管術，在一定程度上既可以減少出血的發(fā)生，又能保障病人的權益，從而提高病人的舒適度和護理服務滿意度。

[1]胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護士進修雜志，2007，22（6）：554-555.

[2]Safdar N，Maki DG.Risk.fcatheter-related bloodstream infection with peripherallyinserted central venous catheters used in hospitalizedpatients[J].Chest，2005，128（2）：489-495.

[3]王惠杰，張湘茹.惡性腫瘤與血栓性疾病[J].癌癥進展雜志，2006，4（1）：39-46.

[4]GroVe JR，PeVec wc.Venous thrombosis related to periphera inserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol，2000，1l（7）：837-840.