超前鎮(zhèn)痛與護(hù)理干預(yù)在鼻內(nèi)鏡局麻術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析

李玉婧　鄭星

【摘要】 目的：探討超前鎮(zhèn)痛在局麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用效果及圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)對(duì)措施。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年8-12月門診局麻行鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎手術(shù)的成年患者100例，均行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，隨機(jī)劃分為對(duì)照組與觀察組，各50例，對(duì)照組按照常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行麻醉，觀察組采用超前鎮(zhèn)痛，即術(shù)前0.5 h口服樂(lè)松1片+高烏甲素1貼貼于耳后。對(duì)比兩組患者鎮(zhèn)痛效果，并探討圍術(shù)期相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果：觀察組患者T1～T5各時(shí)間段VAS評(píng)分與T1～T4時(shí)間段BCS評(píng)分均優(yōu)于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)前兩組心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分好轉(zhuǎn)程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超前鎮(zhèn)痛在鼻內(nèi)鏡局麻術(shù)中應(yīng)用可達(dá)到更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，提高患者的身體舒適度，同時(shí)需要注意圍術(shù)期護(hù)理安全，加強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)，靈活采取相應(yīng)的護(hù)理措施，保證手術(shù)的安全性。

【關(guān)鍵詞】 超前鎮(zhèn)痛； 鼻內(nèi)鏡手術(shù)； 局麻； 護(hù)理干預(yù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.057 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）20-0-03

耳鼻喉疾病是臨床常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)耳鼻喉患者約占全世界80%，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。隨著科技的發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)在耳鼻喉疾病治療中取得顯著效果，已成為該病目前首選的方式，但耳鼻喉科中鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)的術(shù)后疼痛明確存在，至今卻未引起足夠的重視[2]。臨床研究顯示，鼻部手術(shù)中應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛的方法可達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛目的[3]，本研究對(duì)100例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者分別實(shí)施超前鎮(zhèn)痛與常規(guī)步驟麻醉，觀察其鎮(zhèn)痛效果，并對(duì)術(shù)中可能存在問(wèn)題進(jìn)行分析，探討相應(yīng)的護(hù)理防范措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8-12月在筆者所在醫(yī)院門診行局麻行鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎手術(shù)的100例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者心肝肺腎及血常規(guī)、凝血功能均在正常范圍內(nèi)[4]；（2）同意行局部麻醉手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有阿片類藥物應(yīng)用史；（2）有酒精濫用史；（3）精神異常患者；（4）臨床資料不全者。將其隨機(jī)劃分為對(duì)照組與觀察組，各50例，對(duì)照組患者男36例，女14例，年齡31～63歲，平均（47.65±7.48）歲；觀察組患者男34例，女16例，年齡29～62歲，平均（47.89±7.51）歲，本次研究工作符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，患者對(duì)本次研究項(xiàng)目知情同意，并簽署同意書。兩組患者一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)前0.5 h口服樂(lè)松[第一三共制藥（上海）有限公司，規(guī)格：60 mg×20片，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030769]1片進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，并在同一時(shí)間內(nèi)給予高烏甲素（福建金山生物制藥股份有限公司，規(guī)格：12 mg，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980038），小心揭下貼片下的白色防粘紙，將銀白色貼片于一側(cè)耳后無(wú)發(fā)處或腫痛局部皮膚完整處。而對(duì)照組按照常規(guī)麻醉步驟進(jìn)行，即麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑倫0.1 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，丙泊酚l mg/kg，維庫(kù)溴胺0.1～0.2 mg/kg，待患者意識(shí)消失，肌松滿意后快速氣管插管，機(jī)控呼吸，麻醉維持用芬太尼2～3 μg（kg·h），丙泊酚4～8 mg/（kg·h），TCI泵入，同時(shí)吸入異氟醚1%～3%，術(shù)中間斷追加維庫(kù)溴胺。

1.2.2 護(hù)理方法 （1）術(shù)前。①營(yíng)造舒適環(huán)境：為患者營(yíng)造干凈、衛(wèi)生、舒適的住院環(huán)境，確?；颊咚叱渥?，保證患者術(shù)前心態(tài)良好，有利于緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。②健康宣教：向患者及其家屬介紹有關(guān)鼻竇手術(shù)及超前鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)后疼痛的原因、程度、時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)，消除對(duì)疼痛的負(fù)性心理，并指導(dǎo)家屬掌握常見處理疼痛方法及知識(shí)，如輔助患者保持正確臥位，避免對(duì)傷口的牽拉，指導(dǎo)患者輔助治療，并嚴(yán)格控制飲食、合理搭配營(yíng)養(yǎng)、切忌暴飲暴食。（2）術(shù)后。①心理護(hù)理：由于患者對(duì)疾病知識(shí)的欠缺，未正確認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛，而術(shù)后鼻部多出現(xiàn)頻繁疼痛，易造成焦慮、緊張、恐懼等負(fù)面情緒。告知術(shù)后劇烈頻繁疼痛的客觀性，使患者能正確認(rèn)識(shí)及應(yīng)對(duì)疼痛。同時(shí)術(shù)后需及時(shí)了解患者的心理健康狀況，進(jìn)行溝通交流，安慰、鼓勵(lì)患者，使其保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，主動(dòng)配合到護(hù)理及治療中。對(duì)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，注意力引導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行全身肌肉放松訓(xùn)練，使其保持全身性放松狀態(tài)，聽音樂(lè)，娛樂(lè)節(jié)目等。②體位：取半臥位，清潔患者面部，囑患者將口腔分泌物輕輕吐出，切勿下咽。密切觀察患者生命體征變化，測(cè)量其血壓、脈搏、呼吸，觀察面部顏色及精神狀況，對(duì)疼痛明顯的患者適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物。③飲食護(hù)理：囑患者流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主。食溫不宜過(guò)高，勿進(jìn)刺激性活血食物。④鼻部護(hù)理：及時(shí)清除患者鼻腔分泌物、清潔面部、保持局部衛(wèi)生、術(shù)后24 h內(nèi)囑患者不要用力擤鼻、切勿用力咳嗽。欲打噴嚏時(shí)，應(yīng)深呼吸或用舌尖抵住上腭，以防止鼻腔填充物松動(dòng)、脫落引起出血。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分：0為無(wú)痛，10為無(wú)法忍受的劇痛。身體舒適度評(píng)分（BCS）：0為持續(xù)疼痛，1分為安靜時(shí)無(wú)痛，2分為深呼吸或翻身時(shí)疼痛，3分為深呼吸時(shí)也無(wú)痛，4分為咳嗽時(shí)也無(wú)痛[5]；分別于麻醉清醒時(shí)（T1）、術(shù)后30 min（T2）、2 h（T3）、8 h（T4）、24 h（T5）記錄。統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)VAS、BCS評(píng)分對(duì)比

兩組患者術(shù)前VAS、BCS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.072、1.172，P>0.05）；術(shù)后觀察組患者T1～T5各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.093、4.394、3.209、5.644、5.240，P<0.05），T1～T4各時(shí)間段BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.894、8.593、7.034、6.754，P<0.05），兩組T5時(shí)間段BCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.334，P>0.05），見表1。

2.2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比

干預(yù)前兩組心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分好轉(zhuǎn)程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

耳鼻喉是人體重要的器官，近年來(lái)，伴隨著全球氣候的改變及有毒物質(zhì)的空氣不斷刺激、吸煙、飲食習(xí)慣不良等的諸多因素，使得鼻竇炎疾病發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻竇炎疾病的重要方式，而鼻竇炎手術(shù)大多可在局麻的基礎(chǔ)上完成[6-7]。通常局麻具有操作簡(jiǎn)單、起效迅速、毒副作用小而安全性高的特點(diǎn)，但缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛不完善，術(shù)中常因鎮(zhèn)痛不充分，加上鼻部手術(shù)部位感覺特殊、痛覺敏銳等因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛難忍而終止手術(shù)的情況，急需采取一套可靠有效的鎮(zhèn)痛方式緩解鼻部局麻手術(shù)患者的疼痛[8-9]。

近年來(lái)新開發(fā)的高烏甲素貼片為高烏甲素鎮(zhèn)痛作用與經(jīng)皮治療系統(tǒng)（TTS）用藥方式相結(jié)合的一種新型透皮吸收鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛作用膜控釋放透皮吸收鎮(zhèn)痛劑，恒速進(jìn)入患者體內(nèi)，產(chǎn)生類似于靜脈滴注的穩(wěn)態(tài)藥物濃度有關(guān)，由于它能夠變肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”和胃腸道的破壞作用，同時(shí)鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，近年來(lái)在臨床止痛方面取得顯著療效[10]，本研究采用口服樂(lè)松與高烏甲素貼片進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示：觀察組T1、T2、T3、T4、T5等各個(gè)時(shí)間段內(nèi)VAS與BCS評(píng)分均優(yōu)于同期對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分較術(shù)前及同期對(duì)照組有明顯好轉(zhuǎn)，且兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率未出現(xiàn)較大差異。本研究充分運(yùn)用超前鎮(zhèn)痛理念，在麻醉前口服樂(lè)松可阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，根據(jù)傷害性刺激傳入的時(shí)間，通過(guò)多位點(diǎn)和多途徑來(lái)阻斷外周刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，以徹底消除外周和中樞敏化的形成[11]，同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)對(duì)患者及其家屬的健康知識(shí)講解和有效的綜合護(hù)理干預(yù)，使其充分掌握相關(guān)疼痛知識(shí)，減少因知識(shí)欠缺產(chǎn)生的負(fù)面情緒，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，協(xié)同家屬對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，避免術(shù)后焦慮、抑郁等負(fù)面情緒發(fā)生，可增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受力[12]。

此外，由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)?？菩暂^強(qiáng)，手術(shù)操作面小、手術(shù)過(guò)程較為簡(jiǎn)單，導(dǎo)致配備的護(hù)士不足，加上患者的年齡范圍較大，對(duì)手術(shù)過(guò)程缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等，存在多項(xiàng)安全隱患，也因此對(duì)臨床護(hù)理工作提出更高要求。要求護(hù)理人員術(shù)前與患者進(jìn)行充分溝通，耐心解答患者的問(wèn)題，尤其是老年患者應(yīng)給予更多關(guān)心和照顧，減少他們的恐懼和孤獨(dú)感；局麻術(shù)中應(yīng)注意觀察患者情況，包括其自身感受和心理、表情變化，適當(dāng)安撫患者情緒，必要時(shí)給予解釋和溝通，消除患者顧慮；護(hù)理人員應(yīng)不斷提高自身綜合素質(zhì)，與臨床醫(yī)師緊密配合，排查可能影響患者手術(shù)安全的各種因素，檢查器械的完整性，保證手術(shù)順利進(jìn)行，另外術(shù)中盡量使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免不必要的交談，以免造成患者誤解。

總之，超前鎮(zhèn)痛在鼻內(nèi)鏡局麻術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛作用，有效提高患者術(shù)后身體舒適度，但良好的手術(shù)效果仍離不開精心的護(hù)理干預(yù)，根據(jù)術(shù)中可能存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的防范措施，保證手術(shù)的質(zhì)量，提高手術(shù)安全性，減輕患者疼痛感。

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（收稿日期：2018-02-07）