老年髖部骨折術(shù)前下肢深靜脈血栓形成臨床特點(diǎn)分析

安學(xué)志 胡文蘭 吳新寶 劉建龍 張萍 趙凱平 趙興山

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是老年髖部骨折患者最主要的合并癥和致死原因之一［1］。髖部骨折的患者由于創(chuàng)傷、制動(dòng)、高齡以及多個(gè)合并癥，容易形成靜脈損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)等造成深靜脈血栓形成的三大因素。研究表明受傷后超過24h手術(shù)會(huì)增加PE導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此一些指南建議根據(jù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可予機(jī)械或藥物治療預(yù)防血栓發(fā)生［2］。然而，術(shù)前DVT的發(fā)生率仍波動(dòng)在9%～62%［3-4］。本研究的目的是探討老年髖部骨折患者術(shù)前DVT的發(fā)生率、臨床特點(diǎn)以及可能影響DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

研究與方法

1.一般資料 連續(xù)性入選2016年2月1日至2017年2月28日，在北京積水潭醫(yī)院老年髖部骨折楊帆病房收治住院并接受手術(shù)治療的患者。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，低能量損傷（即站立位跌倒導(dǎo)致的骨折），髖部骨折包括股骨頸骨折及粗隆股骨間骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲，高能量損傷，病理性骨折，采用保守治療，入院前已經(jīng)有下肢深靜脈血栓病史，嚴(yán)重腎功能或其他器官功能不全，對造影劑過敏，以及拒絕行靜脈造影檢查的患者。本研究得到本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽屬知情同意書。

2.方法 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共有663例患者納人本研究，年齡65～100歲，年齡中位數(shù)80歲。致傷原因均為站立位跌倒的低能量損傷。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、患者的住院時(shí)間、行靜脈造影的時(shí)間、患者的基礎(chǔ)疾病史如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、癡呆、慢性腎功能不全。觀察患者下肢是否存在DVT的癥狀或體征（如腫脹、疼痛、凹陷性水腫、皮溫增高等）。所有患者在計(jì)劃手術(shù)前24h內(nèi)接受上行性下肢靜脈造影，一旦患者DVT診斷明確，由經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)生植入下腔靜脈濾器。根據(jù)血栓發(fā)生部位將DVT分為三種類型：中央型、周圍型、和混合型。中央型為發(fā)生在骼靜脈或股靜脈的血栓；周圍型為發(fā)生在小腿靜脈的血栓；混合型為周圍型靜脈血栓向近端蔓延至骼-股靜脈或由骼-股靜脈向遠(yuǎn)端蔓延，累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料間兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用mann-whitney非參數(shù)檢驗(yàn)。分類變量以百分?jǐn)?shù)表示。分類變量的比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前DVT的發(fā)生率和臨床特點(diǎn) 滿足條件的663例老年髖部骨折患者中，158例男性和505例女性，中位數(shù)年齡80（75，84）歲。367例為股骨頸骨折（55.4%），296例為股骨粗隆間骨折（44.6%）。所有患者術(shù)前24h內(nèi)行上行性靜脈造影，61例經(jīng)過靜脈造影明確診斷DVT，即術(shù)前DVT的發(fā)病率為9.2%。這些均未表現(xiàn)出任何DVT的臨床癥狀或體征。其中男性12例（19.7%），女性49例（80.3%）；25例為股骨頸骨折（41%），36例為粗隆間骨折（59%）。54例DVT為周圍型（88.5%），3例DVT為中央型（4.9%），4例 DVT為混合型（6.6%）。55例DVT發(fā)生在患肢同側(cè)（90.2%），6例DVT發(fā)生在患肢對側(cè)（9.8%）。

2.DVT發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素 根據(jù)是否發(fā)生DVT將研究對象分成DVT組和非DVT組，比較兩組的臨床特點(diǎn)。DVT組的年齡為80（75，83）歲，非DVT組的年齡中位數(shù)為80（75，85）歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DVT組高血壓患病率顯著高于非DVT組（85.2%vs.56%，P＜0.001），DVT組糖尿病的患病率為44.3%，也顯著高于對照組（28.9%）（P=0.019）。其他慢性合并癥包括冠心病、腦血管病、高脂血癥、癡呆、慢性腎功能不全等疾病的患病率在兩組之間無顯著性差異（表1）。

表1 患者一般資料［n（%），M（QR）］

將患者根據(jù)年齡不同分為三個(gè)年齡段：65～74年齡段，75～84年齡段，85歲及以上年齡段，這三個(gè)年齡段患者術(shù)前DVT的發(fā)生率分別為8.7%、10.9%、6.1%，雖然75～84年齡段的患者DVT的發(fā)生率稍高，但三個(gè)不同年齡段的患者分析比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前DVT的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在158例男性患者中，12例患者發(fā)生DVT（7.6%），505例女性患者中 49例發(fā)生 DVT（9.7%），不同性別間DVT的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但粗隆間骨折的患者DVT的發(fā)生率為12.2%，顯著高于股骨頸骨折的患者DVT的發(fā)生率（6.8%，P=0.021，表1）

DVT組入院距靜脈造影的中位數(shù)時(shí)間為2（1，3）d，非DVT組入院距靜脈造影的中位數(shù)時(shí)間為1（1，3）d，兩者無顯著差異。DVT組中位數(shù)住院時(shí)間為6（4.5，7）d，顯著高于非 DVT組，5（4，6）d（P=0.043）。

所有DVT患者從受傷距就診的中位數(shù)時(shí)間為22（8.5，48）h，受傷距血栓形成的中位數(shù)時(shí)間為82（36，125）h?；颊呷朐壕喟l(fā)生DVT的中位數(shù)時(shí)間為42（19，65）h。

61例術(shù)前DVT的患者中，5例（8.3%）發(fā)生在傷后第1天內(nèi)，最早的DVT發(fā)生在受傷后19小時(shí)，18例（29.5%）DVT發(fā)生在傷后第2天內(nèi)，術(shù)后第3天、第4天、第5天新增的DVT的發(fā)生率分別為6.6%、18.0%和13.1%，傷后5d及以上DVT的累計(jì)發(fā)生率為9.8%。37.8%的老年髖部骨折的患者下肢DVT發(fā)生在傷后48h內(nèi)，隨著手術(shù)時(shí)間延遲，DVT的發(fā)生率逐漸增加。

3.不同類型骨折的患者臨床資料比較 由于不同骨折類型的髖部骨折DVT發(fā)生率有差異，粗隆間骨折的患者DVT的發(fā)生率高于股骨頸骨折的患者。為此，我們將兩種不同類型的骨折患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、合并癥、以及受傷至就診時(shí)間等方面均無顯著差異，兩組患者血栓發(fā)生類型以及發(fā)生部位均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但粗隆間骨折的患者血紅蛋白水平（110.7±18.3）g/L顯著低于股骨頸骨折的患者［（123.8 ±16.6）g/L，P=0.006］；此外股骨粗隆間骨折的患者受傷至延遲造影的時(shí)間為94（47.3，142.5）h，顯著高于股骨頸骨折的患者［47（26，102）h，P=0.033），表 2］。

4.IVC濾器植入的臨床觀察 所有61例DVT患者均術(shù)前行下腔靜脈濾器植入術(shù)。術(shù)后常規(guī)利伐沙班（10mg，Qd）抗凝治療35d，無一例患者術(shù)中術(shù)后發(fā)生血栓或嚴(yán)重出血事件，所有這些患者術(shù)后平穩(wěn)出院。而非DVT組有2例患者住院期間死亡，1例死于PE，一例死于急性心肌梗死。

表2 不同骨折類型的DVT患者臨床特點(diǎn)比較［±s，n（%），M（QR）］

表2 不同骨折類型的DVT患者臨床特點(diǎn)比較［±s，n（%），M（QR）］

項(xiàng)目 股骨頸骨折（n=25）粗隆間骨折（n=36）t/χ2/Z值 P值女性 19（76.0） 30（83.3）0.502 0.526年齡/歲 78.6±6.2 80.3±5.9 1.11 0.271 Hb 123.8±16.6 110.7±18.3 2.87 0.006 DD二聚體 13.8±9.8 14.6±9.3 6.51 0.517受傷距就診時(shí)間/h 20（6.5，40） 24（10，90） 1.844 0.065受傷距造影時(shí)間/h 47（26，102） 94（47.3，142.5） 2.127 0.033血栓類型周圍型 23（92） 31（86.1） 5.08 0.079中央型 2（8.0） 1（2.8）混合型 0 4（11.1）血栓與患肢關(guān)系同側(cè) 23（92） 32（88.9） 0.161 1.00對側(cè) 2（8.0） 4（11.1）

討 論

下肢骨折的患者是發(fā)生DVT的高危人群［1-5］。下肢骨折卻未采用任何措施預(yù)防血栓的患者中DVT的發(fā)生率高達(dá)80%［5］。因此指南建議在患者入院后直至手術(shù)前應(yīng)用低分子肝素或小劑量肝素來預(yù)防血栓形成，對于髖部骨折但出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者建議應(yīng)用物理方法預(yù)防血栓［3］。盡管如此，術(shù)前預(yù)防血栓治療并不能完全防止DVT的發(fā)生，在接受預(yù)防血栓治療的患者中，術(shù)前DVT的發(fā)生率高達(dá)9%～62%［3-4］。在物理方法預(yù)防血栓的過程中會(huì)存在按壓力度大而導(dǎo)致血栓脫落或向近心端發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生會(huì)引起致命的后果。因此術(shù)前明確患者是否存在DVT意義重大。

既往的研究多采用彩色多普勒超聲來診斷DVT，但超聲診斷在準(zhǔn)確率和敏感性方面存在一定的局限性，靜脈造影仍然是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。Smith等探討延遲手術(shù)對DVT發(fā)生影響的研究中，兩例患者術(shù)前經(jīng)多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，但表現(xiàn)出肺栓塞的癥狀及體征，后經(jīng)CT靜脈成像診斷DVT［7］?？梢灶A(yù)期那些發(fā)生大的中央型血栓的DVT患者一旦漏診可能發(fā)生的不良事件（甚至致死事件）。因此，我們采用靜脈造影的方法來診斷DVT。

我們的研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折的患者，盡管術(shù)前抗凝治療預(yù)防血栓，DVT的發(fā)生率仍比較高，為9.2%。90%以上的DVT都為周圍型血栓，且多在患肢同側(cè)。由于血栓性疾病的無癥狀性，所有術(shù)前DVT未表現(xiàn)出任何臨床癥狀或體征。這對術(shù)前診斷DVT無疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)了一些危險(xiǎn)因素，可能用于術(shù)前患者的篩查。性別、年齡等危險(xiǎn)因素與DVT的發(fā)生無明顯相關(guān)。DVT患者糖尿病、高血壓的合并癥的患病率顯著高于非DVT患者，而其他合并癥的發(fā)病率并無明顯差異。37.8%的老年髖部骨折的患者下肢DVT發(fā)生在傷后48h內(nèi)，隨著手術(shù)時(shí)間延遲，DVT的發(fā)生率逐漸增加。此外股骨粗隆間骨折的患者更容易發(fā)生DVT，可能與股骨粗隆間骨折的患者血紅蛋白水平較低以及延遲手術(shù)的時(shí)間較長有關(guān)。

關(guān)于下腔靜脈濾器植入這一治療方案，關(guān)注的焦點(diǎn)是濾器的費(fèi)用及其相關(guān)并發(fā)癥。我國的指南建議對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者；以及骼、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；具有急性DVT、PE高危因素的行下肢手術(shù)的患者可以考慮植入下腔靜脈濾器［6］。我們的研究中所有血栓栓塞都發(fā)生在腘靜脈以及以上的靜脈，更容易導(dǎo)致致死性肺栓塞，尤其是在手術(shù)過程中。Langan等研究報(bào)道在高危的創(chuàng)傷患者，預(yù)防性植入下腔靜脈濾器，并發(fā)癥低且并未導(dǎo)致遠(yuǎn)期致殘事件的發(fā)生［8］，同時(shí)在手術(shù)前植入下腔靜脈濾器能大大降低致命性肺栓塞的發(fā)生率［9］。我們的研究中所有61例術(shù)前DVT患者均行下腔靜脈濾器植入，并盡快行骨科手術(shù)治療，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)濾器植入相關(guān)的并發(fā)癥或術(shù)中術(shù)后的血栓栓塞事件。我們認(rèn)為對于髖部骨折合并DVT的老年患者植入下腔濾器是安全有效的治療方法。

我們的研究人群為高齡、多有合并癥的髖部骨折患者，病種單一，也代表了DVT的高發(fā)人群［10］；本研究為前瞻性研究，避免回顧性研究所造成的各種混雜因素的影響；根據(jù)研究計(jì)劃，所有患者術(shù)前均行靜脈造影檢查；且本研究的樣本量相對較大。不足之處：首先，非DVT對照組未納入受傷距就診的延遲時(shí)間，對研究結(jié)果會(huì)造成一定的影響；其次，未對下腔靜脈濾器植入的患者進(jìn)行隨訪，其30天及長期安全有效性還有待證實(shí)。

總的來說，髖部骨折患者延遲手術(shù)，即使采用抗凝治療預(yù)防血栓事件術(shù)前DVT的發(fā)生率仍高。由于血栓事件幾乎沒有任何癥狀或體征，是臨床上的挑戰(zhàn)，需要更多努力。基于我們的研究結(jié)果，我們建議所有行髖部骨折手術(shù)的患者均應(yīng)行術(shù)前積極篩查DVT。對于發(fā)生DVT的患者，術(shù)前行IVC植入術(shù)以及術(shù)后積極抗凝可能是合適的治療方案。我們的研究結(jié)論還有待大規(guī)模的設(shè)計(jì)良好的臨床研究進(jìn)一步支持。