風濕性瓣膜病合并嗜麥芽窄食單胞菌感染性心內膜炎1例

趙鵬英 宋兵

臨床資料患者，男性，59歲，因“胸悶、氣短3個月余加重10d”入院。3月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。患者既往高血壓2年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可。入院查體：T37.8℃，BP142/56mmHg（1mmHg=0.133kPa），P112 次/min。神志清，精神差。貧血貌，皮膚無黃染，未見皮疹及出血點，口唇無發(fā)紺，關節(jié)無紅腫，淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動彌散，心界向兩側擴大，心率112次/min，律齊，心音正常，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級舒張期嘆息樣雜音。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 3.16×1012/L，HGB 86g/L，WBC 5.04×109/L，N 79%。 甲狀腺功能：TSH 6.19uIu/mL。 血清鐵3.3μmol/L，總鐵結合力 35.1μmol/L，鐵飽和度 0.09。BNP 2505ng/L。降鈣素原PCT 0.211μg/mL。胸X線片示：①雙肺紋理增粗；②心影增大，主動脈弓增寬。心臟超聲心動圖：①主動脈瓣脫垂并關閉不全，二尖瓣關閉不全；②全心擴大；③肺動脈壓增高。入院初步診斷“主動脈瓣關閉不全；升主動脈瘤樣擴張；高血壓1級；貧血；亞臨床甲減”。入院后給予“五水頭孢唑林鈉 2g，2次/d”抗感染，給予強心、利尿、營養(yǎng)心肌、改善心功能對癥支持治療，待臨床癥狀改善后欲行手術治療?；颊哂谌朐汉蟮谒娜粘霈F(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、盜汗，體溫最高達39.8℃，原方案抗感染治療后癥狀無明顯改善，遂立即行血培養(yǎng)檢查，兩次血培養(yǎng)結果均提示嗜麥芽窄食單胞菌（stenotrophomonasmaltophilia，SMA）感染，入院第十日復查心臟超聲心動圖（圖1）提示：①細菌性心內膜炎，主動脈瓣及二尖瓣贅生物（主動脈瓣右、無冠瓣可見贅生物附著，其中一條約21mm×3mm，二尖瓣前葉可見贅生物附著，大小約8mm×16mm）；②主動脈瓣輕度狹窄并重度關閉不全。臨床診斷為“①嗜麥芽窄食單胞菌感染性心內膜炎；②主動脈瓣狹窄并關閉不全、二尖瓣狹窄并關閉不全”。根據(jù)藥敏結果該細菌對左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復方新諾明敏感，對除替卡西林/棒酸外所有的β-內酰胺類、氨基糖苷類抗生素、亞胺培南天然耐藥，遂給予“左氧氟沙星0.2g，2次/d”+“復方新諾明2片（甲氧芐啶160mg和磺胺甲噁唑800mg）/d”聯(lián)合抗感染治療2周后，體溫趨于正常，復查血常規(guī)：RBC 3.43×1012/L，HGB 92g/L，WBC 4.91 ×109/L，N 73.1%。 降鈣素原 PCT 0.045μg/L。BNP 535.9ng/L。復查血培養(yǎng)結果未見細菌生長?；颊咭话銧顩r良好，于入院后1個月在全麻低溫體外循環(huán)下行“二尖瓣、主動脈瓣置換+心內贅生物清除術”，術中見二尖瓣瓣葉、乳頭肌贅生物附著，二尖瓣前葉有穿孔，主動脈瓣三葉上均有贅生物附著，瓣葉毀損，瓣膜關閉不全，術中取出贅生物送病理和培養(yǎng)。手術順利，術后繼續(xù)給予“五水頭孢唑林鈉 2g，3次/d”+“左氧氟沙星 0.2g，2次/d”+“復方新諾明2片（甲氧芐啶160mg和磺胺甲噁唑800mg）/d”聯(lián)合抗感染治療。瓣膜組織病檢（圖2）結果示：慢性心內膜炎伴囊腫形成。贅生物病理及培養(yǎng)結果為嗜麥芽窄食單胞菌感染性心內膜炎。術后繼續(xù)抗感染治療兩周余后復查血培養(yǎng)結果未見細菌生長，復查心臟超聲心動圖結果未見明顯異常后出院。出院后隨訪1個月患者體溫正常，復查心臟彩超結果未見異常。

討論 感染性心內膜炎是由微生物引起的心內膜感染，與多種因素有關，主要包括：①細胞或組織完整性喪失；②血流動力學存在湍流及菌血癥；③可能伴有免疫功能的受損。動物實驗中已多次證實僅靜脈內注入細菌難以產(chǎn)生心內膜炎，除非瓣膜結構出現(xiàn)變化。心瓣膜受損后一般引起無菌性纖維素和血小板沉積于表面為病原體的粘附浸入和繁殖創(chuàng)造有利條件。同時贅生物底下的心內膜炎癥反應導致瓣葉破損、穿孔、腱索斷裂等，這樣反復形成惡性循環(huán)進一步造成損害。因此感染性心內膜炎多發(fā)生于有心臟瓣膜病、先天性心臟病、人造瓣膜置換術后的患者，此類患者伴有不明原因的發(fā)熱達1周以上、不能解釋的貧血、頑固性心力衰竭時，應提高警惕，高度懷疑本病。

圖1 超聲心動圖圖像 圖2 瓣膜組織病理圖片

感染性心內膜炎致病菌中最常見的是草綠色鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌。SMA于1960年被首次發(fā)現(xiàn)［1］，該菌為專性需氧的非發(fā)酵型革蘭陰性桿菌，廣泛分布于水、土壤、動物體內，常寄居在人體呼吸道、泌尿生殖道及皮膚等，為條件致病菌［2］。根據(jù)對SMA分布研究的相關報道，SMACABG感染的標本主要來自50歲以上患者，多數(shù)感染者患有慢性疾病，以痰液中分離菌株比例最高，其次為分泌物，尿、血液、胸腹水等標本分離率最低［3］。近年來由于醫(yī)院內廣譜抗菌藥物尤其是亞胺培南及第三代頭孢菌素的廣泛使用，免疫抑制劑的廣泛大劑量使用以及侵入性操作（如各種有創(chuàng)性穿刺、氣管插管、機械通氣等）的普及使得該菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，尤其成為重癥監(jiān)護病房感染的重要致病菌［4］。SMACABG感染性心內膜炎病例雖然臨床少見，但其臨床表現(xiàn)亦為發(fā)熱、心臟雜音、瘀點、貧血、栓塞現(xiàn)象以及發(fā)展為心內膜上贅生物形成，從而可能導致心瓣膜關閉不全或阻塞、心肌膿腫、瓣環(huán)旁膿腫、動脈瘤形成以及心臟傳導阻滯。其臨床病程可呈急性、亞急性，表現(xiàn)可因年齡、易感性，以及有無其他合并癥和致病菌的毒力而有差異。該病早期心臟超聲多普勒可無明顯異常聲像表現(xiàn)，需多次復查。對于早期有發(fā)熱寒戰(zhàn)、體溫異常變化等征象的患者，應提高警惕，及時行血培養(yǎng)和藥敏試驗。有關對該菌的耐藥性研究顯示該菌對多種抗生素天然耐藥（包括對β-內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類耐藥）且該菌在接觸一些藥物后很快會產(chǎn)生耐藥性。目前認為SMACABG對多種抗生素耐藥機制如下［5-6］：①該菌具有天然的低滲透性外膜，而且這種生物膜具有多種調節(jié)機制，會隨著一些抗生素的作用而自我調節(jié)；②該菌能產(chǎn)生多種抑制抗生素活性的酶類，如β-內酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶等；③該菌具有獨特的多藥外排系統(tǒng)-“外排泵（multidrug efflux pump）”，這些基因片段可影響其正常的核苷酸排列序列，產(chǎn)生耐藥蛋白。目前已被發(fā)現(xiàn)的外排泵主要有 Stenotrophomonas multiple efflux ABC（Sme-ABC）、Stenotrophomonas multiple efflux JKL（SmeJKL）、Stenotrophomonasmultiple efflux YZ（SmeYZ）等；④染色體編碼的SmQnr能誘導喹諾酮作用的旋轉酶和拓撲異構酶Ⅳ突變，從而使菌體耐受喹諾酮類藥物，且SmQnr的表達水平可以通過抗生素的選擇壓力上調。由于該菌的特殊耐藥性以及上述耐藥機制的存在，SMACABG感染性心內膜炎在臨床治療方面具有一定的困難，早期的經(jīng)驗性抗生素抗感染治療往往無效，耽誤了治療時機。

本例患者本身患有心臟瓣膜病，是感染性心內膜炎的高發(fā)人群，早期并無明顯臨床表現(xiàn)，心臟彩超亦無贅生物形成，僅表現(xiàn)為不明原因的貧血。此后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，早期使用一般抗生素無效，立刻多次復查血培養(yǎng)及超聲心動圖，快速確診為SMACABG感染性心內膜炎，根據(jù)藥敏結果及時給予敏感性抗生素治療。待病情平穩(wěn)，血培養(yǎng)結果陰性后果斷行外科手術治療，既使得心臟瓣膜病得到了根治，而且通過外科手段使得位于心內大贅生物深處的，抗生素不易達到的微生物得以有效清除，術后繼續(xù)使用敏感性抗生素鞏固治療后患者恢復良好，隨訪并無復發(fā)。目前在SMACABG感染性心內膜炎的治療方面，多數(shù)學者主張聯(lián)合2種或2種以上的敏感性抗生素聯(lián)合抗感染治療，推薦復方新諾明+替卡西林/克拉維酸為首選治療方案［7］（具體根據(jù)藥敏結果調整），時間為4～6周。此外近年來隨著外科手術的發(fā)展，手術治療感染性心內膜炎亦有其相應的優(yōu)勢，尤其是類似于本例患者具有基礎器質性心臟病變的患者，或有心臟并發(fā)癥以及抗生素治療無效的患者應盡早實施外科手術治療，而不必等感染完全控制或待完成抗生素療程后再決定手術，否則延誤手術治療時機，增加患者病死率［8］。在上述治療的同時我們更要積極治療原發(fā)病，增強機體免疫力，加強營養(yǎng)支持，預防復發(fā)。