乳頭肌懸吊固定技術(shù)在二尖瓣關(guān)閉不全合并左心室功能受損的二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用研究

張富恩 李繼勇 伯 平 張健群 任 瞳 曹向戎

二尖瓣置換術(shù)是治療嚴(yán)重二尖瓣病變的有效方法，傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)完全切除二尖瓣葉及瓣下腱索，破外了二尖瓣下結(jié)構(gòu)的完整性，易導(dǎo)致圍手術(shù)期低心排綜合征以及遠(yuǎn)期左心室擴(kuò)張引起心功能不全[1]。多項(xiàng)研究表明，二尖瓣置換術(shù)中維持瓣下結(jié)構(gòu)的連續(xù)性及完整性，可以減少圍手術(shù)期嚴(yán)重低心排綜合征的發(fā)生，提高二尖瓣置換術(shù)的近遠(yuǎn)期療效[2-3]。對(duì)伴有左心室功能受損的二尖瓣關(guān)閉不全患者，如果瓣膜病變嚴(yán)重不宜修復(fù)，在二尖瓣置換術(shù)中全保留瓣下結(jié)構(gòu)完整性是最佳選擇[4]。保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)可能會(huì)增加升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，處理不當(dāng)導(dǎo)致瓣下腱索可能干擾人造瓣膜瓣葉的正?；顒?dòng)引起人造瓣膜功能障礙以及引起左心室流出道梗阻等潛在風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，部分術(shù)者認(rèn)為不保留或僅保留后瓣及瓣下腱索在多數(shù)左心室功能正常的患者是安全有效的。近年來(lái)我們嘗試采用切除全部瓣葉及腱索后，將主要乳頭肌懸吊固定于后半環(huán)特定位置以重建瓣下結(jié)構(gòu)連續(xù)性的方法應(yīng)用于二尖瓣關(guān)閉不全合并左心室功能受損的患者，近中期效果良好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料 2013年6月至2016年7月，二尖瓣關(guān)閉不全合并左心室功能受損患者22例(LVEF<40%，LVEDD>55mm)接受二尖瓣置換術(shù)的同時(shí)施行乳頭肌懸吊固定技術(shù)以重建二尖瓣下連接的完整性，其中男性15例，女性7例，年齡36～75歲，平均(59.18±11.5)歲。病因以退行性變?yōu)橹?，?3例，感染性心內(nèi)膜炎累及二尖瓣為主占4例，缺血性二尖瓣反流3例，風(fēng)濕性病變2例，術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))：III級(jí)17例，IV級(jí)5例，合并癥包括心房顫動(dòng)18例，三尖瓣關(guān)閉不全(中度以上)15例，中度以上肺動(dòng)脈高壓14例，肺功能減退10例，腎功能不全(肌酐/尿素氮輕度升高)5例。術(shù)前心臟遠(yuǎn)達(dá)片顯示存在不同程度的肺淤血，心胸比例0.64±0.05；50歲以上或年齡<50歲但屬于冠心病高危人群者需冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確是否合并冠心病。冠心病3支病變2例，2支病變1例。該組患者術(shù)前臨床資料詳見(jiàn)表1。

本文中所說(shuō)的“冰臼”、“冰壁龕”等類(lèi)冰川地質(zhì)遺跡現(xiàn)象，是否最終認(rèn)定確實(shí)是冰川形成，還需要更多的證據(jù)，因?yàn)?，上述地質(zhì)現(xiàn)象的成因至今尚存在著爭(zhēng)議，即除了“冰說(shuō)”外，還存在著“壺說(shuō)”、“風(fēng)說(shuō)”、“風(fēng)雨說(shuō)”等多種說(shuō)法。

表1 22例患者術(shù)前一般臨床資料

注：左心室球形指數(shù)(LVSI)=左心室最大橫徑/左心室長(zhǎng)徑，經(jīng)胸超聲四腔心切面測(cè)量

2.手術(shù)方法 全組患者采用氣管內(nèi)插管及全身靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)置食道超聲探頭備用。手術(shù)采用胸骨正中切口，升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管常規(guī)建立體外循環(huán)。術(shù)中采用中低溫體外循環(huán)，升主動(dòng)脈阻斷及主動(dòng)脈根部灌注HTK心臟停跳液以保護(hù)心肌。需冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者先實(shí)施移植物與靶血管遠(yuǎn)端吻合，再行二尖瓣置換術(shù)。經(jīng)右心房-房間隔切口徑路20例，左心房切口徑路2例，顯露二尖瓣，自二尖瓣前瓣根部中點(diǎn)(約11～12點(diǎn))距瓣環(huán)2～3mm處切開(kāi)，縫置牽引線以助顯露，再距瓣環(huán)2～3mm向兩側(cè)交界剪開(kāi)二尖瓣前葉，交界處瓣環(huán)各縫置第2,3根牽引線，自乳頭肌頂端完全剪除與前、后瓣相連接的腱索，與后瓣基底部相連的二級(jí)腱索酌情保留，完全切除前后瓣及瓣下腱索。4×12滌綸線帶小墊片雙頭針以平行褥式縫合法穿過(guò)粗大乳頭肌頂端的纖維帽，然后縫合固定至后瓣環(huán)相應(yīng)的位置，打結(jié)固定。前后兩組乳頭肌分別縫合固定至后半環(huán)相當(dāng)于5點(diǎn)及7點(diǎn)位置附近。如果前、后乳頭肌頭部分為數(shù)個(gè)較為細(xì)小的乳頭肌，則選擇較為粗壯且較長(zhǎng)者固定在后瓣環(huán)相應(yīng)的位置，以打結(jié)固定后不存在過(guò)大張力為宜。打結(jié)固定之后，乳頭肌頂端直接與后瓣環(huán)相連，二者之間不留有間隙，瓣下連續(xù)性得以重建。再以間斷褥式縫合法或連續(xù)縫合法置入人造瓣膜，打結(jié)固定瓣膜并測(cè)試瓣葉啟閉是否正常。本組22例患者置入機(jī)械瓣12例，生物瓣10例。同期左心房折疊及左心耳切除術(shù)17例，同期行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)15例，三尖瓣成形修復(fù)15例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3例，移植靶血管2～4根。

3.觀察指標(biāo)及方法 評(píng)估本組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)左心室形態(tài)和功能、人造瓣膜功能等狀況。隨訪以門(mén)診隨訪為主，個(gè)別患者采用電話隨訪或微信隨訪的方式進(jìn)行，大致在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月進(jìn)行隨訪，以最近的隨訪結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)分析的資料。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后及隨訪資料比較采用單因素方差分析，兩兩之間的比較采用SNK法。計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

農(nóng)業(yè)終端水價(jià)是整個(gè)農(nóng)業(yè)灌溉用水過(guò)程中，農(nóng)民用水戶在田間地頭承擔(dān)的經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)批準(zhǔn)的最終用水價(jià)格。在農(nóng)業(yè)供水各個(gè)環(huán)節(jié)中，農(nóng)業(yè)供水成本費(fèi)用沿干渠、支渠、斗渠和農(nóng)渠逐級(jí)累加，在農(nóng)渠出口處達(dá)到最大，形成農(nóng)業(yè)終端水價(jià)。農(nóng)業(yè)終端水價(jià)由國(guó)有水利工程水價(jià)和末級(jí)渠系水價(jià)兩部分構(gòu)成。國(guó)有水利工程水價(jià)是指國(guó)有水管單位水利工程產(chǎn)權(quán)分界點(diǎn)以上所有骨干工程的成本、費(fèi)用總和，與產(chǎn)權(quán)分界點(diǎn)量測(cè)的農(nóng)業(yè)供水量之比。末級(jí)渠系水價(jià)是指國(guó)有水管單位水利工程產(chǎn)權(quán)分界點(diǎn)以下末級(jí)渠系供水費(fèi)用與終端供水量之比。

表2 22例患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料

注：IABP：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏；ECMO：體外膜肺支持

二尖瓣置換術(shù)中乳頭肌懸吊固定技術(shù)，從本質(zhì)上講屬于一種瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，雖然術(shù)中完全切除了二尖瓣前后葉及瓣下腱索，將前后乳頭肌縫合固定于鄰近的后瓣環(huán)，重建了二尖瓣環(huán)-左心室肌連接，左心室縱向收縮效能力得以保護(hù)并阻止術(shù)后遠(yuǎn)期左心室擴(kuò)張。二尖瓣關(guān)閉不全常常伴有左心室不同程度的擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣下腱索相對(duì)冗長(zhǎng)，采用保留前瓣及腱索的方式常常難以保證在二尖瓣環(huán)-保留的瓣葉及腱索-乳頭肌-左心室壁之間獲得合適的張力。作者認(rèn)為，二尖瓣置換術(shù)中保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的諸多技術(shù)中，判斷及確定合適的瓣葉高度，剪除冗余及增厚的部分瓣葉，確保將其重新縫合固定后，使得保留的瓣葉-腱索-乳頭肌與左心室壁之間維持合適的張力，是獲得良好近遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵。如果保留的瓣葉-腱索過(guò)長(zhǎng)，二尖瓣環(huán)-瓣下結(jié)構(gòu)-左心室間張力過(guò)小或無(wú)相應(yīng)張力，心臟收縮與舒張時(shí)，保留的瓣下結(jié)構(gòu)不承擔(dān)應(yīng)力，從而影響手術(shù)效果。反之，如果保留的瓣葉-腱索過(guò)短，乳頭肌指向二尖瓣環(huán)的張力過(guò)大，術(shù)后早期可能造成腱索斷裂或乳頭肌撕裂[15]，二尖瓣環(huán)-瓣下結(jié)構(gòu)-左心室壁間的完整性被破外，勢(shì)必影響手術(shù)效果。左心室收縮功能受損的二尖瓣關(guān)閉不全患者，常伴有左心室舒張末徑增大及舒張末容積增加，乳頭肌移位，腱索相對(duì)冗長(zhǎng)，重建的瓣下結(jié)構(gòu)與左心室之間需要保持一定的張力，心臟收縮舒張時(shí)才能承擔(dān)相應(yīng)的應(yīng)力，因而從理論上增強(qiáng)左心室的縱向收縮力量并延緩或避免術(shù)后中遠(yuǎn)期左心室擴(kuò)張。對(duì)于腱索-乳頭肌相對(duì)冗長(zhǎng)的病例，傳統(tǒng)保留全瓣下結(jié)構(gòu)的技術(shù)常常難以實(shí)現(xiàn)瓣下結(jié)構(gòu)與左心室之間的合理張力，左心室舒縮狀態(tài)下二尖瓣環(huán)-腱索-乳頭肌-左心室壁之間的張力不協(xié)調(diào)，可能是導(dǎo)致不同瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)臨床效果不完全一致的重要因素之一。

表3 21例患者手術(shù)前后及隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖評(píng)估

注：與術(shù)前比，＊P<0.05;與出院時(shí)比，▲P<0.05

討 論

左心室收縮功能受損且無(wú)法行二尖瓣修復(fù)的二尖瓣關(guān)閉不全患者進(jìn)行二尖瓣置換，圍手術(shù)期病死率較高及遠(yuǎn)期生存率較低。20世紀(jì)60年代Lillehei等[7]提出，保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)可以顯著降低二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期嚴(yán)重低心排、左心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)遠(yuǎn)期效果。保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)主要有兩種方式：?jiǎn)渭儽Ａ艉蟀昙鞍晗陆Y(jié)構(gòu)和保留前后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的全瓣保留。一般認(rèn)為，保留全部瓣葉比僅保留后瓣更有助于維持二尖瓣環(huán)-左心室肌(包括內(nèi)外層螺旋肌及環(huán)形肌)-乳頭肌-腱索-瓣葉-二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)左心室功能的影響更小，因而圍手術(shù)期低心排發(fā)生率更低，遠(yuǎn)期效果更好[8-9]。完全保留瓣下結(jié)構(gòu)的方法較多，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)效果也不完全一致。與完全不保留瓣下結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)方法相比，全部保留二尖瓣下結(jié)構(gòu)操作步驟相對(duì)較多，可能會(huì)增加主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，且有造成術(shù)后左心室流出道梗阻，以及降低置入瓣膜瓣號(hào)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧的要求較高[10-12]。二尖瓣置換術(shù)中置入人工腱索重建瓣下結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，對(duì)術(shù)后左心功能的改善也有一定的作用，該技術(shù)存在操作技術(shù)復(fù)雜，人工腱索長(zhǎng)度、方向難以確定等缺點(diǎn)，中遠(yuǎn)期效果仍有待證實(shí)[13-14]。

2.隨訪結(jié)果 本組21例患者參與隨訪，1例患者隨訪期間發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎需要再次手術(shù)，退出隨訪，隨訪率95.5%。20例患者隨訪期間無(wú)死亡，無(wú)人工瓣膜功能障礙，未發(fā)現(xiàn)懸吊縫合的乳頭肌頂端撕脫等情況。左心室收縮功能在術(shù)后早期即明顯改善，主要表現(xiàn)為左心室舒縮末期直徑明顯減小，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著提高，且隨訪期間仍進(jìn)一步改善。左心室形態(tài)明顯改善，主要表現(xiàn)為球形指數(shù)的減小，左心室的錐形形態(tài)得以改善，且術(shù)后隨訪時(shí)持續(xù)改善，未見(jiàn)左心室顯著擴(kuò)大病例，隨訪結(jié)果詳見(jiàn)表3。

1.手術(shù)結(jié)果 本組所有患者在置入人造瓣膜前均成功實(shí)施了前后乳頭肌懸吊固定技術(shù)，重建瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性，再置入人造瓣膜。1例患者死于術(shù)后嚴(yán)重肺部感染，其余患者順利出院，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重低心排綜合征發(fā)生，全組無(wú)需IABP或ECMO輔助病例?；颊咝g(shù)中及術(shù)后臨床資料如表2所示。

Yousefnia等[16]首次報(bào)道二尖瓣置換術(shù)中乳頭肌懸吊技術(shù)的可行性并獲得良好的近遠(yuǎn)期效果，顯著減少左心室舒張末期容積，改善左心室的球形指數(shù)及提高左心室收縮功能。Yousefnia 等[17]認(rèn)為，在缺血性二尖瓣重度返流需行二尖瓣置換術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者中，乳頭肌懸吊固定技術(shù)比完全保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)技術(shù)更能改善患者術(shù)后左心室的形態(tài)及功能，這可能與前者獲得更合適的環(huán)-室張力有關(guān)。Lafci等[18]報(bào)道48例左心室功能正常的二尖瓣狹窄患者在二尖瓣置換術(shù)中施行乳頭肌懸吊固定技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，術(shù)后隨訪18個(gè)月顯示左心室大小及射血分?jǐn)?shù)、球形指數(shù)持續(xù)改善，未見(jiàn)潛在不良反應(yīng)的發(fā)生。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，左心室舒張末徑增大伴左心室收縮功能受損的二尖瓣關(guān)閉不全患者，傳統(tǒng)保留全瓣下結(jié)構(gòu)的技術(shù)常常難以實(shí)現(xiàn)瓣下結(jié)構(gòu)的合理張力，這與二尖瓣狹窄為主的病例有所不同。二尖瓣狹窄為主的病例，因左心室大小正常以及瓣下腱索增粗、攣縮等因素，傳統(tǒng)保留技術(shù)在多數(shù)情況下可實(shí)現(xiàn)瓣下結(jié)構(gòu)與左心室壁之間的合理張力。二尖瓣關(guān)閉不全伴有左心室收縮功能受損的病例，完全切除瓣葉及瓣下腱索，同時(shí)將前后乳頭肌長(zhǎng)頭懸吊固定于后半環(huán)相應(yīng)的位置，有助于維持二尖瓣環(huán)-乳頭肌-左心室壁之間的合理張力，同時(shí)不會(huì)造成左心室流出道梗阻或人造瓣膜瓣葉活動(dòng)受到干擾，亦不影響置入人造瓣膜的規(guī)格，手術(shù)簡(jiǎn)化，顯著減少術(shù)中阻斷循環(huán)時(shí)間，近中期效果明顯。

據(jù)美媒報(bào)道，在逐漸放寬的簽證規(guī)定、對(duì)非洲文化歷史景點(diǎn)的興趣日濃、吸引中國(guó)游客的措施推動(dòng)下，如今非洲大陸在中國(guó)公民出境游中占比與日俱增。中國(guó)已是全球頭號(hào)旅游消費(fèi)大國(guó)。非洲目的地必將受益于這股熱潮創(chuàng)造的更多機(jī)會(huì)和崗位。

乳頭肌懸吊固定以重建瓣下結(jié)構(gòu)連續(xù)性的技術(shù)簡(jiǎn)單易行，效果確切，術(shù)中仍需要仔細(xì)評(píng)估，以下兩種情況需謹(jǐn)慎。左心室擴(kuò)大不明顯的患者，乳頭肌懸吊固定時(shí)可能產(chǎn)生較大張力，術(shù)后早期有乳頭肌頂端撕裂或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果前后乳頭肌群均無(wú)較粗壯的“優(yōu)勢(shì)”乳頭肌，實(shí)施乳頭肌懸吊固定術(shù)也存在一定的困難。對(duì)于這兩種情況，我們一般采用傳統(tǒng)的瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，將前瓣沿瓣環(huán)切下，修剪成條帶狀，連同瓣下腱索-乳頭肌翻轉(zhuǎn)縫合固定至后瓣環(huán)，以這種方法保留瓣下結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。傳統(tǒng)保留瓣下結(jié)構(gòu)的方法，腱索長(zhǎng)度和張力變化幅度較大。本組患者術(shù)前均存在左心室功能受損，圍手術(shù)期及隨訪期效果滿意?？傊轭^肌懸吊固定的方法重建瓣下連續(xù)性，可以明顯改善術(shù)后左心室形態(tài)和功能，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，可重復(fù)性高，但其確切機(jī)制及遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。