針?biāo)幉⒂弥委煱⑵愃幬锵嚓P(guān)便秘的臨床療效

終末期惡性腫瘤常伴隨中重度慢性持續(xù)性疼痛，常隨著病情進(jìn)展而加重。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南指出，中重度癌痛可考慮應(yīng)用阿片類藥物治療。目前，已有超過 50%終末期癌癥患者應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛[1]。羥考酮控釋片作為阿片類受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果好且安全性高，但不良反應(yīng)大，患者不易耐受[2]。阿片類藥物相關(guān)性便秘（OIC）是最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)80%以上[3]，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難等。這種便秘貫穿于阿片類藥物治療的整個(gè)過程中，不僅增加了患者的額外痛苦，同時(shí)降低了患者的生命質(zhì)量。目前以灌腸、緩瀉及促進(jìn)腸動力等對癥治療為主，短期效果尚可，但不能解決根本問題。本研究就針刺聯(lián)合新加黃龍湯治療OIC患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年8月大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的 108例口服羥考酮控釋片后出現(xiàn)便秘癥狀的癌痛患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤且伴中重度癌性疼痛；②持續(xù)應(yīng)用羥考酮控釋片鎮(zhèn)痛治療后出現(xiàn)便秘；③服用鎮(zhèn)痛藥物之前無便秘史；④預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月以上；⑤均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性病變導(dǎo)致腸道狹窄或腸粘連；②放化療期間或放化療結(jié)束不超過兩個(gè)月；③其他藥物所致便秘；④妊娠或哺乳期；⑤嚴(yán)重精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)患者入院病歷號，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（54例）和對照組（54例）。觀察組中，男28例，女26例，年齡28～75歲，平均（50.2±7.9）歲；癌癥類型：肺癌17例，胃癌12例，肝癌8例，乳腺癌7例，胰腺癌5例，食道癌3例，卵巢癌2例。對照組中，男30例，女24例，年齡31～72歲，平均（51.4±6.8）歲；癌癥類型：肺癌15例，胃癌10例，肝癌9例，乳腺癌5例，子宮內(nèi)膜癌5例，食道癌3例，胰腺癌2例，前列腺癌2例，其他腫瘤 3例。兩組患者性別、年齡及癌癥類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 按照NCCN指南，繼續(xù)給予患者羥考酮緩釋片[萌蒂（中國）制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140126，規(guī)格：5 mg]，5 mg/次，2次/d，口服。對照組患者予以乳果糖口服溶液（Solvay Pharmaceuticals B.V.，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20120387，規(guī)格：15 ml），15 ml/次，2次/d，口服。觀察組患者采用針刺療法進(jìn)行治療，予以足三里、雙天樞、支溝及曲池穴1.5寸進(jìn)針，得氣后施以平補(bǔ)平瀉法，留針25～35 min，每日1次；同時(shí)服用新加黃龍湯，組方：生地黃25 g、麥冬15 g、玄參20 g、當(dāng)歸15 g、大黃5 g、芒硝5 g、甘草10 g、人參15 g，水煎至100 ml，分2次口服。7 d為1個(gè)療程，兩組患者均治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①腸功能指數(shù)（BFI）[4]：用于評估OIC患者的便秘程度，包括排便難易程度、排便不盡感，總分100分，分值越高表示便秘程度越嚴(yán)重。②生命質(zhì)量：采用卡氏（KPS）評分進(jìn)行評估，根據(jù)患者能否正常活動、生活能否自理等方面評估患者的健康狀況及生命質(zhì)量，總分100分，分值越低患者生命質(zhì)量越差。③中醫(yī)癥候療效：根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[5]，便秘的中醫(yī)癥候療效：痊愈：大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他伴隨癥狀均消失；顯效：便秘癥狀明顯改善，排便間隔時(shí)間在2 d內(nèi)，便質(zhì)接近正常或稍干，其他伴隨癥狀明顯改善；有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)癥狀改善，其他伴隨癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他伴隨癥狀均無改善。總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者治療前后血管活性腸肽（VIP）及胃動素（MTL）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BFI評分及KPS評分比較 治療前，兩組患者BFI及KPS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組BFI評分明顯降低，KPS評分顯著升高，且觀察組改善幅度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BFI評分及KPS評分比較(分,±s)

表1 兩組患者治療前后BFI評分及KPS評分比較(分,±s)

BFI評分 KPS評分組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 70.62±10.27 37.02±15.87 62.84±11.04 70.79±6.83觀察組 54 69.81±11.03 24.50±11.22 63.79±10.53 78.12±5.58 t值 0.39 4.73 0.46 6.11 P值 0.69 0.00 0.64 0.00

2.2 中醫(yī)證候療效比較 觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較

2.3 治療前后MTL及 VIP水平比較 治療前，兩組患者M(jìn)TL、VIP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者的MTL水平顯著高于對照組，VIP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后MTL及VIP水平比較(ng/l,±s)

表3 兩組患者治療前后MTL及VIP水平比較(ng/l,±s)

MTL VIP組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 265.23±40.67 268.45±42.89 85.29±12.83 84.30±15.09觀察組 54 262.59±44.06 296.03±50.22 84.72±14.50 73.89±14.57 t值 0.32 3.07 0.22 3.65 P值 0.75 0.002 0.83 0.00

3 討論

NCCN指南指出，阿片類藥物是治療癌痛的核心藥物，可應(yīng)用于中重度癌痛的治療。羥考酮緩釋片的作用類似嗎啡，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍左右，可雙重作用于中樞系統(tǒng)及胃腸道。OIC是應(yīng)用阿片類藥物后最常見的不良反應(yīng)，其具體機(jī)制為胃壁黏膜下神經(jīng)叢μ受體與阿片類藥物結(jié)合后，可導(dǎo)致腸道蠕動能力減弱，胰液和膽汁分泌減少，腸液吸收增快，從而形成便秘[6]。OIC可導(dǎo)致部分癌痛患者因無法解除便秘而被迫停用鎮(zhèn)痛藥物[7]，隨著病情進(jìn)行性加重，甚至?xí)?dǎo)致腸梗阻。

杜密克乳果糖口服溶液能夠通過乳果糖在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化為低分子量有機(jī)酸，降低腸道pH值，保留腸道內(nèi)水分，增加糞便體積，刺激結(jié)腸蠕動，保持大便通暢，緩解便秘，同時(shí)能夠促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）生長，抑制蛋白分解菌，使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)，恢復(fù)結(jié)腸生理節(jié)律。但使用杜密克乳果糖口服液易出現(xiàn)腹痛、腹脹、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

惡性腫瘤在中醫(yī)中歸屬于“巖”“虛勞”等范疇，作為一種惡性消耗性疾病，中晚期患者多以氣血、陰陽之虛損，不能榮養(yǎng)機(jī)體為主要特征。癌性疼痛多發(fā)于此時(shí)，服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物后，可導(dǎo)致燥熱內(nèi)生、氣機(jī)郁滯，而從虛癥轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜。新加黃龍湯出自《溫病條變》，主治正虛邪實(shí)之證，具有清熱養(yǎng)血、潤腸通便之功效。其中生地黃、麥冬、玄參具有滋陰清熱作用，起到“增水行舟”之效。大黃、芒硝和甘草，名曰“調(diào)胃承氣湯”，能起到軟堅(jiān)散結(jié)、通腑泄熱功效。當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血、潤腸通便功效，在潤下的同時(shí)，亦能滋陰養(yǎng)血。人參對于虛損程度極重的OIC患者，能起到大補(bǔ)元?dú)?、培元固本之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，芒硝內(nèi)附后形成高滲溶液，具有促進(jìn)胃腸道蠕動的作用；大黃在提升胃腸道動力同時(shí)，亦可起到保護(hù)胃黏膜的作用；甘草、人參具有增加機(jī)體免疫功能、改善胃腸道血液循環(huán)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的作用[7]。諸藥合用，共湊補(bǔ)虛祛邪功效。針刺治療通過經(jīng)絡(luò)和腧穴傳導(dǎo)作用，以體表的局部刺激，來達(dá)到減輕疼痛、溝通內(nèi)外、調(diào)節(jié)陰陽的作用[8]。足三里是足陽明胃經(jīng)之原穴，亦是保健常用穴位，能夠調(diào)理胃腸道功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力；天樞穴是大腸經(jīng)之募穴，能夠調(diào)理腸腑，溫痛氣機(jī)；支溝穴位于三焦經(jīng)，三焦主水道，針刺支溝穴可通調(diào)水道，使津液得以潤腸而起到通便的作用；曲池穴在手陽明大腸經(jīng)上，亦能起到促進(jìn)胃腸蠕動，潤腸通便之功效。本研究結(jié)果表明，針?biāo)幉⒂玫挠^察組與對照組比較，OIC患者腸功能及生命質(zhì)量評分均具有明顯優(yōu)勢；中醫(yī)證候療效方面，觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組。

胃腸道可看做一個(gè)巨大的內(nèi)分泌器官[9]，在各種生理病理刺激下可釋放MTL、VIP等物質(zhì)。有研究表明，MTL增加時(shí)可加快胃-結(jié)腸蠕動，并調(diào)節(jié)胃-結(jié)腸反射，激發(fā)便意[10]。VIP廣泛分布于消化道，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的作用。沈駿等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，腸壁神經(jīng)叢約68%VIP受體具有阿片樣活性，表明VIP可能是維持腸道蠕動節(jié)律的重要介質(zhì)。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后的MTL水平顯著高于對照組，VIP水平明顯低于對照組。

綜上所述，針?biāo)幉⒂弥委烵IC療效確切，能夠有效改善患者的腸道功能，提升其生命質(zhì)量。