俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效觀察

張德春

【摘要】 目的：探究俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院ICU在2016年1月-2017年7月收治的42例急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究的對(duì)象，采用俯臥位通氣，對(duì)比不同時(shí)段患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況。結(jié)果：T1時(shí)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)相比較T0無(wú)明顯變化（P>0.05）；從T0到T1，患者的pH值、PaCO2值無(wú)明顯的變化（P>0.05），而PaO2、PaO2/FiO2有明顯升高趨勢(shì)（P<0.05）。結(jié)論：在急性呼吸窘迫綜合征患者通氣治療中，采用俯臥位通氣，不僅不會(huì)對(duì)其呼吸狀況、血流動(dòng)力學(xué)造成較大的影響，而且能夠改善患者氧合狀況，安全性較高，值得在臨床上推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 俯臥位通氣； 急性呼吸窘迫綜合征； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.072 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）21-0147-02

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為臨床上較為常見(jiàn)的一種急性呼吸衰竭，其發(fā)病率較高，主要臨床特征為進(jìn)行性呼吸窘迫、低氧血癥等[1]。而俯臥位通氣主要是在在機(jī)械通氣過(guò)程中，讓患者采取俯臥式體位，以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，并改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式與運(yùn)動(dòng)位置，降低縱隔與心臟對(duì)于肺部造成的壓迫，以改善胸壁順應(yīng)性，提升氧合與通氣灌注比例[2]。本文主要研究俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效，并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的42例研究對(duì)象，皆為筆者所在醫(yī)院ICU在2016年1月-2017年7月接收的急性呼吸窘迫綜合征患者。所有患者均符合2012年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg，呼吸末正壓≥5 cm H2O。所有患者均建立人工氣道，并采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。其中，男22例，女20例，年齡42～79歲，平均（59.2±2.3）歲；重癥肺炎占22例，吸入性肺炎占9例，嚴(yán)重膿毒癥占11例。所有患者均俯臥位通氣2～8次，平均通氣（4.1±1.2）次。

1.2 方法

結(jié)合有創(chuàng)機(jī)械通氣操作規(guī)范，對(duì)所有患者實(shí)施俯臥位通氣處理，2次/d，4～8 h/次。在實(shí)施俯臥位通氣前，用右美托咪啶或丙泊酚、舒芬太尼對(duì)患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，必要時(shí)使用維庫(kù)溴銨肌松劑，并注意清除其呼吸道分泌物，確保呼吸的暢通。在實(shí)際操作過(guò)程中，要將患者移向床一側(cè)，從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位，并在雙肩、胸部、髂部以及膝腿部、骨隆突出處墊軟墊，同時(shí)注意腹部不可接觸床墊，將頭部適當(dāng)墊高20°～30°，確保顏面部處于懸空狀態(tài)，以免出現(xiàn)人工氣道受壓狀況。另外要注意將患者的雙手平置于軀體兩側(cè)或是頭兩側(cè)，在4～8 h后恢復(fù)仰臥位。在機(jī)械通氣治療過(guò)程中，不可隨意更換通氣模式與通氣參數(shù)，并確保深靜脈導(dǎo)管、人工氣道及呼吸機(jī)管路的暢通。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在患者俯臥位前（T0）、俯臥位24 h（T1）、恢復(fù)仰臥位

1 h（T2），對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行記錄，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）等予以檢測(cè)。（2）記錄兩組氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、靜態(tài)肺順應(yīng)性（Crs）等。（3）經(jīng)橈動(dòng)脈抽血對(duì)其pH、PaCO2、PaO2予以記錄，并計(jì)算出氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體位改變前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

在T1時(shí)，患者M(jìn)AP較T0時(shí)呈下降趨勢(shì)，其HR、CVP較俯臥位前有所升高，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與T2相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

ARDS主要特征為彌漫性肺泡損傷，其肺泡會(huì)出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象，使得參與通氣的肺泡急劇降低，并出現(xiàn)不均勻的肺組織病變，并表現(xiàn)為頑固性低氧血癥。因此，在治療ARDS時(shí)，要以糾正其低氧血癥，并改善組織缺氧狀況為主[3]。而機(jī)械通氣為治療ARDS的主要措施，該種方法能夠在一定程度上促使塌陷肺泡復(fù)張，并降低肺內(nèi)分流，讓患者的呼吸抑制狀況得到有效改善。

但不同體位會(huì)對(duì)機(jī)械通氣治療效果產(chǎn)生不同的影響，尤其是采用俯臥位，更是能夠有效提升氧合。這是由于俯臥位可以改變重力性胸腔內(nèi)壓力梯度，促使重力依賴區(qū)的跨肺壓有所提升，并使原有萎陷背側(cè)肺區(qū)肺泡得到有效擴(kuò)張，讓肺內(nèi)通氣得以重新分布[4]。同時(shí)，由于ARDS在重力作用下，會(huì)致使背側(cè)區(qū)域的水腫、肺不張現(xiàn)象加重，所以，在采用俯臥位時(shí)，患者的水腫液會(huì)沿重力進(jìn)行重新分布，從而在腹側(cè)區(qū)域保持平衡，讓背側(cè)通氣狀況得以改善，確保V/Q值趨于協(xié)調(diào)。另外，俯臥位還可以有效降低縱隔、心臟對(duì)于肺部造成的壓迫，讓局部區(qū)域跨肺壓得以改善，從而轉(zhuǎn)變重力依賴區(qū)、非重力依賴區(qū)氣流分布，并促使氣道分泌物引流，避免出現(xiàn)肺部感染現(xiàn)象[5-8]。另外，值得一提的是，俯臥位通氣簡(jiǎn)便易行，能夠?yàn)槲Ｖ匕Y患者贏得寶貴的搶救時(shí)間，并改善其氧合狀態(tài)，從而降低了病死率。但需要注意的是，俯臥位也容易發(fā)生皮膚黏膜受壓、面部水腫及引流導(dǎo)管扭曲及壓迫等并發(fā)癥，因此，在治療過(guò)程中，要在患者受壓部位墊軟墊，并對(duì)各種引流導(dǎo)管進(jìn)行管理，避免不良時(shí)間的發(fā)生。與此同時(shí)，在俯臥位通氣總，要嚴(yán)格遵守相關(guān)操作步驟、適應(yīng)證[9]。一般來(lái)說(shuō)，俯臥位通氣較適用于氧合障礙患者，但在腦水腫、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓患者中要慎用[10]。且使用時(shí)，要遵循循序漸進(jìn)原則，結(jié)合患者的耐受度，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，并將俯臥位時(shí)間控制在8 h左右[11-12]。從本研究結(jié)果可看出，患者在采用俯臥位通氣后，其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯的改善，而呼吸狀況未受到明顯的抑制，且血?dú)庵笜?biāo)也得到顯著的改善，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，將俯臥位通氣運(yùn)用于急性呼吸窘迫綜合征患者中，能夠有效改善患者氧合狀況，而血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)不受影響，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-03-08）