劍突下胸腺擴(kuò)大切除治療體會(huì)

楊晟杰

【摘要】 目的：總結(jié)劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力合并胸腺疾病的體會(huì)，以便于為今后的治療提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

方法：選取2014年1月-2017年10月筆者所在醫(yī)院收治的34例重癥肌無(wú)力合并胸腺疾病患者作為本次研究對(duì)象，所有患者均行肋緣下切口劍突入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療，觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口大小等指標(biāo)。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度者，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。平均切口長(zhǎng)度（2.7±0.4）cm，平均手術(shù)時(shí)間為（138.6±35.6）min，術(shù)中平均出血量為（35.5±27.8）ml，術(shù)后呼吸機(jī)平均輔助時(shí)間為（13.5±9.6）h，術(shù)后VAS評(píng)分為（2.6±0.2）分，患者切口滿意度評(píng)分為（92.8±5.2）分，術(shù)后平均住院時(shí)間為（4.3±0.9）d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)肌無(wú)力危象，肌無(wú)力癥狀完全緩解15例，部分緩解19例。術(shù)后病理證實(shí)胸腺增生例，胸腺瘤例。結(jié)論：對(duì)于重癥肌無(wú)力合并胸腺疾病的患者，采取劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，不但減少了患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)中出血量等，還不會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷，安全性較高，且術(shù)后患者恢復(fù)快，值得在今后患者的治療過(guò)程中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 劍突； 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)； 重癥肌無(wú)力； 胸腺疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.068 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）21-0-02

胸腺位于前上縱隔，在人體細(xì)胞免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，常見的胸腺疾病包括胸腺瘤、胸腺增生、胸腺囊腫等[1]，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是重癥肌無(wú)力的主要術(shù)式，也被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性縱隔腫物的切除，手術(shù)入路包括前正中胸骨劈開、經(jīng)頸-胸、胸后外側(cè)或前外側(cè)切口等，其中經(jīng)胸骨正中劈開胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是治療重癥肌無(wú)力的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在2002年胸腔鏡經(jīng)劍突下全胸腺切除術(shù)被首次報(bào)道，并指出該術(shù)式更有利于患者預(yù)后的改善[2]。有相關(guān)的研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)重癥肌無(wú)力患者的采取劍突入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療，可以減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，以免患者出現(xiàn)危象，該手術(shù)方法由于自身的很多優(yōu)勢(shì)受到很多患者的青睞，接受度較高，例如手術(shù)過(guò)程中具有比較清晰的手術(shù)視野，可以把頸根部以及兩側(cè)的胸腔完全的暴露出來(lái)，手術(shù)切口較小等。為此本次實(shí)驗(yàn)選擇了2014年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院對(duì)收治的34例重癥肌無(wú)力合并胸腺疾病患者開展經(jīng)劍突入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年10月筆者所在醫(yī)院收治的34例重癥肌無(wú)力合并胸腺疾病患者，其中男性例，女性例，年齡16～75歲，平均（48.5±12.8）歲，病程3個(gè)月～4年，平均（2.4±0.2）年。所有患者均采用美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)（MGFA）標(biāo)準(zhǔn)確診為重癥肌無(wú)力，術(shù)前均行CT檢查，確診為合并胸腺疾病，并排除心包或大血管侵犯、前縱隔病變復(fù)發(fā)?；颊邔?duì)本次研究知情同意，已簽署知情同意書，該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前均給予醋酸潑尼松控制癥狀后實(shí)施手術(shù)，并進(jìn)行導(dǎo)尿，留置胃腸減壓管。

所有患者均行靜吸復(fù)合全身麻醉，單腔氣管插管，體位取分腿仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)操作者站在患者兩腿之間，扶鏡手位于患者右側(cè)。劍突下2～3cm處取一長(zhǎng)約2 cm的橫行切口作為觀察孔，向后鈍性分離皮下組織，建立胸骨后隧道，進(jìn)入前縱隔，并避開膈肌，置入10 mm穿刺套管，置入胸腔鏡，建立人工氣胸，壓力設(shè)定為8～12 mm Hg。再于雙側(cè)肋弓下緣與左右鎖骨中線交點(diǎn)下1cm處各取長(zhǎng)約0.5cm的橫行切口作為操作孔，置入5 mm穿刺套管。超聲刀分離胸骨后間隙，打開縱隔雙側(cè)胸膜，定位雙側(cè)膈神經(jīng)，沿雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)由下往上清掃心包前及縱隔脂肪，右側(cè)沿膈神經(jīng)向上分離右側(cè)右心膈脂肪至胸骨后，距右乳內(nèi)血管內(nèi)側(cè)0.5 cm切開胸骨后胸膜，并將其分離至左側(cè)乳內(nèi)血管，自下而上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上至無(wú)名靜脈下緣，向左至左側(cè)膈神經(jīng)，分離上腔靜脈及右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈間脂肪，分離右側(cè)胸腺上極，并將胸腺右上極周圍脂肪墊向腹側(cè)牽引，顯露左側(cè)無(wú)名靜脈的正中靜脈分支、胸腺分支，分離并切斷，分離切斷部分器官前及左頸總動(dòng)脈前脂肪墊，向左沿左無(wú)名靜脈游離至胸腺左上極，分離左上極與周圍脂肪墊，完整切除胸腺及周圍縱隔脂肪，作為標(biāo)本裝入一次性標(biāo)本取出器中完整取出，送病理檢查。徹底止血后，膨肺、排氣，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的中轉(zhuǎn)開胸情況、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。觀察患者術(shù)后肌無(wú)力癥狀改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，調(diào)查患者對(duì)切口的滿意度，總分0～100分，分值越高，滿意度越高[3]。對(duì)術(shù)后送檢標(biāo)本進(jìn)行病理分類、分期及分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)或延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度者，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。切口長(zhǎng)度2.0～3.3 cm，平均（2.7±0.4）cm，手術(shù)時(shí)間90～218 min，平均（138.6±35.6）min，術(shù)中出血量為12～101 ml，平均（35.5±27.8）ml，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間為2.7～41.2 h，平均（13.5±9.6）h，術(shù)后VAS評(píng)分為（2.6±0.2）分，患者切口滿意度評(píng)分為（92.8±5.2）分，術(shù)后住院時(shí)間為3～7 d，平均（4.3±0.9）d。術(shù)后出現(xiàn)少量胸腔積液、肺不張者各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，無(wú)損傷膈神經(jīng)、肺炎、支氣管胸膜瘺等其他并發(fā)癥發(fā)生，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)肌無(wú)力危象，肌無(wú)力癥狀完全緩解15例，部分緩解19例。術(shù)后病理證實(shí)胸腺增生10例，胸腺瘤24例。Masaoka分期：I期26例，II期7例；WHO分型：A型3例，AB型3例，B1型4例，B2型9例，B3型4例。

3 討論

現(xiàn)代免疫學(xué)及病理學(xué)認(rèn)為重癥肌無(wú)力與胸腺的關(guān)系密切，重癥肌無(wú)力患者多伴有胸腺的病理改變，如胸腺髓質(zhì)的改變、淋巴細(xì)胞的增殖、生發(fā)中心的形成、胸腺小體的形成、胸腺瘤等[4]。作為T淋巴細(xì)胞首先致敏及合成抗AchRAb的主要器官，胸腺可起到誘導(dǎo)和維持重癥肌無(wú)力患者產(chǎn)生抗體的作用，與重癥肌無(wú)力的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系[5]。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是治療重癥肌無(wú)力的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明胸腺的切除可引發(fā)患者對(duì)胸腺及其周圍可能存在的異位胸腺脂肪組織的自身免疫，從而緩解患者肌無(wú)力癥狀[6]。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力要求完整切除胸腺，由于前縱隔脂肪組織中有可能存在異位胸腺小體，因此前縱隔脂肪組織也應(yīng)一并切除。有報(bào)道指出胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的有效率可達(dá)80%以上[7]，對(duì)于癥狀較輕、服用抗膽堿酯酶藥物劑量最小時(shí)應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)切除，以避免延誤病情。存在重癥肌無(wú)力危象、身體條件較差的患者應(yīng)在術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗膽堿酯酶藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素等治療，待其癥狀明顯好轉(zhuǎn)后在實(shí)施手術(shù)治療[8]。

胸腺擴(kuò)大切除術(shù)通常經(jīng)胸骨正中入路，美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)（MGFA）在2000年就指出經(jīng)胸骨縱劈切除胸腺治療重癥肌無(wú)力可較為徹底地切除胸腺，前縱隔脂肪清掃效果好，但仍存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后患者恢復(fù)慢等問(wèn)題[9-10]。經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是近幾年逐漸興起的一種術(shù)式，國(guó)外一些胸外科醫(yī)生就曾采用胸腔鏡經(jīng)劍突下全胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力，臨床實(shí)踐證明經(jīng)劍突下入路可實(shí)現(xiàn)胸腺的擴(kuò)大切除，且術(shù)后并發(fā)癥少，無(wú)圍術(shù)期死亡病例，短期療效良好，較于經(jīng)胸骨正中入路手術(shù)時(shí)間更短、胸腺切除更徹底、術(shù)后切口美觀、安全性更高，手術(shù)過(guò)程中不會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)心律失?；蛘呤茄h(huán)不穩(wěn)定等情況；且該手術(shù)方法所需的時(shí)間較短，操作起來(lái)簡(jiǎn)單的，不會(huì)讓手術(shù)醫(yī)生感到疲勞，在很大程度上提高了手術(shù)的精確性。為獲得更佳的手術(shù)效果，本次研究中選擇的是經(jīng)劍突肋緣下切口，結(jié)合雙側(cè)肋弓下緣5mm的微創(chuàng)小孔實(shí)施胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，達(dá)到了胸腺的徹底切除及前縱隔脂肪清掃的目的，術(shù)中通過(guò)建立人工氣胸，使得胸骨后間隙得到擴(kuò)展，清晰顯露雙側(cè)膈神經(jīng)、左右無(wú)名靜脈等手術(shù)區(qū)域，更佳便于手術(shù)操作，有效避免了對(duì)重要血管的損傷，減少了出血，手術(shù)安全性較高，且手術(shù)切口隱蔽微創(chuàng)，避免對(duì)肋間神經(jīng)的損傷，減輕了術(shù)后患者疼痛，術(shù)后傷口恢復(fù)良好，外表美觀，更容易被患者接受[11-12]。

本次研究34例重癥肌無(wú)力患者經(jīng)治療肌無(wú)力癥狀完全緩解率達(dá)到了44.1%，部分緩解率達(dá)到了55.9%，術(shù)后VAS評(píng)分為（2.6±0.2）分，患者切口滿意度評(píng)分為（92.8±5.2）分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，可見劍突下胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力效果顯著。

綜上所述，對(duì)于重癥肌無(wú)力合并胸腺疾病的患者，采取劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，不但減少了患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)中出血量等，還不會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷，安全性較高，且術(shù)后患者恢復(fù)快，值得在今后患者的治療過(guò)程中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-02）