影像引導(dǎo)的三維插植后裝放射治療在宮頸癌患者中的疼痛體驗(yàn)及心理研究

郭娟 陳丹

【摘 要】目的：探討影像引導(dǎo)的三維插植后裝放射治療30例宮頸癌患者的疼痛體驗(yàn)及心理干預(yù)方法。方法：對(duì)30例宮頸癌患者在影像引導(dǎo)的三維插植后裝放射治療，治療前后均進(jìn)行疼痛評(píng)估及心理干預(yù)，放療期間均采用疼痛評(píng)估量表，觀察放療治療疼痛體驗(yàn)與心理感受。結(jié)果：本組患者通過心理干預(yù)減輕患者緊張情緒均能順利完成放射治療，不良反應(yīng)小，完全緩解和部分緩解的有效率達(dá)到80%，插植放射治療1-3次后腫塊消退滿意，未出現(xiàn)明顯的直腸、膀胱反應(yīng)及大出血等并發(fā)癥。采用氨酚羥考酮鎮(zhèn)痛率可達(dá)到100%。結(jié)論：宮頸癌患者行組織間插植放射治療過程中做好疼痛和心理護(hù)理，可提高療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；三維插植；放射治療；疼痛護(hù)理

宮頸癌是我國婦女的常見病，發(fā)病率高，且往往一確診就是中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)[1]。宮頸癌臨床表現(xiàn)為陰道流血、便秘、尿急、尿頻等[2]。宮頸癌會(huì)給患者身心造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷。腔內(nèi)后裝放療是近年來臨床對(duì)宮頸癌治療的主要方式，通過影像引導(dǎo)的三維插植后裝放射治療，三維插植放療能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化的劑量分布，使處方劑量更好的覆蓋治療靶區(qū)，同時(shí)減少周圍正常組織的照射，具有獨(dú)特的劑量學(xué)優(yōu)勢，插植放療與常規(guī)腔內(nèi)治療相比，具有療效快等特點(diǎn)。雖然放療可以將腫瘤病灶消滅，但導(dǎo)致的并發(fā)癥也是必須面對(duì)的一個(gè)問題，通過護(hù)理降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[3]。在宮頸癌的治療中加強(qiáng)護(hù)理幫助及心理疏導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量十分重要。2017年5月至2018年2月我科收治宮頸癌在影像引導(dǎo)的三維插植后裝放射治療患者，在調(diào)強(qiáng)適形后裝放療中心以護(hù)理干預(yù)模式開展護(hù)理工作，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

病例選取2017年5月至2018年2月收治的初次治療的Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌的住院患者，行體外放射治療和三維插植后裝治療，患者年齡為31-65歲。15例患者全部經(jīng)MRI及病理組織學(xué)證實(shí)，結(jié)合婦科檢查，CT等輔助檢查明確分期。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)為

納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸大腫塊及偏心性腫塊；②明顯宮旁受侵；③陰道殘端復(fù)發(fā)，特別是內(nèi)生型腫塊；④陰道明顯受累，擴(kuò)張情況差；⑤腫瘤局部追加劑量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①白細(xì)胞<3.0*10/9/L，血小板〈7.5*10/9/L。②活動(dòng)性感染。③全身性抗凝治療中。④出血傾向。⑤其他：醫(yī)生認(rèn)為不適合進(jìn)行插植治療的情況

1.3參照巴黎系統(tǒng)的布源原則植入放射源，視靶區(qū)的大小和性狀，確定植入針的數(shù)目，排布呈正方形或等邊三角形[4]。醫(yī)生根據(jù)CT圖像引導(dǎo)將施源器調(diào)整至需要的位置，針間距分別為10mm、15mm、20mm。根據(jù)腫塊直徑控制植入深度；注意去除針尖實(shí)心部分長度，起始點(diǎn)有標(biāo)記指示，10-30mm，步長為215mm。每周插植一次。患者取膀胱截石位，行常規(guī)外陰、陰道消毒，窺陰器暴露宮頸。插針植入靶區(qū)的預(yù)定部位，深度和計(jì)劃深度一致。針間保持平行，間隙中填充紗布條。由物理人員按源布好治療計(jì)劃。組織間插植放療后，3-7天進(jìn)行1次婦科檢查，了解腫塊消退情況，必要時(shí)復(fù)查CT確定療效。

1.4方法

兩組均接受常規(guī)放療護(hù)理，即在后裝腔內(nèi)治療前、中、后做好一般健康宣教，介紹宮頸癌治療及三維插植后裝治療醫(yī)療護(hù)理常識(shí)及保健知識(shí)，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予疼痛及心理護(hù)理，依據(jù)患者的心理、行為、疾病、個(gè)性特點(diǎn)分別在后裝腔內(nèi)治療前中后實(shí)施干預(yù)。

1.4.1三維插植治療前護(hù)理干預(yù) 針對(duì)宮頸癌患者及家屬年齡、病種、疾病的不同階段以及文化程度、生活習(xí)慣、情感特征、家庭、社會(huì)關(guān)系等不同及對(duì)疾病認(rèn)知和相關(guān)知識(shí)的缺乏，與患者及家屬交談，認(rèn)真傾聽提出的問題和意見。告知患者后裝腔內(nèi)治療目的、方案、注意事項(xiàng)及治療效果。同時(shí)，講解有關(guān)疾病的知識(shí)及后裝腔內(nèi)治療期間不適，如疼痛，以及配合方法和副反應(yīng)的預(yù)防措施，客觀分析疾病預(yù)后情況，鼓勵(lì)患者將情緒公開化，讓患者領(lǐng)悟到實(shí)際情況與自己的錯(cuò)誤認(rèn)知有所不同，通過良好的護(hù)患溝通，減輕患者焦慮、恐懼，使患者在三維插植后裝治療期間處于最佳的狀態(tài)，減輕疼痛不適，對(duì)于疼痛敏感的患者，我們給予提前運(yùn)用止痛藥物，以緩解患者不適感，減少并發(fā)癥的發(fā)生。三維插植后裝治療前1天定位時(shí)，指導(dǎo)患者采用正確的體位，配合物理師，醫(yī)生做好治療計(jì)劃，并告知治療期間禁止夫妻生活，每次治療前需排空膀胱。

1.4.2 三維插植后裝腔內(nèi)治療中的護(hù)理干預(yù) 放置施源前囑患者排空大小便，更換衣褲及拖鞋，協(xié)助患者取臥位，力求安全舒適，便于操作。兩腿充分抬高并外展45-60度，關(guān)節(jié)處墊以海綿枕，以降低患者的不適，防止壓迫神經(jīng)和血管，兩腿不可過低，過低可使大腿處于收縮狀態(tài)，影響施源管順利插入。協(xié)助醫(yī)生放置施源管，插入宮頸施源管時(shí)可引起下腹疼痛，囑患者深呼吸。用紗布條固定施源管時(shí)，應(yīng)注意盡量推開膀胱后壁，囑患者放松，不宜移動(dòng)體位，影響治療效果。治療時(shí)特殊的體位和敏感的部位常使患者感到羞恥、緊張，此時(shí)應(yīng)耐心解釋，鼓勵(lì)患者，操作中輕握患者的手，同時(shí)主動(dòng)與患者交談，分散注意力，治療中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、出冷汗時(shí)暫停治療，仔細(xì)傾聽患者不適，并行心電監(jiān)護(hù)檢測生命體征，并觀察有無出血傾向。

1.4.3三維插植后裝治療后干預(yù) 三維插植后裝治療完畢，休息15-20分鐘，由醫(yī)生護(hù)士送至病房，做好交班，密切觀察生命體征變化，定時(shí)檢查血象，注意有無陰道出血、腹痛、排便、排尿等異常。并根據(jù)病情行陰道沖洗控制感染和防止陰道粘連，治療期間禁止性生活，防止盆腔感染及出血，保持會(huì)陰清潔衛(wèi)生。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物，積極鼓勵(lì)正常進(jìn)食，少食多餐，鼓勵(lì)患者多飲水。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1焦慮恐懼程度指標(biāo)[5]無焦慮恐懼，無不適感為0級(jí)；有輕度焦慮及不適感，但不回避為1級(jí)；有焦慮恐懼并試圖回避為2級(jí)，有強(qiáng)烈焦慮恐懼感并盡力回避，需要醫(yī)生護(hù)士協(xié)助固定體位才能進(jìn)行治療的為3級(jí)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察數(shù)據(jù)采用SPASS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)，以雙側(cè)ɑ=0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組焦慮恐懼程度比較 觀察組有效率為80%，明顯高于對(duì)照組53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

2.2療效觀察 疼痛強(qiáng)度采用數(shù)字評(píng)分法：0為無痛，1-3為輕度疼痛，5-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。

疼痛緩解程度：無效者治療前后 NRS評(píng)分無變化；有效率%=疼痛NRS評(píng)分下降例數(shù)/該組總例數(shù)*100；疼痛控制率%=治療后NRS評(píng)分≤3分的例數(shù)/該組總例數(shù)*100.

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：觀察數(shù)據(jù)采用SPASS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)，以雙側(cè)ɑ=0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3結(jié)果

與常用藥物即釋嗎啡片相比，羥考酮用于宮頸癌疼痛相關(guān)性疼痛效果良好[6]，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的2-4倍[7]，對(duì)照組采用常規(guī)的疼痛治療有效率為93%而觀察組給予羥考酮鎮(zhèn)痛后總有效率為100%，2組間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，高危型HPV感染是其發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。放射治療宮頸癌治療不可替代的治療方式，我科在婦科腫瘤中開展影像引導(dǎo)的三維插植后裝治療，提高了對(duì)婦科腫瘤特別是難治性病例的治療水平，對(duì)于Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌因?qū)m旁組織侵犯如果使用常規(guī)后裝治療，計(jì)劃往往會(huì)造成宮旁腫瘤消退不理想，總有效率下降。只有提高局部放療劑量，才能更好的提高局控率，改善生活質(zhì)量，延長生存期及提高治愈率。然而受周圍組織的限制，單純外照射及腔內(nèi)放療均難以取得滿意效果[8-9]。通過治療30例宮頸癌患者，說明插植術(shù)是一種理想，有效的治療方法，在治療過程中，護(hù)士全面了解患者病情和治療方法，認(rèn)真做好插植前中后的干預(yù)措施，并全面了解此新技術(shù)，從而有效控制和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)放療效果的提高產(chǎn)生了積極作用，使患者順利完成治療，同時(shí)提高護(hù)理滿意度。

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通訊作者：陳 丹