經(jīng)食道三維超聲在房顫二尖瓣結(jié)構(gòu)變化對(duì)其返流程度影響中的應(yīng)用

張定欣 林先和

摘 要：目的 經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖研究房顫患者二尖瓣結(jié)構(gòu)變化對(duì)其返流程度影響。方法 選取電生理檢查、射頻消融手術(shù)患者66例。根據(jù)術(shù)前心電圖分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、非房顫對(duì)照三組，分別行經(jīng)胸二維超聲檢查，獲得左房舒張末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、二尖瓣返流量，除外心臟瓣膜病、左心室擴(kuò)大相關(guān)疾病、先心等病例。根據(jù)二尖瓣返流程度將其分為輕微返流、輕度返流、中度返流三組。行食道三維超聲檢查，應(yīng)用MVQ軟件進(jìn)行二尖瓣量化分析，分別獲得瓣環(huán)前后徑、瓣環(huán)前外-后內(nèi)徑、瓣環(huán)高度、瓣葉非平面交角、前葉交角、后葉交角等二尖瓣參數(shù)。結(jié)果 對(duì)照組與持續(xù)性房顫組，對(duì)照組與陣發(fā)性房顫組之間DAIPm、H對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DAIPm、H在陣發(fā)性房顫組與持續(xù)性房顫組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；NAP、θANT、θPOST在持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫、對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DAP、DAIPm 在MR輕微組與中度組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； H、θNAP、θANT在不同程度MR，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；θPOST不同程度MR間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 房顫患者二尖瓣后葉交角的增大常預(yù)示其功能性二尖瓣返流的增加，二尖瓣后葉交角對(duì)評(píng)估其反流程度有一定意義。

關(guān)鍵詞：經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖；心房顫動(dòng)；二尖瓣返流

中圖分類號(hào)：R445.1；R541.7+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.023

文章編號(hào)：1006-1959（2018）12-0076-04

Abstract：Objective To investigate the effect of mitral valve structure changes on the degree of reflux in patients with atrial fibrillation by transesophageal three-dimensional echocardiography.Methods 66 patients undergoing electrophysiological examination and radiofrequency ablation were selected.Three groups were divided into paroxysmal atrial fibrillation，persistent atrial fibrillation and non atrial fibrillation，and the left atrium diastolic diameter，left ventricular end diastolic diameter and mitral regurgitation were obtained respectively，except for heart valvular disease，left ventricular enlargement related diseases and preheart cases.According to the degree of mitral regurgitation，they were divided into three groups：mild reflux，mild regurgitation and moderate reflux.Three-dimensional ultrasonography of the esophagus was performed and mitral valve quantification was performed using MVQ software.The anterior diameter of the annulus，the anterior-posterior diameter of the annulus，the height of the annulus，the non-planar angle of the leaflet，the angle of the anterior leaf，and the angle of the posterior lobe were obtained.Results There were significant differences in DAIPm and H between control group and persistent AF group and control group and paroxysmal atrial fibrillation group（P<0.05）.There was no significant difference in the DAIPm，H between paroxysmal atrial fibrillation and persistent AF（P>0.05）；NAP，θANT，and θPOST in persistent atrial fibrillation，paroxysmal atrial fibrillation，control group，no difference Statistical significance（P>0.05）；DAP and DAIPm were significantly different between MR mild group and moderate group（P<0.05）；H，θNAP，and θANT were different in MR，with no significant difference（P>0.05）；θPOST varying degrees of MR contrast，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The increase of the angle of the mitral valve in the AF of patients with atrial fibrillation often predicts the increase of functional mitral regurgitation.The angle of the posterior mitral valve has a certain significance for assessing the degree of regurgitation.

Key words：Transesophageal three-dimensional echocardiography；Atrial fibrillation；Mitral regurgitation

通常功能性二尖瓣返流被認(rèn)為與左室重構(gòu)密切相關(guān)，左室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣功能性返流的出現(xiàn)，長期功能性二尖瓣返流再促使左房增大。房顫患者常在左心房增大同時(shí)伴有功能性二尖瓣返流，但是其左心室并非總是擴(kuò)大的，左房在其功能性二尖瓣返流中的影響需要考慮。二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉結(jié)構(gòu)對(duì)其二尖瓣返流程度的影響國內(nèi)研究尚少。近年隨著經(jīng)食道超聲技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用MVQ軟件可以對(duì)二尖瓣進(jìn)行實(shí)時(shí)或者脫機(jī)狀態(tài)下的定量分析。故研究討論房顫患者二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉結(jié)構(gòu)改變對(duì)其二尖瓣返流程度的影響，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月～2017年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科擬行電生理檢查、射頻消融患者66例，分別于術(shù)前行經(jīng)胸二維超聲檢查及經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：病史、術(shù)前心電圖、Holtel、術(shù)中電生理檢查提示房顫，術(shù)前經(jīng)食道超聲二尖瓣瓣葉顯示清晰，圖像清楚；排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、左心室增大（男LVD>5.5cm；女>5.0cm）、左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、EF≤55%、食管狹窄、肝硬化。根據(jù)病史、術(shù)前心電圖及術(shù)中電生理檢查結(jié)果將患者分為持續(xù)性房顫組、陣發(fā)性房顫組、非房顫為房速、室上速、正常等為對(duì)照組。其中持續(xù)性房顫組15例，男性9例，女性 6例，年齡40～71歲，平均年齡（58.57±7.45歲），陣發(fā)性房顫組31例，男性20例，女性11例，年齡36～7歲，平均年齡（60.33±10.73）歲，對(duì)照組20例，男性12例，女性8例，年齡19～76歲，平均年齡（56.2±15.13）歲，三組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 飛利浦 IE33超聲儀，經(jīng)胸壁高頻探頭S5-1（頻率 1～5MHz），經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維高頻矩陣探頭X7-2（頻率 2～7 MHz）。

1.2.2二維經(jīng)胸超聲檢查 患者取左側(cè)臥位，接心電導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)心律，于左室長軸切面獲得左房前后徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室EF值。分別用多普勒血流顯像模式于心尖四腔心、左室兩腔心獲得二尖瓣返流大小。其返流程度根據(jù)返流束面積/左心房面積進(jìn)行半定量評(píng)估，比值<20%為輕度，21%<比值<40%為中度，比值40%以上為重度。其中將二尖瓣返流束長度不超過前葉，寬度不超過3 mm規(guī)定為輕微返流。

1.2.3經(jīng)食道三維超聲檢查 將食道探頭逐漸放置胸下段上部左心房后方，以觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)，完成三維圖像的采集。MVQ軟件重建瓣環(huán)模型：根據(jù)心電圖及瓣葉開合情況，確定左室收縮末期時(shí)相，并予以標(biāo)記。調(diào)節(jié)紅黃藍(lán)三平面，使二尖瓣結(jié)構(gòu)能夠清晰顯示，分別標(biāo)記收縮末二尖瓣瓣環(huán)、主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、瓣葉最低點(diǎn)位置。逐步描記小葉軌跡，即得到二尖瓣三維模型。分別測(cè)量DAP、DAIPm、H、θNPA、θANT、θPOST、A2D、C3D等參數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間均數(shù)采用單因素方差分析，兩組之間比較采用LSD法，二尖瓣參數(shù)與LAD相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組二尖瓣瓣環(huán)參數(shù)及左房內(nèi)徑的對(duì)比 不同心律之間LAD、DAP的對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DAIPm、H 對(duì)照組分別與持續(xù)性房顫組、陣發(fā)性房顫組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DAIPm、H持續(xù)性房顫組與陣發(fā)性房顫組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；θNAP、θANT、θPOST持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫、對(duì)照組之間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2二尖瓣返流程度與二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉參數(shù)的比較 研究中限制左心室大小，故中重度及重度二尖瓣返流樣本較少，故將中度及其以上納入中度組；輕微返流一般返流量很少，將其與無返流納入輕微組；DAP、DAIPm、A2D、C3D輕微組與中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；H、θNAP、θANT三組之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；θPOST不同返流組之間互有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

二尖瓣是一組由瓣環(huán)、瓣葉、各級(jí)腱索、乳頭肌及部分心房心室組成，各組分的結(jié)構(gòu)功能完整，及有序的工作，方能維持單向的血流通過二尖瓣瓣口，有效的保證了心室的充盈及排空。當(dāng)病變累及瓣葉自身結(jié)構(gòu)從而引起二尖瓣關(guān)閉不全稱為原發(fā)性二尖瓣返流，繼發(fā)性二尖瓣返流即功能性二尖瓣返流則是由左室局部或者整體重構(gòu)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。一般認(rèn)為左室增大導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，引起返流增加，左房的增大只是返流量增大一種結(jié)果?，F(xiàn)隨著對(duì)房顫研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)房顫患者并不伴有左室增大，其瓣環(huán)增大原因需考慮左房的作用。

研究中將瓣環(huán)前后徑、前外-后內(nèi)側(cè)徑分別與二尖瓣返流量進(jìn)行單因素方差分析，中度返流組DAP、DAIP、A2D、C3D大于輕微返流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輕微返流組-輕度返流組，輕度返流組-中度返流組之間的對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨著瓣環(huán)大小、投影面積的增大，功能性二尖瓣返流程度逐漸變大，在關(guān)于缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的研究中有類似報(bào)道[1-3]。在缺血性二尖瓣返流中常伴有左室增大、節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、整體心肌收縮功能下降，重構(gòu)的心室通過引起瓣環(huán)形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，增加其功能性二尖瓣返流量。在本研究中已將心室明顯增大、心室收縮不協(xié)調(diào)減弱、節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常納入排除標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)大原因來源于增大的左房，結(jié)合本研究結(jié)果，房顫患者通過左房增大影響瓣環(huán)形態(tài)進(jìn)而會(huì)增加功能性二尖瓣返流量。在缺血性二尖瓣返流的報(bào)道中，在瓣環(huán)前后徑及前外-后內(nèi)徑擴(kuò)大的同時(shí)還伴有瓣環(huán)高度的下降即瓣環(huán)變得低平，研究中患者H與不同程度返流之間進(jìn)行單因素方差分析，其間無明顯相關(guān)性，但是其總體均值是隨著返流的加重，瓣環(huán)高度下降的，出現(xiàn)這種情況考慮樣本量可能不足，誤差所致。本研究中輕微返流組與輕度返流組之間、輕度返流組較中度返流組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組之間瓣環(huán)大小均是增大，但是其瓣環(huán)增大與返流的增加無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能存在其他因素干擾。有報(bào)道在缺血性二尖瓣返流中，其隨著瓣環(huán)擴(kuò)大，其返流程度常常不伴有明顯擴(kuò)大，該研究考慮存在瓣葉功能代償，后有研究對(duì)二尖瓣結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化分析，進(jìn)一步驗(yàn)證了瓣葉存在代償能力[4，5]。故在房顫患者中應(yīng)該存在類似瓣葉代償機(jī)制，因?yàn)楫?dāng)患者瓣環(huán)前后徑明顯增大時(shí)，其返流程度與前后徑增大之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能當(dāng)瓣環(huán)擴(kuò)大，出現(xiàn)小葉代償，從而減少二尖瓣返流，當(dāng)瓣環(huán)繼續(xù)擴(kuò)大到一定臨界，瓣葉無法進(jìn)行進(jìn)一步代償，遂出現(xiàn)出現(xiàn)與瓣環(huán)相關(guān)的功能性二尖瓣返流。

針對(duì)瓣葉在房顫患者二尖瓣返流中所起到的作用，我們比較前后瓣葉交角與二尖瓣返流的關(guān)系。進(jìn)行單因素方差分析，其中后小葉交角（后瓣葉與瓣環(huán)平面的夾角）角度與其返流程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后交角的增大同時(shí)伴有二尖瓣功能性返流增大，符合之前研究[6]。因后小葉交角為后瓣葉到瓣環(huán)之間夾角，其大小發(fā)生變化說明后葉相對(duì)于瓣環(huán)平面有某種變化，是因?yàn)榘戥h(huán)擴(kuò)大，返流量增多，后葉進(jìn)行代償性變化抑或是瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致后葉變化進(jìn)而加重二尖瓣。通過二尖瓣結(jié)構(gòu)來看，二尖瓣瓣環(huán)本屬于解剖學(xué)概念，并無實(shí)質(zhì)性環(huán)形肌肉組織結(jié)構(gòu)，它是由廣泛纖維性組織構(gòu)成， 其作用維持心動(dòng)周期中瓣環(huán)形態(tài)及結(jié)構(gòu)，在心動(dòng)周期中，瓣環(huán)始終維持“馬鞍形”非平面結(jié)構(gòu)[7]。前瓣環(huán)約占1/3，為主動(dòng)脈瓣-二尖瓣之間纖維組織，結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌，其上有前葉附著；其后2/3纖維組織相對(duì)薄弱，為后瓣環(huán)，由二尖瓣后葉附著。因其結(jié)構(gòu)因素，在心動(dòng)周期中后瓣環(huán)變化程度及能動(dòng)性較前瓣環(huán)強(qiáng)。針對(duì)前瓣環(huán)，曾有研究表明[8]，在主閉導(dǎo)致左室增大的患者中，雖然瓣環(huán)增大，但是二尖瓣功能性返流并未明顯增加，僅少數(shù)例出現(xiàn)中度以上功能性二尖瓣返流，該研究考慮主閉時(shí)主動(dòng)脈瓣返流的沖擊導(dǎo)致前瓣環(huán)的改變，引起瓣葉代償，起到減輕二尖瓣返流的作用。在房顫患者中，隨著反流程度的增加，二尖瓣后葉交角增大，考慮二尖瓣后瓣與左房后壁表面的心內(nèi)膜相連續(xù)的，當(dāng)左房擴(kuò)大時(shí)，左房后壁牽拉后瓣，進(jìn)而引起關(guān)閉不全。故二尖瓣后葉交角對(duì)房顫患者二尖瓣返流程度有一定價(jià)值。

本研究尚存不足：本研究為評(píng)價(jià)瓣環(huán)及瓣葉對(duì)房顫患者功能性二尖瓣返流的作用，為減少混雜因素，將左室增大納入排除標(biāo)準(zhǔn)，故其返流量總體偏小，其中較少有中重、重度二尖瓣返流?；颊叱掷m(xù)性房顫或者陣發(fā)性房顫，心房泵功能不同程度受損，心室率對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較大，瓣葉收縮末瓣葉位置受容量的影響，房顫患者心室率不規(guī)則，較難控制；圖像的采集及分析過程比較耗時(shí)，且受個(gè)人主觀因素影響較大，操作速度、描記時(shí)誤差、可重復(fù)性取決于操作者熟練程度。

通過經(jīng)食道三維超聲對(duì)二尖瓣結(jié)構(gòu)定量研究，房顫可導(dǎo)致二尖瓣結(jié)構(gòu)功能的改變，其中二尖瓣后葉交角的增大常預(yù)示其功能性二尖瓣返流的增加。二尖瓣后葉交角對(duì)二尖瓣反流程度的評(píng)估有一定臨床意義。

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收稿日期：2018-5-28；修回日期：2018-6-8

編輯/李樺