醫(yī)患會話研究現(xiàn)狀

王冉

摘 要：本文對國內(nèi)外醫(yī)患會話研究進行整理分析，總結(jié)了各方研究的特征和特色，指出我國研究者主要從醫(yī)患會話的語言結(jié)構(gòu)特征和語用功能學等方面進行分析；國外研究者主要從提高醫(yī)患溝通技巧，增加疾病治療效果層面研究醫(yī)患會話。并提出了目前研究中存在問題和不足，包括國內(nèi)研究人員背景單一，語料疾病譜不夠細致。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患會話；醫(yī)患溝通；語料疾病譜；語言結(jié)構(gòu)特征；語用功能學

中圖分類號：H0-05 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.016

文章編號：1006-1959（2018）12-0050-04

Abstract：This paper analyzes the doctor-patient conversation research at home and abroad，summarizes the characteristics and characteristics of the various studies， points out that Chinese researchers mainly from the language structure of doctor-patient conversation and pragmatic functions and other aspects of analysis；Foreign researchers mainly study doctor-patient conversation from the aspects of improving communication skills and increasing the effect of disease treatment.It also points out the problems and shortcomings in the current research，including the single background of domestic researchers and the lack of detailed disease spectrum of corpus.

Key words：Doctor-patient conversation；Doctor-patient communication；Corpus disease spectrum；Language structure characteristics； Pragmatic function

2016年3月31日，“維護醫(yī)療秩序，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”工作推進會在京召開，全面貫徹黨中央、國務院決策部署，加強聯(lián)動，鞏固成果，進一步做好構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系工作，助力推進健康中國建設(shè)[1]。和諧的醫(yī)患關(guān)系離不開良好的醫(yī)患溝通，良好的醫(yī)患溝通包括良好的醫(yī)患會話。醫(yī)患會話是指在醫(yī)療環(huán)境下， 醫(yī)生與患者或家屬之間的口頭會話， 包括疾病、治療和康復等方面，排除了護士與患者的話語以及精神或心理患者與醫(yī)生的會話[2]。醫(yī)患會話是構(gòu)成醫(yī)療活動的重要表現(xiàn)形式，更是醫(yī)患之間交流信息的重要方式之一。醫(yī)患之間言語交流過程，包含了醫(yī)患溝通的本質(zhì)、運行規(guī)律和基本特征。為構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通模式，提供切實有效的方向和建議。本文收集整理了近年來發(fā)表的國內(nèi)外醫(yī)患會話文獻，并做如下整理。

1 會話分析和醫(yī)患會話

1.1會話分析 20世紀60年代，美國社會學家哈維·薩克斯（Harvey sacks）與施格羅夫（Emanuel Schegloff）和杰弗遜（Gail Jefferson）在繼承高夫曼的社會學分析方法的基礎(chǔ)上，吸收了語言學、人類社會學等社會科學領(lǐng)域的知識，進而提出和發(fā)展了會話分析的研究方法[3]。會話分析研究基于的假設(shè)是，社會行為的方方面面都會表現(xiàn)出具有組織性的模式，而且這些模式具有穩(wěn)定的重復出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)特征[4]。會話分析以口語話語為研究對象，其主要研究方法為：會話錄音-轉(zhuǎn)寫成語料-分析語料中重復出現(xiàn)的規(guī)律性語言現(xiàn)象-發(fā)現(xiàn)該類會話行為背后的社會運行特點[4]。會話分析是在嚴密觀察大量語料基礎(chǔ)之上以描述分析為主的解釋性研究，具有歸納總結(jié)的顯著特性[5]。

1.2 醫(yī)患會話 20世紀70年代Byrne和Long進行了關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的開創(chuàng)性研究，基于2500份初期醫(yī)療治療錄音，出版了《Doctors Talking to Patients》一書，書中詳細地分析了醫(yī)療診治的各個階段，并對每個階段的醫(yī)生行為特征作了詳盡地研究[6]。隨后，醫(yī)患會話作為機構(gòu)話語的一個重要組成部分，因其能夠反映出醫(yī)患雙方的社會地位、角色、權(quán)勢、性別、教育背景等諸多因素而越來越受到關(guān)注，對醫(yī)患會話的研究開始大量展開。Byrne 和Long[7]將醫(yī)患會話的整體序列結(jié)構(gòu)劃分為六個階段：建立關(guān)系；詢問就診原因；口頭或（和）身體體檢；考察病情；詳述進一步的治療或檢查；結(jié)束咨詢。Ten Have[8]認為門診會話的理想序列結(jié)構(gòu)包括六個步驟：開始、主訴、檢查、診斷、治療或建議、結(jié)束。由此，醫(yī)患會話作為一門新的研究領(lǐng)域，被大量學者關(guān)注并展開研究。

我國的醫(yī)患會話分析起步于上世紀90年代，較國外晚一些。近年來，不同學者從多角度對醫(yī)患會話展開分析研究。早期的研究學者有如：劉虹、劉運同、顧曰國和劉興兵等。他們從我國醫(yī)患會話語言結(jié)構(gòu)特點、醫(yī)患合作模式和醫(yī)患會話信息傳遞方式三個方面取得了較為顯著的研究成果[4]。近年來，研究較多的學者有如王茜、譚曉風、鞠輝等。他們分別從語用功能學、社會學、會話分析角度等對醫(yī)患會話進行了多角度分析。對醫(yī)患雙方權(quán)勢關(guān)系，語用功能對改善醫(yī)患溝通的影響和建議等做了一定的研究和探討。

2 國內(nèi)外研究進展

2.1國內(nèi)學者研究概況 目前國內(nèi)醫(yī)患會話研究多數(shù)是從其它學科視角出發(fā)所開展的研究，主要集中在語言學和社會學角度站來的。

2.1.1從語言學視角對醫(yī)患溝通所開展的研究 ①從語言結(jié)構(gòu)特征出發(fā)對醫(yī)患溝通的研究：譚曉風[9，10]從功能語言學角度和批評話語角度對醫(yī)患會話做了相應的研究，發(fā)現(xiàn)該類會話呈現(xiàn)出的語言特色是醫(yī)患權(quán)勢不平等的產(chǎn)物，在這場權(quán)力較量之中，醫(yī)生處于主導地位，掌握著話語權(quán)，占據(jù)了權(quán)勢高位，并建議在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生應該提高對患者疾痛體驗的移情、共情能力，感受且感動于患者的心路歷程。楊辰枝子[11]從中醫(yī)門診醫(yī)患會話的序列結(jié)構(gòu)、話輪轉(zhuǎn)換、相鄰對子的選擇和醫(yī)學信息傳遞方式四方面，探尋影響醫(yī)患溝通的障礙點，并提出策略。②從語用功能學視角對醫(yī)患溝通的研究：馮小瑋和胡燕[12，13]以批評語言學理論分析醫(yī)患會話，前者從問句、打斷和情態(tài)三方面對醫(yī)患會話和護患會話的語言特征進行對比分析，揭露兩種會話中隱藏的意識形態(tài)和權(quán)勢關(guān)系，為醫(yī)患會話和護患會話的批評語言學分析提供一個新的視角。后者從詞匯、語法和語篇三個層面對醫(yī)患會話語言特征進行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和患者的語言在稱呼語、醫(yī)學術(shù)語、問句、情態(tài)系統(tǒng)、會話結(jié)構(gòu)及言語打斷等六個方面呈現(xiàn)出不對稱性，證實了二者之間語言不對稱是由其地位不對稱造成的。陳曉霞[14]等以culpeper不禮貌策略結(jié)合French&Raven;的權(quán)力基礎(chǔ)理論，通過門診會話語料進行定性和定量研究，揭示了在門診開始與結(jié)束、主訴與拓展以及診斷與治療階段中，醫(yī)生不禮貌策略使用頻率及類型多于患者，同時患者迫于權(quán)勢壓力，回應策略非常有限。王佳佳和夏玉瓊[15，16]沖突性話語緩和策略上研究醫(yī)患會話，探討了醫(yī)患工作會話中聽話人借助間接沖突回應與語用緩和語，回應說話人的沖突性話語，緩和回應策略具有表意含蓄性、交際和諧性、情感順應性的語用特征，可增進人際和諧、實現(xiàn)預期交際目的的語用功能。武宜金和孫濤[17-19]則從醫(yī)患會話中打斷現(xiàn)象的類型和語用功能入手，分析研究門診醫(yī)患打斷的規(guī)律及特點。牛利[20]研究了門診會話中話輪沉默的語用功能、特征及其對醫(yī)患關(guān)系的影響。

2.1.2 從社會學視角對醫(yī)患溝通的研究 馮玉波、王茜[21，22]等從社會學角度分析醫(yī)患會話，認為目前醫(yī)患語言溝通存在溝通時間不足，解釋內(nèi)容不充分，在王茜的100例醫(yī)患會話研究中，僅有25例醫(yī)生對患者有解釋指導性語言，而能與患者詳細討論藥物使用、治療方案和相關(guān)費用的醫(yī)生僅占10%。鞠輝[23，24]以會話分析理論為基礎(chǔ)，從醫(yī)患雙方的話語角色定位、醫(yī)患會話的話輪設(shè)計、在線評論、觀點顯示系列分析了有效的醫(yī)患會話模式。并且認為醫(yī)患會話的顯著特征即是不對稱性，這種不對稱性隨著社會發(fā)展和患者權(quán)利的增加，不再是醫(yī)生權(quán)利的產(chǎn)物，而是醫(yī)患雙方共同構(gòu)建的結(jié)果。袁繼紅[25]提出選擇合適的會話禮貌策略能夠增進醫(yī)患人際關(guān)系，加強醫(yī)護人員與患者之間的交流溝通。

2.1.3 綜合運用多種理論視角對醫(yī)患溝通的研究 這主要集中在部分碩博學位論文綜合運用多種理論視角對醫(yī)患溝通所開展的研究。楊水晶[26]從醫(yī)患會話中情態(tài)附加語包含的人際交往意義進行了探討和分析。洪群飛[27]研究顯示，當會話一方所表達出的對話語權(quán)的爭奪訴求超出另一方能夠接受的范圍時，通過否定、打斷和重復爭奪話語權(quán)極其容易被解讀為不禮貌，進而引發(fā)會話另一方不滿并導致醫(yī)患關(guān)系不和諧。張湘崎和衛(wèi)宏燕[28，29]從合作原則對于門診醫(yī)患會話的影響，并一致認為，醫(yī)生和患者都應遵守合作原則的五個準則，以期構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。張麗[30]收集了32篇鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所語料，從語言功能學的及物性六大過程出現(xiàn)的次數(shù)和頻率做對比分析，更好的了解了醫(yī)生和患者各自心理狀態(tài)。鐘瑞[31]參考brown&levinson;面子理論，研究醫(yī)患會話發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方較少關(guān)注禮貌，集中在患者疾病的解決問題之上；醫(yī)生言語具有俯視性和直接命令特征，而患者多表現(xiàn)順從和尊敬；醫(yī)患雙方在醫(yī)學信息、機構(gòu)權(quán)利和人際關(guān)系上表現(xiàn)出不平等。

2.2國外研究進展 Kalateh Sadati A[32]在伊朗南部某城市50組醫(yī)患會話中選出33例語料，從批評式會話分析角度，其研究結(jié)果顯示，目前醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)是家長式醫(yī)患模型，這種家長式的醫(yī)患關(guān)系和臨床診療標準化導致了患者對醫(yī)療機構(gòu)的依賴性，并建議在臨床問診過程中盡量減少醫(yī)生統(tǒng)治性，多關(guān)注患者的社會文化和經(jīng)濟差異，同時注重臨床檢查，醫(yī)學不單單是身體治療的學科，更是一門人與人互動的藝術(shù)。

den Boeft[33]收集了115例醫(yī)患會話（包括5名醫(yī)生和39名患者）錄音資料，根據(jù)醫(yī)生和患者在對話中參與程度的不同，將對話分成四種模式，并產(chǎn)生八種結(jié)果，最常見結(jié)果是開始醫(yī)患對話沒有達成共識最后患者接受，很少患者是完全拒絕的，并分析得出，醫(yī)患對話雙方參與度都很高的情況下，患者最容易接受診療結(jié)果。

Houwen J[34]調(diào)查分析393例全科醫(yī)生與MUS（medically unexplained symptoms）患者視頻錄像，結(jié)果顯示當患者感覺自己癥狀被重視，被醫(yī)生當成搭檔來傾訴時，癥狀會減輕很多。建議醫(yī)生對待MUS患者，應投入更多的同理心和感情，并且在治療過程中讓對方更多的參與進來，可以更好的提高此類患者的治療效果。

良好的社會關(guān)系支持對患者的身心健康至關(guān)重要。Lisa Mikesell[35]整理會話分析文獻時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員可以參考幾個醫(yī)患互動重要特征來提高醫(yī)患溝通的質(zhì)量，甚至對患者健康產(chǎn)生很好的效果。①使用開放式提問（例如：今天你感覺怎么樣？今天有什么想跟我說的？比使用閉合性或負面性的問題更有效的引起患者關(guān)注和解決問題）；②眼睛凝視患者，可以讓患者感覺被重視；③當醫(yī)生的關(guān)注點被評價的時候，他們傾向于關(guān)注對方的言語障礙以獲得更好的理解。Mikesell最終提出與患者建立支持性的關(guān)系不會花費大量時間，但是這對患者很重要，當醫(yī)生在診療咨詢過程中習慣于語言和社會實踐模式時，他們與患者培養(yǎng)起來的關(guān)系可以大大改善患者的健康，并且對醫(yī)患雙方都是有益的。

3 研究中發(fā)現(xiàn)的不足

3.1 國內(nèi)研究人員背景單一 目前查閱的文獻表明，國內(nèi)大多數(shù)研究醫(yī)患會話的學者皆具有語言文學背景，他們分別從系統(tǒng)功能語言學，結(jié)構(gòu)組織或者社會學角度等出發(fā)分析醫(yī)患對話，雖然提供了很多醫(yī)患溝通建議，但是整體來看研究廣度還是不夠。且很少具有醫(yī)學背景的醫(yī)務人員在關(guān)注醫(yī)患會話的語言特征。而國外醫(yī)患會話的研究學者，既有語言學家，社會學家、哲學家，又有醫(yī)學工作者。研究的方法和途徑，相比國內(nèi)單一的會話分析，更是百花齊放。

3.2 實證研究不夠細致 關(guān)于醫(yī)患會話的實證研究不夠細致，具體到某個科室甚至某種某種疾病譜的語料研究更少。目前整理的資料顯示，只有少部分科室的語料分析，不同疾病譜的醫(yī)患會話與醫(yī)療機構(gòu)所有的醫(yī)患會話研究是否具有共性還是各有其特征性一面，還有待進一步研究。

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收稿日期：2018-4-20；修回日期：2018-4-30

編輯/錢洪飛