三維控制模型視角下分級診療制度的完善

孫慧哲 劉永功

[摘要]推進和完善分級診療體系是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，更是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的必要路徑?；诩膊》旨壍姆旨壴\療制度體系包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、激勵促診三種實現(xiàn)機制，其中基層首診的功能是實現(xiàn)對患者的準(zhǔn)入控制，雙向轉(zhuǎn)診則起到對患者的流動控制，醫(yī)保等政策措施提供相應(yīng)的激勵控制，三者彼此依賴、相互協(xié)同，方能實現(xiàn)分級診療體系的有效運作。因此，在“三維控制模型”視角下完善分級診療的路徑是穩(wěn)固準(zhǔn)入控制、明晰動態(tài)控制和優(yōu)化激勵控制，以使得基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)保促診得以順利實現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]三維控制模型，分級診療，基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)保促診

[中圖分類號]D630 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1004-4175（2018）05-0080-05

李克強總理在2018年的《政府工作報告》中指出，“要加大醫(yī)護人員培養(yǎng)力度，加強全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生隊伍建設(shè)，推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”?？梢?，推進和完善分級診療體系是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，更是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的必要路徑。然而自2009年我國政府首次提出構(gòu)建分級診療體系以來，在分級診療制度的設(shè)計和執(zhí)行中均呈現(xiàn)出割裂式和碎片化特征。一方面在制度設(shè)計中政策與政策之間缺乏聚合的核心，各種政策單打獨斗，未能形成政策合力；另一方面各地在推進和實施分級診療體系過程中呈現(xiàn)出了明顯的碎片化，要么強調(diào)基層首診，要么強調(diào)雙向轉(zhuǎn)診，要么強調(diào)醫(yī)保激勵。這種割裂式的政策設(shè)計和碎片化的制度推展模式導(dǎo)致分級診療體系的現(xiàn)實績效與預(yù)期效果相差甚遠(yuǎn)，甚至還引發(fā)了新的問題。為此，針對分級診療體系在政策設(shè)計和執(zhí)行中的現(xiàn)實困境，本文以疾?。ɑ颊撸┓旨墳楹诵恼匣鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保促診三項要素，構(gòu)建了分級診療體系的三維控制模型，以統(tǒng)合視角深入理解分級診療機制及其實施困境，并據(jù)此提出相應(yīng)的優(yōu)化策略。

一、分級診療制度的三維控制模型

分級診療包括兩個向度：從供給側(cè)出發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)的分級和從需求側(cè)出發(fā)的疾病或者是患者的分級。1998年我國開始實行醫(yī)院分級管理制度，至今分級工作已經(jīng)基本完成，建立了完善的三級醫(yī)療體系。醫(yī)院分級的初衷是醫(yī)院按等級設(shè)置管理，引導(dǎo)患者自主選擇與其疾病相適合的相應(yīng)級別的醫(yī)療機構(gòu)進行診療，即重大疾患者在三級醫(yī)院就醫(yī)，普通疾患者在一、二級醫(yī)院就醫(yī)。但現(xiàn)實卻是患者都向“頂端聚集”，城市大醫(yī)院普遍出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問題，而中小醫(yī)院卻“門庭冷落”[1]。

換言之，在沒有同時對患者就醫(yī)路徑作出制度安排的情形之下，期望依賴醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置自然形成相應(yīng)的患者階梯式就醫(yī)是很難實現(xiàn)的。因此，必須建立與醫(yī)院分級匹配的疾?。ɑ颊撸┓旨壷贫润w系。從國內(nèi)外分級診療的理論與實踐來看，疾病分級或者患者分級的制度主要包括三種機制：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、激勵促診。其中，基層首診的功能是實現(xiàn)對患者的準(zhǔn)入控制，雙向轉(zhuǎn)診則起到對患者的流動控制，醫(yī)保等政策措施提供相應(yīng)的激勵控制。而且，三種控制相互依存、密不可分，它們的協(xié)調(diào)聯(lián)動方能實現(xiàn)對患者的就醫(yī)行為科學(xué)、有效的引導(dǎo)與規(guī)范。

（一）準(zhǔn)入控制。眾所周知，我國民眾傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣是不論何種疾病都偏好首選城市大醫(yī)院，而大醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，對于蜂擁而來的患者也都“來者不拒”，這是諸多醫(yī)療公共服務(wù)問題的重要誘因。準(zhǔn)人控制便是依托基層首診建立一種“守門人”制度，通過控制患者首診醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)，將患者的首診選擇引向基層醫(yī)療機構(gòu)，以規(guī)范患者自主擇醫(yī)的行為。

在基層首診的制度安排下，患者的就醫(yī)順序?qū)⑹紫葟幕鶎尤圃\療開始，再按需向上進行專業(yè)化分診。一方面，家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、基層醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是準(zhǔn)入控制的主要服務(wù)機構(gòu)和分流當(dāng)事人，患者的就醫(yī)選擇將更多的依賴醫(yī)生的建議和許可；另一方面，大醫(yī)院將縮窄或關(guān)閉普通疾病的首診人口，只允許重大疾病或者急性、惡性疾患者在大醫(yī)院進行首診，從而約束普通疾病的患者在基層醫(yī)療機構(gòu)獲取首診服務(wù)。

簡言之，建立在基層首診機制上的準(zhǔn)人控制制度能夠從根源上阻斷常見病、多發(fā)病患者自主向上求醫(yī)的路徑，避免三級醫(yī)院醫(yī)療資源過多分散在常見病、多發(fā)病上，有效緩解大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀。反觀國外，成功實施“分級診療”的國家都有嚴(yán)苛的“守門人”制度：加拿大規(guī)定只有在家庭醫(yī)生無法診治的情況下，才可以將患者推薦到?？漆t(yī)生或者醫(yī)院接受進一步治療[2]。

（二）動態(tài)控制。準(zhǔn)入控制的對象是即將進入診療程序的患者，而動態(tài)控制則針對的是進入診療過程中的患者。由于在診療過程中，患者的疾病會發(fā)生動態(tài)轉(zhuǎn)歸，病情不同所需的醫(yī)療服務(wù)也不同。因此，制度設(shè)計上應(yīng)該推動患者在不同層級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間流動，以實現(xiàn)患者醫(yī)療服務(wù)的需求與各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)供給之間動態(tài)匹配。動態(tài)控制的實現(xiàn)機制是雙向轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”。若患者的醫(yī)療服務(wù)需求超出了較低層級醫(yī)療機構(gòu)的能力，便轉(zhuǎn)向更高層級的醫(yī)療機構(gòu)；若患者在更高層級醫(yī)療機構(gòu)中得到有效的診療并進入康復(fù)階段，則轉(zhuǎn)人較低層級的醫(yī)療機構(gòu)。

建立在雙向轉(zhuǎn)診機制上的動態(tài)控制制度能夠依據(jù)病情將患者分類、分級，推動處于診療過程中的患者在不同醫(yī)療機構(gòu)之間合理流動。患者在病程各個階段獲得不同層級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，不僅可以享受更為精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，還可以大大節(jié)省就醫(yī)成本。與此同時，動態(tài)控制有利于推動各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源得到合理利用，實現(xiàn)服務(wù)功能和服務(wù)效率的最大化。需要指出的是，對患者的動態(tài)控制是世界醫(yī)療體制發(fā)展的主流趨勢，西方主要發(fā)達(dá)國家都建立了完善的標(biāo)準(zhǔn)化的雙向轉(zhuǎn)診制度，例如英國不僅規(guī)范了各類病種的臨床路徑，而且還將“轉(zhuǎn)診”納入全科醫(yī)生的考核指標(biāo)并與其薪酬直接掛鉤，以規(guī)范全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為[3]。

（三）激勵控制。準(zhǔn)人控制和動態(tài)控制本質(zhì)上是一種對疾?。ɑ颊撸┑膹娭菩苑旨?、分類，而激勵控制則是一種誘致性的分級、分類制度。具體而言，激勵控制是以經(jīng)濟補償為控制手段，通過改變患者的就醫(yī)偏好和就醫(yī)選擇，實現(xiàn)患者與醫(yī)療機構(gòu)的合理匹配。與準(zhǔn)人控制和動態(tài)控制以醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為主體不同，激勵控制的主體是政府部門。而最常見的激勵控制機制是醫(yī)療保險，政府針對不同類型的群體、不同類型的疾病構(gòu)建差異性、梯度化的報銷補償模式，激勵患者形成合理的就醫(yī)選擇與自發(fā)的有序流動。如前所述，在自主選擇模式下患者多偏好高層級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，容易形成頂端聚集，故激勵控制的主要目的在于通過經(jīng)濟補償?shù)姆绞揭龑?dǎo)患者向下流動，在中層或基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)。所以，政府出臺的醫(yī)保政策往往會給予在基層醫(yī)療機構(gòu)就診患者更多的經(jīng)濟補償，從而讓常見病、多發(fā)患者者以“補償多、花錢少”的理由留在社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)看病。

以美國為例，美國政府通過建立完善的醫(yī)療保險體系來引導(dǎo)和規(guī)范患者的就醫(yī)行為，在不同層級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同等級的自付額度，引導(dǎo)患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的社區(qū)就診[4]117。美國的醫(yī)療保險制度還明確規(guī)定疾病住院的指征和住院周期，當(dāng)患者恢復(fù)到一定程度時，必須從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入基層或回家接受家庭醫(yī)生的繼續(xù)治療，否則延期住院的費用全部由患者自付[5]。

如上所述，筆者以疾病（患者）分級為核心構(gòu)建了分級診療的三維控制模型，模型內(nèi)在地包含準(zhǔn)人控制、動態(tài)控制和激勵控制三個維度。三個控制維度角色各異，它們一方面各自獨立運行，分別發(fā)揮準(zhǔn)入、流動、激勵的功能；另一方面彼此依賴、相互協(xié)同，推動分級管理體系的有效運作，共同完成疾?。ɑ颊撸┓旨壍娜蝿?wù)。首先，準(zhǔn)入控制是根基，是分級診療三維控制模型的唯一閘門，沒有準(zhǔn)入控制就不存在后續(xù)的動態(tài)控制，且激勵控制也將無從發(fā)揮作用。其次，動態(tài)控制是支架，是分級診療三維控制模型的軀干部分，動態(tài)控制發(fā)生在準(zhǔn)人控制之后，是準(zhǔn)人控制的延伸和升級，二者動態(tài)銜接、相輔相成。最后，激勵控制是催化劑，對分級診療三維控制模型起到固化作用，激勵控制以醫(yī)療保險的經(jīng)濟杠桿為手段，提高患者對“準(zhǔn)入控制”和“動態(tài)控制”的接受度。

總之，三維控制模型的本質(zhì)是通過不同的控制機制將患者擇醫(yī)的部分權(quán)限轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員手中，同時對患者的就醫(yī)權(quán)限形成一種有限的約束，通過強制與誘導(dǎo)并用的策略影響或改變患者的就醫(yī)行為，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給與需求的精準(zhǔn)匹配。而且，三維控制模型主張在理解和推展分級診療制度時應(yīng)該持有一種整體性思維，要從準(zhǔn)入、流動和激勵的三維綜合視角來剖析分級診療體系理論和實踐中的問題，避免在孤立和割裂的思維下使分級診療陷人碎片化、相互抵悟的困境。同時，三維控制模型強調(diào)要尊重差異性，不同地區(qū)在建立分級診療過程中的操作方式和具體情況各不相同，這些差異主要體現(xiàn)在不同控制維度和維度之間關(guān)系的不同。因此，我們應(yīng)該從優(yōu)化不同的控制維度，理順不同維度之間的關(guān)系來推進分級診療制度體系的完善。

二、完善基層首診，穩(wěn)固對患者的準(zhǔn)入控制

近年來，在黨和政府的各項醫(yī)改政策中逐漸加大了對基層的投入，著力提升基層醫(yī)療人員的服務(wù)水平，改善基層醫(yī)療的硬件設(shè)施。據(jù)統(tǒng)計，新醫(yī)改伊始的5年，即2009-2014年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計就超過4萬億元，其中一部分投人基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，意在增強基層醫(yī)療服務(wù)能力，以建立分級診療體系，一部分投入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以降低居民自費負(fù)擔(dān)[6]。盡管如此，基層民眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求尚未得到有效的滿足，分級診療體系也尚未順利建成實施。其主要原因之一是準(zhǔn)人控制的失靈：其一，能力不足導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)“守不住”。即基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)容量難以滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，患者被迫流向高層級醫(yī)療機構(gòu)。其二，未以疾病分級設(shè)置各級醫(yī)療機構(gòu)職能，各級醫(yī)院首診入口均開放。基層首診實際上是依據(jù)疾病分類來賦予不同層級醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的首診權(quán)限，基層的一級醫(yī)療機構(gòu)擁有常見病、多發(fā)病、慢性病等各種疾病的首診權(quán)限，而二級、三級醫(yī)療機構(gòu)則只擁有“例外”首診權(quán)，如重大、突發(fā)、罕見、惡性疾病的首診權(quán)限。當(dāng)存在多個首診人口時，不論是基層醫(yī)療機構(gòu)，還是中高層醫(yī)療機構(gòu)都擁有相同的、不加分類的首診權(quán)限，這就意味著患者可自主選擇首診服務(wù)。而通常情況下，不論何種疾病，患者大都會傾向選擇高層次的三級醫(yī)療機構(gòu)尋求首診服務(wù)。當(dāng)多數(shù)患者越過基層醫(yī)療機構(gòu)，直接涌向三級醫(yī)療機構(gòu)時，必然形成頂層人滿為患、基層無人問津的現(xiàn)象，導(dǎo)致建立在基層首診基礎(chǔ)上的準(zhǔn)人控制失靈，分級診療體系也隨之坍塌。

為此，要保證分級診療體系功能的實現(xiàn)，就應(yīng)該完善基層首診制度，強化對患者的準(zhǔn)人控制。具體可采取如下策略：

（一）加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，提升基層首診的能力。全科醫(yī)生應(yīng)是基層首診的主力軍，目前我國已經(jīng)初步形成了全科醫(yī)學(xué)教育體系，但是全科醫(yī)生仍然供不應(yīng)求。按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》要求：到2020年基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，實現(xiàn)每萬名居民2-3名合格的全科醫(yī)生。雖然該標(biāo)準(zhǔn)與美國、法國等發(fā)達(dá)國家每千人擁有1名以上全科醫(yī)生仍有較大差距，但達(dá)到該目標(biāo)我們?nèi)杂?0萬全科醫(yī)生的缺口[7]。因此高校要繼續(xù)擴大全科醫(yī)生的招生數(shù)量，加強對該類學(xué)生的補貼，讓更多的學(xué)生進入全科醫(yī)生的專業(yè)領(lǐng)域。在此基礎(chǔ)之上合理配置全科醫(yī)生，為在偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)的醫(yī)生提供更高的補貼、更好的職業(yè)規(guī)劃，讓全科醫(yī)生能留得下、流得動。

（二）盡快結(jié)束基層醫(yī)務(wù)人員“一崗雙職”——既要提供基本醫(yī)療服務(wù)、又要完成公共衛(wèi)生服務(wù)的狀況。進一步明確基層醫(yī)務(wù)人員的主要崗位職責(zé)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即讓他們完全回歸“看病”的本職工作。在經(jīng)過多年探索實踐后，基本公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)初步實現(xiàn)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，建議由專門人員統(tǒng)一進行后續(xù)隨訪等動態(tài)管理，基層醫(yī)務(wù)人員在公共衛(wèi)生工作中只起配合作用。在穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍的同時要引人適度的考核機制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員為群眾提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性和主動性。建議為基層醫(yī)療機構(gòu)配置醫(yī)療專技人員，開展常規(guī)化驗、檢查項目，輔助基層醫(yī)療人員提高診斷準(zhǔn)確性并解決設(shè)備閑置的問題。基層有大夫、能治病，才能真正實現(xiàn)基層首診和向下轉(zhuǎn)診。

（三）削減三級醫(yī)院常見病門診，嚴(yán)格以疾病為核心分配醫(yī)療資源?，F(xiàn)階段，大醫(yī)院事實上已經(jīng)包攬了絕大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)項目，這對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人才成長和設(shè)備利用都形成了極大的挑戰(zhàn)。如果仍然以市場為導(dǎo)向任其發(fā)展，不以行政措施加以限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是難以與有絕對優(yōu)勢的大醫(yī)院進行競爭的。故應(yīng)削減三級醫(yī)院的常見病門診，收回其首診權(quán)，將治療權(quán)限讓渡給基層醫(yī)療機構(gòu)，這樣基層醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力才能走上“患者需求——服務(wù)提升”的良性循環(huán)軌道。而三級醫(yī)院也可專注于難病、重病的治療和科研。

三、嚴(yán)格雙向轉(zhuǎn)診，明晰對患者的動態(tài)控制

動態(tài)控制失靈意味著患者全程滯留在某一層級醫(yī)療機構(gòu)，或者不經(jīng)過“轉(zhuǎn)診”只是在三級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)之間“直上直下”，這將導(dǎo)致特定層級患者數(shù)量過度膨脹，而其他層級醫(yī)療資源被浪費，患者得不到與病情相匹配的醫(yī)療資源。具體而言表現(xiàn)在：其一，“轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)下”變“直上直下”?！稗D(zhuǎn)上”是指經(jīng)過基層全科首診后，全科醫(yī)生認(rèn)為患者需要接受進一步“?？啤痹\療，遂開具轉(zhuǎn)診證明將患者轉(zhuǎn)人上級醫(yī)療機構(gòu)，“直上”則是基層首診形同虛設(shè)，患者直接進入上級醫(yī)療機構(gòu)接受診療?！稗D(zhuǎn)下”是患者經(jīng)過診療之后病情逐漸好轉(zhuǎn)，上級醫(yī)療機構(gòu)將其轉(zhuǎn)人下一級醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)康復(fù)治療，“直下”是患者的病情并未達(dá)到轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)或是要求而直接進入基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療。“直下”一般是患者的自主行為，其原因多與患者的經(jīng)濟水平相關(guān)。其二，“轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)下”變“滯上滯下”?！皽隆笔侵富颊咴诮?jīng)過基層首診之后，其病情符合轉(zhuǎn)上的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生也建議并開具相應(yīng)的轉(zhuǎn)診證明，但出于經(jīng)濟等方面的考量，患者拒絕轉(zhuǎn)上，依舊滯留在基層醫(yī)療機構(gòu)接受治療；“滯上”則相反，指的是患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，已經(jīng)符合轉(zhuǎn)下的標(biāo)準(zhǔn)，但患者為了持續(xù)獲得高層級醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)而拒絕轉(zhuǎn)下。“滯下”的患者通常經(jīng)濟條件較差，該行為容易導(dǎo)致貽誤病情；“滯上”的患者通常經(jīng)濟條件較好，該行為則過度占用稀缺公共醫(yī)療服務(wù)資源?！爸鄙现毕隆焙汀皽蠝隆倍际钱惢说碾p向轉(zhuǎn)診，盡管“直上直下”看似患者仍在不同醫(yī)療機構(gòu)之間流動，但在三維控制之下，這種流動顯然并非以疾?。ɑ颊撸┓旨墳橹行?，因此不會形成真正意義上的分級診療。而“滯上滯下”則意味著雙向轉(zhuǎn)診的動態(tài)性喪失，出現(xiàn)了患者就醫(yī)貧富分化的極端現(xiàn)象。

為此，要實現(xiàn)分級診療體系中的動態(tài)控制，就必須依賴以下因素：

（一）制度先行、教育輔助，實現(xiàn)對醫(yī)患轉(zhuǎn)診的合理規(guī)約。明晰動態(tài)控制的首要任務(wù)是建立科學(xué)規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建明確的、操作性強的雙向轉(zhuǎn)診制度。這不僅需要對疾病進行專業(yè)的分類和分級，也需要理順分級診療體系中各級醫(yī)療機構(gòu)的功能劃分和服務(wù)遞送關(guān)系，讓“轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)下”統(tǒng)一到疾病分級中心上。其次是教育引導(dǎo)“滯上和直上”的患者根據(jù)自身病情主動轉(zhuǎn)診，合理利用公共醫(yī)療資源。最后，加大媒體宣傳力度，培養(yǎng)患者分級就醫(yī)的良好行為。

（二）完善大病醫(yī)療保險，縮小患者就醫(yī)的貧富分化程度?；颊呔歪t(yī)發(fā)生貧富分化的重災(zāi)區(qū)是“大病”治療期，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生費用占家庭有效支付能力的40%，則可定義為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”[8]?；颊咴谵D(zhuǎn)診中發(fā)生“滯下”或者“直下”都是為了規(guī)避這一災(zāi)難性支出的發(fā)生。我國從2012年8月由發(fā)改委、衛(wèi)生部、人力資源部和社會保障部等6部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，正式開始大病醫(yī)療保險的試點和推廣。大病保險是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出在基本醫(yī)療保險后的二次報銷，但是大病保險因為籌資水平偏低，承保公司面臨虧損壓力，沒有達(dá)到預(yù)期效果。因此進一步整合大病保險與基本醫(yī)療保險，提升大病保障的能力，是減輕大病患者就醫(yī)壓力的途徑。

（三）改革醫(yī)療保險支付方式，遏制醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療。大力推廣總額預(yù)付、單病種付費等多種方式結(jié)合的醫(yī)療保險支付模式，完善控費制度，遏制醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療行為。具體措施為：在總額預(yù)付的前提下推行單病種限費，細(xì)化控費機制，科學(xué)計算、嚴(yán)格控制各種疾病的治療限額；建議組建專業(yè)的費用審核小組，對醫(yī)療機構(gòu)用藥、檢查、治療手段等進行科學(xué)審核；加強依法監(jiān)管力度，在倡導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的同時，要對醫(yī)療機構(gòu)小病大治、過度醫(yī)療等行為給予嚴(yán)格的法律懲戒；嚴(yán)格以疾病為中心控制患者的治療時間和治療方案。

四、加大醫(yī)保促診，優(yōu)化對患者的激勵控制

優(yōu)化激勵控制的目標(biāo)就是讓各種激勵機制發(fā)揮最大效用，推動準(zhǔn)入控制和動態(tài)控制的建立完善和順利實施，最終協(xié)同完成疾?。ɑ颊撸┓旨壍暮诵娜蝿?wù)。但當(dāng)前分級診療體系的激勵控制瞄準(zhǔn)“疾病分級”出現(xiàn)偏差，即醫(yī)療保障的層次與疾病分級不匹配，在基層形成普遍的“小病大醫(yī)”“大病不醫(yī)”的局面。其一，習(xí)以為常的“小病大醫(yī)”。在醫(yī)改的制度設(shè)計中，北大、國研中心和衛(wèi)生部等機構(gòu)均支持“保小病”，即?！盎踞t(yī)療”，主要原因在于，基于中國目前的經(jīng)濟條件，由政府主導(dǎo)的保障只能優(yōu)先解決常見病和多發(fā)病問題[9]。所以“小病盡?！币簿统蔀榉旨壴\療體系中誘導(dǎo)患者就醫(yī)向基層下移的重要手段。然而也正因為這樣的激勵機制，在基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了普遍的“小病大醫(yī)”現(xiàn)象。所謂的“小病大醫(yī)”是指，醫(yī)院為了多掙錢、患者為了少花錢，二者合謀推高了“小病”的治療費用。其二，無可奈何的“大病不醫(yī)”。醫(yī)保促診試圖以基層更高的報銷比例誘導(dǎo)患者就醫(yī)下移，而忽略了在基層就醫(yī)的僅為小病、常見病，在上級醫(yī)院就醫(yī)的卻是更需要醫(yī)保救助的重病、大病患者，導(dǎo)致這類患者在上級醫(yī)院就醫(yī)保障不足，大病異地治療患者高額的醫(yī)藥費經(jīng)常拖垮一個家庭，因病致貧、因病返貧主要發(fā)生在這個維度之上。如前所述的基層患者在轉(zhuǎn)診中變“轉(zhuǎn)下”為“直下”，也是激勵控制在動態(tài)控制這個維度上產(chǎn)生的副作用?，F(xiàn)階段，大病醫(yī)保仍然是基層患者最為關(guān)注的問題。

因此，激勵控制要以“疾病分級”作為激勵的核心任務(wù)，在確保各級患者得到合理保障的基礎(chǔ)上實現(xiàn)分流。優(yōu)化激勵控制還要兼顧對患者和醫(yī)療機構(gòu)的正負(fù)兩個面向的激勵。具體如下：首先是加強對患者的正激勵，即“激勵控制”對基層首診和“向下”轉(zhuǎn)診的患者給予更多的經(jīng)濟補償，以“疏”之法引導(dǎo)患者向基層醫(yī)療機構(gòu)流動，逐漸培養(yǎng)患者形成就近就醫(yī)的擇醫(yī)習(xí)慣。其次是利用對醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)激勵，即醫(yī)保部門通過總額預(yù)付、單病種付費等醫(yī)療保險支付方式，代表患者與醫(yī)療機構(gòu)談判達(dá)到合理控費的目的，以“堵”之法約束醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療行為，拉起高額經(jīng)濟處罰的黃線，迫使其實施轉(zhuǎn)診。

此外，激勵控制不僅作用于醫(yī)保促診，而且對基層首診和雙向轉(zhuǎn)診都有著激勵作用，因此激勵控制必須與另外兩個維度的控制統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，共同從“疾病分級”這個中心發(fā)力，才能起到控制患者分流的作用。試圖以激勵控制一個維度過度發(fā)力，強制引導(dǎo)患者向基層轉(zhuǎn)診，不僅收效甚微，還會對其他兩個維度的控制產(chǎn)生副作用，并且激勵控制在實踐中需要不斷在有限的醫(yī)保資金和患者需求之間調(diào)適，以達(dá)到資金安全、患者滿意的雙贏結(jié)果。只有適度的激勵控制才會引導(dǎo)患者合理的就醫(yī)行為，促使患者根據(jù)病情向不同層級醫(yī)療機構(gòu)分布。

在三維控制模型視角下完善分級診療制度，可以達(dá)到超越碎片化、構(gòu)建整體性的分級診療體系的目的。各個控制維度的完善不僅單獨作用于各自的控制靶向，還會影響其他兩個維度的控制，因此在完善路徑中不僅需要線性解決一個維度上的控制，還要統(tǒng)籌兼顧對其他維度的影響作用，這樣達(dá)到三個控制維度協(xié)同作用，指向“疾?。ɑ颊撸┓旨墶边@個中心任務(wù)，才能真正建立分級診療體系。三維控制模型以“疾病（患者）分級”為核心，一旦控制瞄準(zhǔn)中心發(fā)生偏離，則會失去效應(yīng)，例如當(dāng)前激勵控制錯以醫(yī)療機構(gòu)層級為中心，則控制效用發(fā)揮不充分，并對另外兩個維度控制產(chǎn)生副反應(yīng)，引發(fā)患者“直上直下”“滯上滯下”的無奈之舉。

在“三維控制模型”視角下完善分級診療，不僅可以關(guān)注基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和激勵促診各個維度上的控制機制，而且還能厘清三者在分級診療體系中的主次關(guān)系?；鶎邮自\是重中之重，基層首診無法落地意味著準(zhǔn)入控制不穩(wěn)固，那么其余兩個維度的控制將是無源之水；醫(yī)保促診面向準(zhǔn)人控制和動態(tài)控制發(fā)揮作用，但受此兩個維度本身服務(wù)能力建設(shè)的影響，故只能起到催化作用，激勵控制過度運用或運用不足都會影響其余兩個維度的作用發(fā)揮；而雙向轉(zhuǎn)診則需要依托穩(wěn)固的準(zhǔn)入控制使得“轉(zhuǎn)下”落地，并且需要適度的激勵控制助力患者在各層級醫(yī)療機構(gòu)間流動。因此，在三維控制模型視角下完善分級診療的較佳路徑是穩(wěn)固準(zhǔn)人控制、明晰動態(tài)控制和優(yōu)化激勵控制，以使得基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)保促診得以實現(xiàn)。只有三個控制維度協(xié)同作用，共同完成“疾病（患者）分級”這個中心任務(wù)，才能真正實現(xiàn)分級診療體系的建立和完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫慧哲，劉永功.以分級診療破解“看病難看病貴”困局——基于供給一需求視角[J].理論探索，2017（4）：93-98.

[2]Abelson J，Miller FA，Giacomini M.What does it meanto trust a health system？ A qualitative study of Canadian healthcare values[J].Health Policy，2009（91）：63-70.

[3]張雪，楊檸溪.英美分級診療實踐及對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015（7）：78-81.

[4]Enthoven A C.Theory and Practice of Managed Compe-tition in Health Care Financing[M].Amsterdam：Elsevier Sci-ence Ltd，1988.

[5]Palmer G，Reid B.Evaluation of the Performance of di-agnosis-related groups and similar casemix systems：method-ological issues[J].Health Services Management Research，2001（2）：71-81.

[6]朱恒鵬.為何中國沒有形成分級診療格局[EB/OL].http：//www.casseppr.org/e/search/result/searchid=366.

[7]線福華，路孝琴，呂兆豐.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實施中相關(guān)問題的思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012（8A）：2498-2501.

[8]方豪.衛(wèi)生籌資公平性研究——家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2003（6）：5-7.

[9]王虎峰.論爭中的中國醫(yī)改——問題、觀點和趨勢[J].中共中央黨校學(xué)報，2008（3）：84-89.