牙周因素對顯微根尖手術治療慢性根尖周炎效果的影響

侯鐵靖，邵永新

根尖手術是患牙根管治療后發(fā)生慢性根尖周炎的重要治療方式。國內(nèi)外研究表明，顯微根尖手術（配合超聲系統(tǒng)及顯微鏡操作）使得慢性根尖周炎治愈率較傳統(tǒng)根尖手術有顯著提高［1-2］。根尖手術的質(zhì)量隨著相應顯微器械、照明設備和放大設備的出現(xiàn)得到了顯著的提高。近年來，三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）、iRootBP、iRoot BP Plus等生物活性材料作為根尖倒充填新興材料［3］，在臨床中逐步推廣及應用，也為提高根尖手術的治療有效率提供了保障。最近的研究表明，顯微根尖手術的成功率可達80%～95%［1］。然而影響顯微根尖手術預后的因素有很多，前瞻性研究有助于醫(yī)生判斷治療效果，從而選擇更加合適的治療方案。本文擬研究牙周不利因素對顯微根尖手術預后的影響，為醫(yī)生臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2012年1月—2015年12月于沈陽奧新全民口腔醫(yī)院牙體牙髓科進行顯微根尖手術的慢性根尖周炎患者83例，其中男46例，女37例，年齡16～62歲，平均（41.07±9.80）歲。納入標準：（1）根管治療失敗而無法去除根管充填材料者。（2）樁（核）冠樁較粗大，根管壁剩余牙體組織較薄，不適合取出者。（3）根管彎曲、狹窄；根管器械折斷在根管內(nèi)，堵塞不通者。（4）根尖肉芽腫或囊腫，只能通過根尖手術治療者。（5）根尖折斷或有難以取出的超填根管充填材料，已形成慢性根尖周炎者。（6）患者要求治療意愿強烈，依從性良好者。排除標準：（1）口腔外科手術常規(guī)禁忌證。（2）牙槽骨吸收至根尖1/3者。（3）根尖周炎急性發(fā)作期。（4）冠根比≤1∶1。

1.2 方法

1.2.1 影像學準備 對患牙拍攝X線根尖片、錐形束CT，以充分了解患牙牙根解剖形態(tài)，根尖周病變范圍，與相鄰重要解剖位置的關系。

1.2.2 器械及材料 牙科手術顯微鏡（型號M320，德國，徠卡公司）；高速渦輪手機（型號PANA-MAX QD，日本，NSK公司）；超聲手機（型號Newtron0459，法國，ACTEON公司）；iRoot BP（型號iRBP 08 K1-1，加拿大，Innovative公司）；牙周手術包（型號Gracey，美國，Hu-friedy公司）。

1.2.3 術前臨床檢查及分組 （1）探診記錄近遠中向（以數(shù)值大者為準）以及頰舌向（以數(shù)值大者為準）附著喪失（attachment loss，AL）值。（2）將日均吸煙≥10支，且吸煙史在3年以上者納入吸煙組，其余患者納入非吸煙組［4］。

1.2.4 手術過程 （1）麻醉。4%復方阿替卡因1.5 mL局部浸潤麻醉。（2）翻瓣。采用全厚的黏骨膜三角瓣，用有角度分離器沿附著齦分離。（3）清創(chuàng)。暴露根尖病變區(qū)，如有竇道，可直接刮除肉芽組織，如仍有骨面，需骨開窗后，清理肉芽，搔刮肉芽組織時注意上頜竇、鼻腔及下牙槽神經(jīng)等解剖位置。（4）根尖切除、預備、充填、縫合。根尖切除斜面，盡可能與牙體長軸垂直，但要確保整個表面可以直視，按照根管走行，超聲配合沿著根管長軸做根尖區(qū)清潔以及倒預備，iRoot BP倒充填，懸吊縫合。

1.2.5 術后1年隨訪時療效評估標準 （1）臨床檢查。有無叩診和捫診疼痛；牙齒活動度是否正常；有無竇道或相關牙周病；患牙功能是否正常；有無感染和腫脹；是否存在主觀不適。（2）影像學評估。根據(jù)von Arx等［5］提出的影像學評估方法，將X線片復查根尖周暗影骨組織沉積程度分為有效、無效兩類：①有效（治愈或改善）?；卦L的X線片表現(xiàn)為骨組織沉積≥90%（治愈）或50%～90%（改善），無臨床癥狀和體征。②無效?；卦L的X線片表現(xiàn)為骨組織沉積≤50%，或有臨床癥狀和體征。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計學分析，以χ2檢驗統(tǒng)計分析近遠中向AL、頰舌向AL、吸煙與顯微根尖手術治療效果之間的關系，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 牙周不利因素對顯微根尖手術效果的影響

2.1.1 近遠中向AL對顯微根尖手術效果的影響 治療有效率隨近遠中向AL增加而顯著下降，總體比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.994，P=0.018），其中AL≥3 mm組有效率低于AL=0組（P＜0.017），見表1。

Tab.1 Comparison of clinical effects of mesial-distal AL after one-year follow up表1 本研究中近遠中向AL與1年隨訪時治療效果之間的關系 例（%）

2.1.2 頰舌向AL對顯微根尖手術效果的影響 結果顯示，隨頰舌向AL增加，治療有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Com parison of clinical effects of buccolingual AL after one-year follow up表2 頰舌向AL與1年隨訪時治療效果之間的關系例（%）

2.1.3 吸煙對顯微根尖手術效果的影響 治療后，非吸煙組患者的臨床總有效率高于吸煙組［97.8%（45/46）vs.78.3%（29/37），χ2=6.137，P=0.013］。

2.2 典型病例

病例1 患者女，27歲。2012年6月于外院行15根管治療后，偶有咬合不適，近半年來，出現(xiàn)竇道（圖1A），否認系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史。臨床檢查示15冠修復，近根尖處可見竇道，捫（±），叩（±）；牙周檢查無附著喪失；X線檢查示15根管內(nèi)樁約占根管長度的2/3，樁體粗大，剩余根管壁薄，根尖處根充欠佳，根尖區(qū)牙槽骨呈密度減低影（圖2A）。診斷：15慢性根尖周炎。治療：15顯微鏡下配合超聲系統(tǒng)行根尖切除術（圖1B），并以iRoot BP嚴密充填根尖區(qū)（圖1C、2B）。隨訪：術后1年X線示根尖周低密度影減小，幾近消失，根周呈牙周膜樣愈合（圖2C）。

病例2 患者男，42歲。2014年4月于外院行11、12根管治療后樁冠修復。修復后數(shù)日唇側出現(xiàn)膿包，反復發(fā)作，否認系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史。臨床檢查示12根尖區(qū)唇側膿包（圖3A），捫（+），叩（+）；牙周檢查12遠中AL約8 mm，唇側AL約4 mm，11無牙周附著喪失；X線檢查示11、12根管內(nèi)樁約占根管長度的2/3，樁體粗大，剩余根管壁薄，12根尖處根充欠佳，根尖區(qū)牙槽骨呈密度減低影，牙膠尖示蹤示12遠中牙周袋深達根尖（圖4A）。診斷：12慢性根尖周炎。治療：11、12翻瓣后見11根尖亦發(fā)生根尖周炎，12遠中唇側牙槽骨吸收嚴重；顯微鏡下配合超聲系統(tǒng)行根尖切除術（圖3B），并以iRoot BP嚴密充填（圖3C、3D、4B）。隨訪：術后1年X線示11根尖周低密度影消失，根周呈牙周膜樣愈合；12遠中牙槽骨密度較低，顯示愈合不良（圖4C）。

3 討論

3.1 術前對根尖手術預后評估的意義 根尖手術是常規(guī)根管治療的補充治療手段。針對不同人群的研究表明，根管充填后的牙齒在治療后根尖周炎的發(fā)生率高達65%［6］。其中大部分的根尖周炎通過根管再治療均可解決［7］；而在再治療無法解決患牙問題時，選擇根尖手術還是拔除后修復，常常讓醫(yī)生和患者都為之糾結。這時正確地評估治療預后，對治療方案的選擇就顯得尤其重要。牙周相關不利因素對顯微根尖手術治療效果影響較大，但具體指標尚未完全明確，本研究旨在明確部分牙周不利因素對顯微根尖手術治療患牙1年預后的影響。

3.2 顯微技術在根尖手術中應用的優(yōu)勢 相關的Meta分析［1］和回顧性綜述［8］表明，顯微技術在牙體牙髓病學中的技術進展包括：大功率照明和放大視野的獲?。@微鏡和內(nèi)窺鏡）、超聲系統(tǒng)對根管末端的清理預備、MTA或iRoot BP等填充材料的使用。這些技術的進步使得顯微根尖手術較傳統(tǒng)根尖手術有著更小的創(chuàng)傷以及更優(yōu)的預后。顯微根尖手術對根尖定位準確，手術創(chuàng)傷小，垂直向的截根較傳統(tǒng)手術的45°方向截根而言能夠更多地保留牙根組織和更好地保護牙槽骨。顯微根尖手術在高度照明及放大設備下進行，其可視性遠超傳統(tǒng)根管外科手術，可以顯示根尖的解剖細節(jié)，進而輔助診療。超聲系統(tǒng)的應用可以對根尖區(qū)進行保守的、平行于牙長軸的倒預備，防止超量預備的發(fā)生，更多地保留牙體組織，為后續(xù)倒充填創(chuàng)造良好環(huán)境。生物陶瓷材料（如iRoot BP）具有良好的理化性能，能夠介導牙周組織再生，在根尖區(qū)倒充填中得到了良好的應用。上述技術和材料的革新使得顯微根尖手術更符合根管外科治療的機械和生物學原則［9］，能夠大大提高慢性根尖周炎治療的成功率。但術后維護、患牙情況及相關不良生活習慣（吸煙）對預后也有一定的影響。本研究中，顯微根尖手術的總有效率為89.1%，較有些文獻報道的有效率低［1］，這可能與納入本研究的患者中有較多吸煙者和（或）牙周附著喪失者有關。

3.3 患牙附著喪失對顯微根尖手術預后的影響 本研究中，近遠中向附著喪失對手術預后影響較大，隨著近遠中向附著喪失的增加，顯微根尖手術治療的有效率下降，說明缺少牙槽骨支持對根尖手術的患牙預后會產(chǎn)生不利影響［2,10-11］。從病例2中也可看出，患牙12遠中唇側大范圍牙槽骨吸收，顯微根尖手術后1年隨訪可見其治療效果較差，而與之相鄰患牙11因無附著喪失，根尖手術后治療效果良好。這可能是由于當實施根尖手術時，若患牙已存在近遠中向牙槽嵴頂?shù)膯适?，根尖周病損中以及周圍的細菌可能與牙周袋內(nèi)的細菌建立相互溝通的互動路徑，從而使細菌感染難以控制；而且這種活動路徑可能會隨著病程增長而發(fā)展，患病時間越長，控制感染難度越大，對此類患牙需要長期隨訪跟蹤。細菌活動路徑的形成不僅影響了根尖手術治療效果，在長期的感染活動中也會促進牙周附著組織的進一步破壞［12］。本研究中，隨著患牙頰舌向附著喪失的增加，顯微根尖手術治療的有效率變化不大，說明頰舌向附著喪失對顯微根尖手術治療的有效率影響較小。因此，從臨床角度來看，在對患牙進行顯微手術之前應對支持骨水平進行充分評估，并且向患者詳細交待各治療方案的利弊及預后［13］，當術前臨床檢查近遠中向附著喪失≥3 mm時，應謹慎選擇是否進行根尖手術治療。

3.4 吸煙對顯微根尖手術預后的影響 本研究中，吸煙者根尖手術治療有效率較非吸煙者低。目前研究普遍認為吸煙會影響局部牙周組織的血液循環(huán)，有研究表明，吸煙與維護期中牙周炎的復發(fā)有關，牙槽骨吸收程度與吸煙量呈正相關［14］。結合本研究中附著喪失與治療有效率之間的關系，推測吸煙使得牙槽骨的吸收及牙周組織的破壞難以恢復，不能形成抵御屏障，進而造成根尖周與牙槽嵴之間的細菌活動持續(xù)活躍，因而降低了治療有效率。

綜上所述，牙周不良因素可降低顯微根尖手術有效率，術前應根據(jù)患牙牙周附著喪失情況嚴格選擇適應證，改變不良生活習慣，并增加隨訪次數(shù)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理，提高患牙術后存活率。

（圖1～4見插頁）

Fig.1 Intraoral image of the case 1圖1 病例1口內(nèi)像

Fig.2 X-ray image of the case 1圖2 病例1 X線片

Fig.3 Intraoral image of the case 2圖3 病例2口內(nèi)像

Fig.4 X-ray image of the case 2圖4 病例2 X線片