醫(yī)院提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃的可行性探討

羅兆群 中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司

一、黨的十九大報(bào)告對(duì)社會(huì)保障體系建設(shè)的總體要求和基本定位

黨的十九大報(bào)告在第八部分“加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)”中明確指出：“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。報(bào)告中對(duì)我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)的總體要求是明確的，其定位是十分清晰的。筆者強(qiáng)烈地感受到商業(yè)保險(xiǎn)在有政府主導(dǎo)的基本社會(huì)保險(xiǎn)制度的前提下有了發(fā)揮作用的空間。

報(bào)告中提到的“多層次”社會(huì)保障體系，強(qiáng)調(diào)的是不能只有政府主導(dǎo)的法定保障，還需要最大限度地調(diào)動(dòng)市場(chǎng)、社會(huì)、家庭保障，壯大社會(huì)保障體系的物質(zhì)基礎(chǔ)，確保制度更加全面地滿足人民對(duì)美好生活的需要并且永續(xù)發(fā)展的重要條件。

人生總是充滿著各種風(fēng)險(xiǎn)并需要有相應(yīng)的保障。比如，有了健全的養(yǎng)老保險(xiǎn)與發(fā)達(dá)的養(yǎng)老服務(wù)，不用擔(dān)心年老后缺乏經(jīng)濟(jì)與服務(wù)保障；有了完善的醫(yī)療保險(xiǎn)，不必?fù)?dān)心疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；有了失業(yè)保險(xiǎn)，即使失業(yè)了也能夠有渡過(guò)難關(guān)的制度保障等。所有這些，都是需要通過(guò)健全的社會(huì)保障制度才能實(shí)現(xiàn)的。

二、社會(huì)保障體系中醫(yī)療保險(xiǎn)的分類

構(gòu)建多層次的社會(huì)保障體系是各國(guó)社會(huì)保障改革的共同取向，實(shí)質(zhì)上是要通過(guò)多層次的架構(gòu)來(lái)進(jìn)一步合理劃分不同主體的責(zé)任，更加合理地配置社會(huì)保障資源。

我國(guó)自20世紀(jì)90年代就明確提出了社會(huì)保障多層次化的政策導(dǎo)向與發(fā)展目標(biāo)，但20多年過(guò)去了，仍然是政府主導(dǎo)的法定社會(huì)保障處于獨(dú)大的局面，公益性的社會(huì)慈善機(jī)制、政策性的保險(xiǎn)機(jī)制與職業(yè)福利機(jī)制，以及市場(chǎng)化的個(gè)人保險(xiǎn)機(jī)制均未得到應(yīng)有的發(fā)展。以醫(yī)療保險(xiǎn)為例，2016年被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人口占比穩(wěn)定在97%左右，而參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)者（包括職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）為2.9億人，其中真正自主參保者僅有205萬(wàn)人,真正商業(yè)意義的健康保險(xiǎn)幾乎是忽略不計(jì)，這使得高收入階層即使有更高的需求并有支付能力也不可能購(gòu)買到令人滿意的保障及服務(wù)。

多層次社會(huì)保障體系中的醫(yī)療保障，大體可分為三個(gè)層次：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位或雇主、勞動(dòng)者與政府三方分擔(dān)責(zé)任；二是補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，包括社會(huì)性的和商業(yè)性的；三是醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，即非醫(yī)療保險(xiǎn)特征的個(gè)人自我保障和政府福利性保障與社會(huì)救助性保障?？梢姡a(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系中的一個(gè)層次。相對(duì)而言，它是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。

在補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)中，商業(yè)性的保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)就是在被保險(xiǎn)人因患疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，或因疾病、傷殘不能正常工作而減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。這種健康保險(xiǎn)可以理解為一種廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、商業(yè)性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)需求

現(xiàn)代社會(huì)的“老年高危病”的發(fā)病對(duì)象有年輕化趨勢(shì)。筆者身邊就有同事剛到中年就被“老年病”所困擾。如“急性腦梗塞”，一旦發(fā)病，病人很長(zhǎng)一段時(shí)間沒法工作，康復(fù)治療不僅需要家人陪伴、還需要經(jīng)濟(jì)支撐，經(jīng)濟(jì)狀況一下陷入窘境。更何況，病人的康復(fù)是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。整個(gè)家庭因一人生病，生活一夜回到“原點(diǎn)”。由此想到，這位病人的醫(yī)療保險(xiǎn)是否足夠抵御因疾病導(dǎo)致永久性喪失工作能力所帶來(lái)的巨額的收入損失？

案例中的病人有最基本的社會(huì)醫(yī)療保障，保障中最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，是政府福利政策的一部分。即被保險(xiǎn)人的醫(yī)療檢查、治療、服務(wù)和用藥的范圍均有規(guī)定，而且規(guī)定范圍內(nèi)的每一筆費(fèi)用都有一定的自負(fù)比例和償付限額，自負(fù)比例部分及超過(guò)限額部分仍由被保險(xiǎn)人自擔(dān)。病人缺失的補(bǔ)償是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償之外喪失工作能力所帶來(lái)的收入損失的補(bǔ)償。這種收入損失的補(bǔ)償只能通過(guò)個(gè)人預(yù)防性地購(gòu)買保險(xiǎn)公司的相關(guān)產(chǎn)品來(lái)實(shí)現(xiàn)。

目前市場(chǎng)上，保險(xiǎn)公司出于經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，產(chǎn)品設(shè)計(jì)單一且謹(jǐn)慎。原因有三：

一是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的健康信息掌握不對(duì)稱。

健康保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是讓參與者中比較健康的人為生病的人出錢看病，得到的好處是將來(lái)自己如果生病了，會(huì)有其他人幫助自己出錢看病。而現(xiàn)實(shí)情況是健康保險(xiǎn)的購(gòu)買者往往比保險(xiǎn)人更清楚自己的健康情況，但其又盡可能地不如實(shí)告知。保險(xiǎn)公司為了成本控制，將大量的精力放在研究如何發(fā)現(xiàn)“既往的身體狀況”，盡可能避開健康欠佳群體。這種避開“既往的身體狀況”的方法客觀上對(duì)于保險(xiǎn)公司可能有意義，但對(duì)于提升總體社會(huì)福利并不如此。

二是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的健康管理情況無(wú)法監(jiān)控。

很多病人對(duì)于自己的健康疏于管理，無(wú)視小毛小病的存在，如高血壓的病人不吃藥，糖尿病人不有效控制飲食，高血脂的病人無(wú)視體檢指標(biāo)導(dǎo)致“腦梗塞”，慢病因疏于健康管理逐漸演變成需要花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)用的大病，甚至引發(fā)重疾，生活品質(zhì)隨之嚴(yán)重降低。

三是醫(yī)療服務(wù)的使用因被保險(xiǎn)人的不理性行為而成為隨機(jī)變量。

對(duì)于已擁有健康保險(xiǎn)保障的群體來(lái)說(shuō)，其支出的醫(yī)療費(fèi)用或收入的喪失均可從保險(xiǎn)公司處獲得補(bǔ)償，從一定意義上說(shuō)，相當(dāng)于醫(yī)療價(jià)格的下降，導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度使用，使整體醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模擴(kuò)大，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯上升。

由此，雖然市場(chǎng)對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有強(qiáng)烈的需求，但商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)相應(yīng)產(chǎn)品的開發(fā)保持審慎的態(tài)度，使市場(chǎng)上高收入階層即使有更高的需求并有支付能力也不可能購(gòu)買到令人滿意的保障及服務(wù)。

四、探索醫(yī)院提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃的可行性

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的健康保險(xiǎn)不僅包括補(bǔ)償由于疾病給人們帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用），也包括補(bǔ)償疾病給人們帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失（如誤工工資），對(duì)分娩、殘疾、死亡也給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，乃至支持疾病預(yù)防和健康維護(hù)等，因此，有“既往身體狀況”的人們想購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿不斷增強(qiáng)，或成為必需，由此促使社會(huì)保障體系去思考并創(chuàng)新保險(xiǎn)計(jì)劃去滿足這類人群的需求。

我們大膽探討，如果醫(yī)院有條件更便捷地為他們的病人提供醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，更重要的是提供顧客最想要的產(chǎn)品：醫(yī)療保健。那么，有“既往身體狀況”的病人既享受了醫(yī)療保健服務(wù)，又可以有健康保險(xiǎn)計(jì)劃去對(duì)沖昂貴的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃可行性表現(xiàn)在醫(yī)院獨(dú)有的資源和便捷：

一是醫(yī)院擁有病人就醫(yī)時(shí)的各類身體檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及報(bào)告，在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，可以比較精準(zhǔn)地統(tǒng)計(jì)出發(fā)病概率，可以合理地制定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

二是醫(yī)院有專業(yè)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行慢病保健管理，市場(chǎng)上為醫(yī)療保健提供最大份額服務(wù)的是醫(yī)院，醫(yī)院可以對(duì)高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性疾病提前干預(yù)，并長(zhǎng)期追蹤管理，進(jìn)而有效控制或延緩病情的發(fā)展，從而降低大額的醫(yī)療費(fèi)用的支出；

三是病人對(duì)于醫(yī)生的信賴，更容易接受醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，醫(yī)患配合治療無(wú)縫對(duì)接；

四是醫(yī)院提供保險(xiǎn)計(jì)劃，可以在同一平臺(tái)上進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，保險(xiǎn)計(jì)劃的補(bǔ)償費(fèi)用直接抵扣患者治療的費(fèi)用，便捷又準(zhǔn)確，對(duì)被保險(xiǎn)人（患者）來(lái)說(shuō)是一種非常良好的服務(wù)體驗(yàn)；

五是醫(yī)院在設(shè)置和提高各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格方面仍然具有最大的杠桿作用。醫(yī)療資源的綜合利用，邊際效益最大化，可以在價(jià)格上體現(xiàn)。如果說(shuō)，醫(yī)療行業(yè)有可能實(shí)現(xiàn)在更廉價(jià)的情況下提供相同的保障，且在醫(yī)保平臺(tái)上出售醫(yī)療保障產(chǎn)品，那么保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)計(jì)劃是有可能被取代的。

我們的習(xí)慣思維是，醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司出售的，銷售理念是說(shuō)服人們購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品，使昂貴的醫(yī)療費(fèi)用變得可以被承受，從而證明醫(yī)療保險(xiǎn)存在的合理性。如果我們打破慣性思維，探索醫(yī)院銷售醫(yī)療健康保險(xiǎn)計(jì)劃，使之成為一項(xiàng)新的商業(yè)計(jì)劃。通過(guò)醫(yī)院的健康保健服務(wù)，有“既往身體狀況”的客戶可以自主購(gòu)買精準(zhǔn)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿足自身的保障和服務(wù)的更高需求。

縱觀社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未能提供一些較高層次的保障，如喪失工作能力的收入保障和重大疾病保障等。那些害怕負(fù)擔(dān)較大疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人，在收入可能的情況下，將不會(huì)滿足于這一基本保障，而會(huì)從商業(yè)保險(xiǎn)尋求更高層次的、多形式的醫(yī)療保障。鑒于疾病造成的喪失工作能力較易偽裝又難以辨別，道德風(fēng)險(xiǎn)較大?？上乳_辦因意外傷害造成的短期喪失工作能力的收入損失保險(xiǎn)。在投保方式上采用團(tuán)體投保，防止逆選擇。在不斷積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步將保障范圍擴(kuò)展至由疾病造成的喪失工作能力的收入損失保險(xiǎn)，并允許個(gè)人投保，在保險(xiǎn)金給付期上也可逐漸延長(zhǎng)，并可借鑒國(guó)外的喪失工作能力收入保險(xiǎn)產(chǎn)品的承保責(zé)任。我國(guó)的壽險(xiǎn)公司可以嘗試與醫(yī)院合作，共同開發(fā)喪失工作能力收入保險(xiǎn)，為投保人提供因疾病或意外事故造成的喪失工作能力情況下收入損失的補(bǔ)償。由此推斷，健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)發(fā)展空間是廣闊的，其潛力也是不可估量的。

黨的十九大報(bào)告明確提出全面建成一個(gè)社會(huì)保障體系，表明社會(huì)保障除了法定的制度安排還需要有其他層次的保障才能全面滿足人民對(duì)美好生活的需要。政府兜底不等于政府需要滿足不同層次群體的全部需求，完整的中國(guó)特色社會(huì)保障體系應(yīng)當(dāng)是一個(gè)由政府、市場(chǎng)、社會(huì)分別主導(dǎo)卻又有機(jī)協(xié)同的多層次體系。在社會(huì)保障體系全覆蓋的基礎(chǔ)上，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制與社會(huì)機(jī)制建立的各種補(bǔ)充保障，全面建成多層次的社會(huì)保障體系。