中國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀及未來趨勢預(yù)測

安永（中國）企業(yè)咨詢有限公司

太保安聯(lián)健康保險股份有限公司

中國的醫(yī)療保障環(huán)境、個人衛(wèi)生支出、人口統(tǒng)計特征、社會發(fā)展階段所呈現(xiàn)出的特征，使得我們不得不面臨這樣一個挑戰(zhàn)：社會公共醫(yī)療保險提供的保障不足以滿足社會各階層的健康保障需求。在這種情況下，完整的社會保障體系急需商業(yè)健康險作為重要補充。

健康保障是重大民生工程，在整個生態(tài)大圖中，監(jiān)管扮演重要角色。十三屆全國人大一次會議確立了新的監(jiān)管架構(gòu)，國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會將帶領(lǐng)生態(tài)各參與方，深化醫(yī)藥改革進程、強化醫(yī)療保障體系、規(guī)范商業(yè)健康險建設(shè)。健康險的源頭是對人的服務(wù)，不能割裂地只看保險本身，“醫(yī)保藥健”聯(lián)動是關(guān)鍵?？蛻糁苯踊蜷g接地從保障支付方獲得健康保障經(jīng)濟補償；從醫(yī)療服務(wù)方獲得診斷、治療、配藥等服務(wù)；從健康服務(wù)方接受全周期的健康服務(wù)，獲取健康激勵。支付方與服務(wù)方實現(xiàn)客戶通、數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通，有效平衡各方利益是健康險生態(tài)良性可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

一、中國商業(yè)健康險生態(tài)發(fā)展現(xiàn)狀及經(jīng)營痛點

（一）健康險內(nèi)部經(jīng)營現(xiàn)狀及痛點

1.健康險發(fā)展現(xiàn)狀

（1）從市場整體看，中國的健康險規(guī)模小、增速高、空間大，藍海市場特征明顯

原中國保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2017年中國保險市場總體原保費收入為36581.01億元，其中健康險原保費收入為4389.46億元，占比12.0%，與壽險（58.7%）、財險（26.9%）業(yè)務(wù)相比規(guī)模尚小。

?圖1 中國健康險生態(tài)大圖

從2013年至2017年的中國保險市場原保費收入復(fù)合增長率看，整體增速為20.7%，健康險增速為40.6%，遠高于其他險種。然而，在“保險姓保”的監(jiān)管基調(diào)下，2017年中短存續(xù)期護理險的發(fā)展得到規(guī)范，健康險保費收入增速快速下滑，僅為8.6%。但如果剔除中短存續(xù)期護理險，則增速超過45%，依然保持強勁增長。

隨著國民健康意識的覺醒，近年來中國健康險市場得以快速發(fā)展，經(jīng)過5年持續(xù)增長，2017年中國的健康險密度為316元/人，健康險深度為0.53%。

然而，中國健康險市場的密度與深度遠低于成熟市場的水平。美國（商業(yè)保險模式）2013年健康險密度即達到16800元/人，德國（社會醫(yī)療保險模式）2013年健康險密度為3071元/人。由此可見，中國的健康險市場發(fā)展空間巨大，樂觀預(yù)測到2020年健康險市場原保費收入將達到1.3萬億元。

（2）從健康險險種發(fā)展情況看，個人重疾險和醫(yī)療險占據(jù)主導(dǎo)地位，且“泛壽險化”“個險化”特征明顯

首先，從險種方面看，2017年健康險市場中，疾病險占比最高、增速最快，全年實現(xiàn)保費2494億元，同比增長46.9%，占比達56.8%，較2016年提升14.8個基點，主要為長期重疾險；醫(yī)療險其次，占比為32.3%；護理險占比10.8%，同比下降19.1個基點。

重疾險蓬勃發(fā)展，有其內(nèi)在優(yōu)勢。對于投保人來說，重疾險與自身健康狀況相關(guān)度高，接受程度高。對于保險公司而言，（長期）重疾險具有繳費期限長、保障期長、現(xiàn)金流穩(wěn)定；保險風(fēng)險高、內(nèi)含價值高、件均保費高；滲透率低、保障缺口大、增長空間大等優(yōu)勢。此外，由于目前中國的重疾險產(chǎn)品均一費率，缺少差異化定價，把帶病體拒之門外的同時，也在一定程度上降低了健康體的投保意愿。未來，隨著數(shù)據(jù)和定價模型的改善，重疾險產(chǎn)品的市場空間有望進一步實現(xiàn)突破。

醫(yī)療險通常可分為高端醫(yī)療和中低端醫(yī)療。中國的高端醫(yī)療險競爭主體逐年增加，保險公司、高端醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商、第三方醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等均有涉足。同時，銷售對象由在華工作的外國人轉(zhuǎn)向中國本土企業(yè)高管、私營企業(yè)主、各類商務(wù)人士，由團體客戶轉(zhuǎn)向個人客戶，由一線城市逐步擴展到二線城市。

中國的個人中低端醫(yī)療險在傳統(tǒng)人身險公司和財產(chǎn)險公司間展開劇烈競爭，更有互聯(lián)網(wǎng)巨頭陸續(xù)加入競爭，產(chǎn)品更新迭代迅速。以百萬醫(yī)療系列為例，從無上限提高保額，到增值健康服務(wù)，再到優(yōu)化理賠體驗，再到帶病體、次優(yōu)體個性化設(shè)計等，產(chǎn)品演化迅速。同時，這類產(chǎn)品保費低、保額高、賠付比例高，但大多為一年期產(chǎn)品，不保證續(xù)保。隨著醫(yī)療技術(shù)、檢出率、治愈率的提高，未來產(chǎn)品升級挑戰(zhàn)更大。

另一方面，從健康險的保障期限看，長期險占據(jù)主導(dǎo)地位，且主要是定額給付型的長期重疾險，和醫(yī)療供給關(guān)聯(lián)不大，呈現(xiàn)明顯的“泛壽險化”。2017年長期險保費為3095.27億元，占比70.5%，短期險保費為1295.19億元，占比29.5%。但長期險在2017年受監(jiān)管叫停中短存續(xù)期護理險的影響，增速巨幅下降。

最后，從健康險的目標(biāo)客戶看，個人客戶占據(jù)主導(dǎo)地位，“個險化”特征明顯。2017年人身險公司個人保費收入是團體保費收入的4倍。團險業(yè)務(wù)因風(fēng)險分?jǐn)偤推髽I(yè)高議價能力，客均單價遠低于個人業(yè)務(wù)。此外，短期個人險增速持續(xù)提高，2017年為52.9%，短期團體險增速逐年下降，已跌到16.4%。

（3）從經(jīng)營健康險的經(jīng)營主體看，市場集中度高，中資人身險公司是銷售主力

人身險公司市場份額遠高于財產(chǎn)險公司，人身險公司憑借長期健康險成為銷售主力，保費收入份額高達91.1%。單看短期健康險業(yè)務(wù)，2017年人身險公司短期健康險保費收入為901.13億元，份額高達69.6%。保費差距成因有二：

·監(jiān)管：財險公司受監(jiān)管限制，只能經(jīng)營短期健康險，而目前市場上的短期健康險單價普遍低于長期險，因而財險公司的保費不及能夠銷售長期險的人身險公司；

?圖2 2013—2017年原保費收入規(guī)模（單位：萬億元）

·基因：健康險在財險公司業(yè)務(wù)占比雖逐年提升，但2017年仍只有3.7%。財險公司因缺少相關(guān)健康險基礎(chǔ)，業(yè)務(wù)開展成本高且不易發(fā)力。健康險在壽險公司業(yè)務(wù)占比相對較高，2017年為18.6%，是業(yè)務(wù)增長主力；壽險公司已具備一定的人身險相關(guān)險種開展基礎(chǔ)，易發(fā)力搭建專業(yè)健康險平臺。

外資公司份額不敵中資公司，但增長勢頭強勁。外資公司普遍受業(yè)務(wù)開展地域監(jiān)管限制，無法觸及所有客戶，部分公司也遇到了中外合資互補難的困境，但外資公司的健康險業(yè)務(wù)仍然保持強勁增長。

健康險保費市場集中度高，8%的公司占據(jù)80%的業(yè)務(wù)規(guī)模。2017年健康險市場整體80%的保費收入來自排名前8%的公司。按照保費數(shù)量級可將保險公司分成四個梯隊：

·第一梯隊

2個保費收入六百億以上公司，保費共1457.08億元，占比33.2%，包含平安人壽和中國人壽，均為中資人身險公司。

·第二梯隊

10個保費收入百億級公司，保費共2062.31億元，占比46.9%，包含和諧健康、新華人壽等8家中資人身險公司，人保股份1家中資財產(chǎn)險公司，友邦1家外資人身險公司。

·第三梯隊

26家保費收入十億級公司，保費共678.71億元，占比15.5%，包含12家中資人身險公司、10家外資人身險公司、4家中資財產(chǎn)險公司。

·第四梯隊

其他111家公司，保費共191.36億元，占比4.4%。

越來越多的公司進入健康險市場，健康險公司股東組成正在向多樣化轉(zhuǎn)變。2017年參與健康險經(jīng)營的公司共149家，較2016年新增12家，較2015年新增23家。目前專業(yè)健康險公司有7家，分別是人保健康、平安健康、和諧健康、太保安聯(lián)健康險、昆侖健康、復(fù)星聯(lián)合健康、瑞華健康?；仡櫧】惦U公司股東演變過程，我們發(fā)現(xiàn)，股東組成正在向多樣化轉(zhuǎn)變，從單一保險公司，向互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥集團、健康管理機構(gòu)、醫(yī)療大數(shù)據(jù)公司、實體行業(yè)轉(zhuǎn)變。

（4）從銷售渠道看，傳統(tǒng)渠道以個人代理渠道為主，新興互聯(lián)網(wǎng)渠道增速高

①個人代理占據(jù)大半江山，銀保渠道受監(jiān)管影響保費貢獻大幅下降

通常而言，長期健康險條款復(fù)雜，單均保費高，客戶在選擇時傾向于找熟人或者專業(yè)保險代理人詳細了解后再決定是否投保；而且，目前健康險多依附于人身險傳統(tǒng)渠道售賣，故而健康險的整體渠道結(jié)構(gòu)類似于人壽險。個人代理渠道的保費收入始終排名第一，2017年達到2511.22億元，占比66.1%，是第二名公司直銷渠道收入的3.4倍。另外，除銀行郵政代理渠道受監(jiān)管停售中短存續(xù)期護理險的影響造成保費收入增速大幅下降外，其他渠道的增速變化不大。為了推進保費增速，各公司在維持傳統(tǒng)渠道優(yōu)勢的同時，陸續(xù)開啟了互聯(lián)網(wǎng)渠道。

?圖4 2012—2017年中國健康險密度及深度

②新興互聯(lián)網(wǎng)渠道發(fā)展迅猛，大流量第三方平臺成為保險公司必爭之地

互聯(lián)網(wǎng)渠道具有不受地域限制、觸及人群廣、信息傳遞高效透明等優(yōu)勢，條款簡單、單均保費低的短期健康險競爭激烈，保費增速高。但由于受到各種客戶端可展示信息限制和客戶的信任程度限制，在網(wǎng)銷渠道中保障期限長、產(chǎn)品復(fù)雜性高、單均保費高的健康險目前還沒有得到很好的發(fā)展。最近，部分公司開始嘗試通過直播視頻模式推廣，拉近與客戶間的距離，在增強信任度的同時提高信息的傳遞效率。

銷售火爆的“百萬醫(yī)療險”多數(shù)通過互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售，直接拉高了網(wǎng)銷渠道的健康險保費增速。中保協(xié)披露的數(shù)據(jù)顯示，互聯(lián)網(wǎng)渠道的健康險保費呈爆發(fā)式增長態(tài)勢，2017年上半年實現(xiàn)規(guī)模保費29.1億元，增幅102%。同時，在政策環(huán)境及行業(yè)各公司越發(fā)重視自有客戶發(fā)展的趨勢下，各壽險公司通過自有網(wǎng)銷平臺共實現(xiàn)健康險規(guī)模保費12.4億元，同比增長222%。其中，防癌保險增長最為迅速，同比增加近10倍；護理保險和重大疾病保險增速緊隨其后，分別為874%和245%。

互聯(lián)網(wǎng)保險的渠道結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出以第三方平臺為主、自建官網(wǎng)為輔的發(fā)展格局。2017年上半年，人身保險在第三方平臺實現(xiàn)保費929.9億元，占網(wǎng)銷總保費的92%。同時，自建官網(wǎng)的發(fā)展態(tài)勢及增長速度迅猛，不容小覷。

保險公司與第三方平臺的合作模式可以分成兩種，一種是貨架式，保險公司為第三方流量平臺提供保險產(chǎn)品，根據(jù)售賣情況支付一定的渠道費，這種模式的對接成本相對較低，轉(zhuǎn)化率也相對較低；另一種是場景式，將保險銷售融入第三方流量平臺的服務(wù)場景中，根據(jù)營銷及售賣情況支付一定的轉(zhuǎn)化渠道費，這種模式的對接成本相對較高，但客戶精準(zhǔn)轉(zhuǎn)化率高。

（5）從社會責(zé)任角度看，保險公司除商業(yè)健康險產(chǎn)品供給之外承擔(dān)起其他社會角色

近年來，在政府的推動下，越來越多的保險公司參與到公共衛(wèi)生保障的建設(shè)上，角色從傳統(tǒng)的商業(yè)保險的提供商，轉(zhuǎn)變到公共衛(wèi)生保障的重要一環(huán)。

目前，在公共衛(wèi)生保障方面，保險公司承擔(dān)三種角色（見圖8）。

2.保險公司的健康險內(nèi)部經(jīng)營痛點

健康險雖然發(fā)展迅猛，有越來越多的玩家加入，但大部分公司并沒有在該業(yè)務(wù)上實現(xiàn)盈利，若想持續(xù)長期發(fā)展，需認(rèn)清現(xiàn)實，挖掘痛點，接受挑戰(zhàn)，扭虧為盈。

結(jié)合保險公司健康險的發(fā)展現(xiàn)狀，我們從產(chǎn)品、渠道、運營、風(fēng)控、組織、數(shù)據(jù)、系統(tǒng)方面入手，梳理保險公司的健康險內(nèi)部經(jīng)營痛點：

（1）產(chǎn)品：“泛壽險化”經(jīng)營，結(jié)構(gòu)單一，同質(zhì)化嚴(yán)重

2017年健康險市場中，長期險占比70.5%，人身險公司仍然是銷售主力，保費收入貢獻高達91.1%。以人身險行業(yè)為例，為便于客戶接受，不少長期健康險產(chǎn)品搭配壽險產(chǎn)品的條款或者產(chǎn)品，且兼顧健康保障功能和儲蓄功能的長期重疾險是各公司主推的健康保險產(chǎn)品，因此呈現(xiàn)出健康險“泛壽險化”經(jīng)營的特征。在四大險種的保費結(jié)構(gòu)中，疾病險占56.8%，醫(yī)療險占32.3%，護理險和失能險占比非常低。在險種設(shè)計上，缺少個性化、多樣化、定制化的設(shè)計，各公司產(chǎn)品相似度較高。同質(zhì)化帶來的是產(chǎn)品在客戶端的高排他性，不利于市場容量的發(fā)展。

（2）渠道：開拓、使用成本高

大部分保險公司的健康險銷售渠道是沿用傳統(tǒng)壽險和財險的線下渠道，這些渠道普遍在健康險方面不夠?qū)I(yè)，開拓及使用成本相對較高。小型公司因缺少渠道議價能力，渠道成本相對更高。新興的互聯(lián)網(wǎng)渠道的成本也較過去有所提高。此外，在渠道管理方面，缺少實現(xiàn)精準(zhǔn)觸達、有效觸動、最大化渠道價值的管理模式，缺少場景化、個性化設(shè)計。

（3）運營：專業(yè)化水平低，運作成本高

大部分的保險公司多依附于原有傳統(tǒng)模式，沒有將健康險獨立于壽險、財險進行專業(yè)化運營。健康險的業(yè)務(wù)特征和運營模式貼合度低，不利于運營效率的提升和運營成本的管控，客戶體驗方面也缺乏針對性的設(shè)計。在健康險高速發(fā)展的情況下，獨立、閉環(huán)、端到端的健康險運營模式將是重要的支撐。

（4）風(fēng)控：手段滯后，智能化程度低

風(fēng)控是健康險盈利的關(guān)鍵。主要依賴核保、理賠人員專業(yè)經(jīng)驗的傳統(tǒng)風(fēng)控模式無法支持健康險高速發(fā)展，不能平衡風(fēng)控效果和時效性要求，更無法有效防范全保單生命周期的風(fēng)險。

（5）組織：相關(guān)人才缺乏，培訓(xùn)體系不完善

健康險公司在醫(yī)療健康領(lǐng)域、互聯(lián)網(wǎng)營銷領(lǐng)域、新科技領(lǐng)域的人員儲備不足，人員需要具備更強的專業(yè)知識，對于開拓型業(yè)務(wù)需具備更好的創(chuàng)新和合作精神。同時，企業(yè)的組織架構(gòu)也需要更加靈活和扁平化，以應(yīng)對健康險業(yè)務(wù)不斷創(chuàng)新、快速決策的業(yè)務(wù)訴求。

（6）數(shù)據(jù)：健康數(shù)據(jù)體系不完善

保險集團產(chǎn)壽等數(shù)據(jù)共享不足，缺乏客戶維度健康數(shù)據(jù)管理能力，尚未建立有助于業(yè)務(wù)成長的數(shù)據(jù)應(yīng)用和決策體系。

（7）系統(tǒng)：多沿用財險或壽險核心，專業(yè)性、擴展性、靈活性不足

大部分保險公司的健康險業(yè)務(wù)沒有獨立的核心系統(tǒng)承接，而是嫁接或內(nèi)嵌在傳統(tǒng)壽險或財險核心系統(tǒng)中，年代久遠的系統(tǒng)、陳舊的架構(gòu)體系、相互交織和影響的業(yè)務(wù)流程，難以支撐業(yè)務(wù)需求的快速靈活變化。

（二）健康險外部生態(tài)聯(lián)動現(xiàn)狀及痛點

1.保險公司與醫(yī)療、健康服務(wù)方生態(tài)聯(lián)動的發(fā)展現(xiàn)狀

（1）由支付方發(fā)起的對服務(wù)方的融合，各保險公司發(fā)揮自身優(yōu)勢，廣泛布局

目前保險公司作為支付方，為實現(xiàn)合理控費、提高客戶黏性、積累健康數(shù)據(jù)、差異化定價，紛紛主動發(fā)起與醫(yī)院、藥企、健康服務(wù)商的融合，融合模式可分四類：戰(zhàn)略合作、資本運作、自建體系、服務(wù)采購。

四種模式各有特點：

·戰(zhàn)略合作，指雙方出于長期共贏考慮，建立在共同利益基礎(chǔ)上，實現(xiàn)深度的合作。該融合模式成本相對低，可以低門檻搶先機，但可控性弱，內(nèi)容不清晰，效果不確定。

·資本運作，指利用市場法則，通過資本的投入、合作，實現(xiàn)價值增值、效益增長的一種經(jīng)營方式。該融合模式成本高，具有高門檻壁壘，有一定的費用控制權(quán)，但標(biāo)的少，資產(chǎn)回報率不確定，對保險經(jīng)營本身的推動性可能由于資本回報的訴求而偏離。

·自建體系，指企業(yè)合理的利用自身資源，組建一個整體，構(gòu)成一個體系，便于發(fā)揮整體優(yōu)勢。該融合模式門檻最高，同時費用控制權(quán)最強，但見效慢，需要時間投入和模式培養(yǎng)，資產(chǎn)回報率不確定。

·服務(wù)采購，指企業(yè)為了向客戶提供相關(guān)服務(wù)，向另一個企業(yè)進行服務(wù)采購或服務(wù)置換等。該融合模式見效最快，成本最低，有豐富的服務(wù)商選擇，但基本沒有費用控制力。

從目前保險公司與服務(wù)方融合模式選擇來看，對于醫(yī)院，大型保險集團多選擇重金投入，自建體系或利用資本運作，以掌控高端醫(yī)療資源；其他中小保險公司結(jié)合自身優(yōu)勢，與醫(yī)院在差異化細分領(lǐng)域（如國際部）合作。對于藥企，多采用與第三方藥品分銷商合作，或在細分、稀缺、高端藥品（如糖尿病）領(lǐng)域搶占資源控制權(quán)。對于健康服務(wù)，多為自建平臺，或與第三方TPA（TPA是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的簡稱，指醫(yī)療保險第三方管理公司，是醫(yī)療保健行業(yè)內(nèi)，向健康險公司、或者經(jīng)營醫(yī)療保險，特別是醫(yī)療費用保險的保險公司提供第三方管理服務(wù)的公司，其業(yè)務(wù)包括提供新契約與保全服務(wù)、處理理賠、提供客戶服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)等）對接。

（2）稀缺優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康資源成為中高端健康險產(chǎn)品的標(biāo)配

中高端健康險會為被保險人提供醫(yī)療健康類增值服務(wù)，比如綠色通道、體檢服務(wù)、異地就醫(yī)、海外醫(yī)療、在線問診、基因檢測、智能硬件等服務(wù)。這些增值服務(wù)可以吸引高品質(zhì)潛在目標(biāo)客戶，增加客戶黏性，降低賠付率，了解客戶健康狀況等，從而進一步提供差異化服務(wù)體驗。但醫(yī)療健康增值服務(wù)也存在很多問題，具體如下：

·由健康服務(wù)帶來的經(jīng)營成本的增加；

·服務(wù)源頭供應(yīng)商有限，服務(wù)內(nèi)容趨于同質(zhì)化；

·大多數(shù)健康服務(wù)本身未能與保險產(chǎn)品和保險服務(wù)實現(xiàn)強相關(guān)，未發(fā)揮其所沉淀的數(shù)據(jù)價值；

·客戶健康管理依從性弱，難以達到健康管理預(yù)期的控制風(fēng)險、提高黏性的作用。

2.保險公司與醫(yī)療、健康服務(wù)方生態(tài)聯(lián)動的經(jīng)營痛點

（1）數(shù)據(jù)方面

健康險的費率厘定、產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險控制、流程優(yōu)化都離不開數(shù)據(jù)的支持，目前主要數(shù)據(jù)來源有保險公司內(nèi)部運營記錄、客戶主動/被動提供個人信息、公立/民營醫(yī)院對接資源、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康平臺、制藥企業(yè)及智能硬件企業(yè)等數(shù)據(jù)共享。但這些數(shù)據(jù)在共享、使用過程中存在眾多痛點，具體如下：

·數(shù)據(jù)共享難

數(shù)據(jù)共享的瓶頸主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院端，公立醫(yī)院與保險公司合作意愿不強，保險公司議價能力弱，僅能獲取部分財務(wù)數(shù)據(jù)以便實現(xiàn)快速理賠，對于診療等重要的健康相關(guān)數(shù)據(jù)難以獲取。保險公司作為純粹的支付方，無法有效判斷合理性，也難以匹配相應(yīng)的服務(wù)和風(fēng)控策略。其他數(shù)據(jù)來源方基于合作意愿差異，在數(shù)據(jù)共享方面比公立醫(yī)院略強，但提供的數(shù)據(jù)較為碎片和片面，缺少持久有效的健康數(shù)據(jù)。

·數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

保險公司、醫(yī)院、藥企、健康管理機構(gòu)等各個數(shù)據(jù)來源方的數(shù)據(jù)規(guī)范都具有自身的特點，即便可以共享，仍存在數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)格式等方面的差異，從數(shù)據(jù)整合、標(biāo)簽、分析、直至有效使用需經(jīng)歷大量數(shù)據(jù)治理及加工過程，一旦有效整合將會產(chǎn)生重大作用。

·數(shù)據(jù)安全有待規(guī)范

目前缺少健康相關(guān)信息化的立法，各公司憑借自身的內(nèi)部控制規(guī)范，秉承對社會負(fù)責(zé)、對客戶負(fù)責(zé)的態(tài)度，維護數(shù)據(jù)的隱私安全及對第三方傳輸?shù)囊?guī)范限制。但由于沒有法律的約束，仍存在大量醫(yī)療健康相關(guān)的公司可能主動或被動濫用甚至買賣客戶健康數(shù)據(jù)。保障健康數(shù)據(jù)安全、合理應(yīng)用是維持整個行業(yè)健康公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

（2）系統(tǒng)方面

·系統(tǒng)老舊，集成能力弱，可擴展性低

生態(tài)聯(lián)動對保險公司的核心系統(tǒng)提出了新挑戰(zhàn)：互動型的生態(tài)聯(lián)動不僅僅是數(shù)據(jù)底層的對接，更需要保險公司在應(yīng)用層面上具備靈活的集成能力和快速的響應(yīng)能力；需要能與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、健康服務(wù)的健康管理系統(tǒng)、醫(yī)保/社保等專業(yè)系統(tǒng)、可穿戴設(shè)備服務(wù)系統(tǒng)等實現(xiàn)多方對接，實現(xiàn)實時或者準(zhǔn)實時信息交互，更好地為客戶提供服務(wù)。這就需要一個高可用、靈活、集成能力強、可擴展性好的核心架構(gòu)支持。目前很多公司仍在沿用包含在傳統(tǒng)壽險和財險核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以打補丁的方式維持，這既不利于健康險專業(yè)化發(fā)展，也不利于支撐與應(yīng)對未來的業(yè)務(wù)需求變化。

·對接醫(yī)院系統(tǒng)挑戰(zhàn)重重

無論是面對保險公司還是其他公立醫(yī)院，各家公立醫(yī)院在系統(tǒng)層面的對接意愿都不強。在面向公立醫(yī)院時，保險公司在洽談系統(tǒng)對接時相對弱勢，同時系統(tǒng)對接又需要醫(yī)院投入人力財力，因而保險公司（尤其是中小保險公司）很難打開醫(yī)院大門。另外，雖然HIS系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)化幫助醫(yī)院在內(nèi)部實現(xiàn)了業(yè)務(wù)流程貫通與信息互通，但在不同醫(yī)院之間，在系統(tǒng)層面上大部分仍不互通，系統(tǒng)對接成本高、效率低。

?表 國家發(fā)展健康險的相關(guān)政策概覽

·保險公司與健康服務(wù)方逐一對接成本高、時效差，生態(tài)平臺尚未成熟

健康服務(wù)方眾多，各自擁有獨立系統(tǒng)，保險公司逐一對接成本高、時效差。因此在這個多對多的市場，催生出了平臺型公司，一方面對接保險公司，一方面對接健康服務(wù)商。但平臺建設(shè)目前還處于發(fā)展期，大部分公司規(guī)模較小，受制于對中國健康稀缺資源的把控能力弱，盈利主要依靠體檢業(yè)務(wù)，其他健康相關(guān)業(yè)務(wù)盈利能力有限，整體需進一步完善成熟。

（3）合作管理方面

·健康服務(wù)商眾多，缺少標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一管理平臺

雖然保險公司大多會建立健康管理部，負(fù)責(zé)搭建健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但大多仍缺乏對服務(wù)商的統(tǒng)一管理能力，也沒有途徑監(jiān)督C端的服務(wù)反饋。

·支付方報銷比例低，對醫(yī)療服務(wù)商缺少制約手段

無論是醫(yī)保還是保險公司，整體醫(yī)療報銷占比仍然不高。同時，保險公司為醫(yī)療服務(wù)商帶來的新增客戶有限，故而缺少管轄控制能力，在合作管理過程中的能動性弱。

·支付方與服務(wù)方利益不統(tǒng)一，有效合作困難重重

支付方有控費的訴求，服務(wù)方有擴大業(yè)務(wù)規(guī)模和盈利的訴求，如果二者的利益不統(tǒng)一，不能達成互利共贏的模式，有效合作困難重重。

（三）健康險監(jiān)管環(huán)境分析

政府對全民健康保障高度重視，制定明確的戰(zhàn)略規(guī)劃和指導(dǎo)意見，正積極推進建立完善科學(xué)的商業(yè)健康險監(jiān)管體制，推進落實“健康中國”“數(shù)字中國”國家戰(zhàn)略（詳見38頁表）。

二、中國商業(yè)健康險未來發(fā)展趨勢

（一）健康險業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢

結(jié)合社會及客戶需求調(diào)研、生態(tài)現(xiàn)狀分析和經(jīng)營痛點總結(jié)，我們認(rèn)為未來健康險的發(fā)展趨勢可以用四個詞概括：聚焦客戶、專業(yè)運營、生態(tài)合作、緊跟監(jiān)管。

1.健康險將逐步走向以滿足個人客戶醫(yī)療需求為中心、以家庭為單位的服務(wù)閉環(huán)

健康險購買通常是一種家庭行為，無論是為家人投保，還是把保單共享給家人。因而，閉環(huán)應(yīng)以家庭為服務(wù)單位，以家庭成員為中心，提供從經(jīng)濟補償?shù)结t(yī)療健康管理的全面服務(wù)，從根本上保障家庭成員的健康風(fēng)險。

在服務(wù)生命周期的各個環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)洞察需求、充分互動、建立能力，才能為客戶提供有價值的服務(wù)。

2.健康險經(jīng)營會脫離傳統(tǒng)產(chǎn)/壽險業(yè)務(wù)模式，向生態(tài)化、專業(yè)化、智能化經(jīng)營轉(zhuǎn)變

健康險平臺需要內(nèi)外兼修，同時具備對外“醫(yī)保藥健”生態(tài)聯(lián)動的能力和對內(nèi)高效運作能力。在客戶洞察、產(chǎn)品研發(fā)、渠道管控、運營設(shè)計、風(fēng)險控制方面都需要做到專業(yè)化。同時，打通內(nèi)外的客戶健康數(shù)據(jù)平臺將助力健康險向智能化經(jīng)營發(fā)展。

3.支付方和服務(wù)方的高效合作是促進健康險服務(wù)閉環(huán)形成的關(guān)鍵

健康險服務(wù)閉環(huán)的形成需要保險公司、醫(yī)院、藥企和健康服務(wù)公司的通力合作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通、客戶通和利益協(xié)同。支付方（保險公司）可通過與醫(yī)療、健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)合作，在保障醫(yī)療、健康服務(wù)質(zhì)量及效果的同時，控制醫(yī)療、健康支出成本；服務(wù)方（醫(yī)療、健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）可通過與商業(yè)保險公司合作，提升客戶體驗、分散醫(yī)療風(fēng)險、緩解醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)生積極性。

4.商業(yè)健康險與政府醫(yī)保因地制宜地有機結(jié)合，是實現(xiàn)互利共贏的關(guān)鍵；積極配合政府各部門參與醫(yī)療體系改革是深入服務(wù)方的重要切入點

中國的醫(yī)療支付方和服務(wù)方都是公立體系為主，私立體系為輔。醫(yī)療保障局的設(shè)立，將支付方與服務(wù)方的權(quán)力歸口統(tǒng)一化，由此可見政府做強醫(yī)保的決心?；趪楝F(xiàn)狀，保險公司憑自身力量深入服務(wù)方的難度大，因此，必須依靠政府力量，積極配合政府各部門，深度參與醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)藥改革。

我國的醫(yī)保覆蓋廣，且地區(qū)差異大，商業(yè)保險公司可與各地醫(yī)保合作，為醫(yī)保節(jié)省開支、規(guī)范管理，同時商業(yè)保險也可實現(xiàn)合理控費。除此之外，目前部分地區(qū)的醫(yī)保卡個人賬戶余額可用于購買商業(yè)健康險，這已成為未來醫(yī)保與商保有機結(jié)合、互利共贏的重要嘗試。

我國的公立醫(yī)院是公益性質(zhì)的，社會資本吸納受限，醫(yī)院及醫(yī)生積極性低，收入結(jié)構(gòu)待優(yōu)化。這一現(xiàn)實情況為保險公司提供了機會，商業(yè)保險公司可積極與公立醫(yī)院合作，從部分疾病出發(fā)，通過療效及費用管理，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，實現(xiàn)醫(yī)療成本控制，幫助公立醫(yī)院完善收入結(jié)構(gòu)。

（二）健康險技術(shù)發(fā)展趨勢

1.數(shù)據(jù)為驅(qū)動，外聯(lián)內(nèi)通

?圖9 以客戶為中心、家庭為單位的健康險生態(tài)閉環(huán)