尿激酶聯(lián)合臭氧序貫沖洗輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的臨床效果

陳玲 盧利紅 孫君紅

機體感染結(jié)核分枝桿菌后可侵犯胸膜，引起充血、滲出、增生及纖維化等多種病變，進而導致結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)[1]。研究顯示，結(jié)核性胸膜炎患者滲出液中存在纖維蛋白，如未及時有效治療，病情加重，可導致胸腔積液局限包裹，最終發(fā)展為結(jié)核性包裹性胸腔積液，難以被機體有效吸收，亦無法進行良好引流[2]。以往常規(guī)穿刺積液抽吸操作難度較大，近年來胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶方案被大量用于結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床治療，具有微創(chuàng)、組織刺激小及操作簡便等優(yōu)勢，但存在個體療效差異大，總體病情控制效果欠佳等問題[3-4]。因此，筆者探討序貫藥物沖洗方案輔助胸腔置管引流對結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效及安全性，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

選取首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者作為研究對象，共100例。研究對象按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組中男37例(74.0%)，女13例(26.0%)；年齡23～62歲，平均年齡(32.98±6.40)歲；病程52～93 d，平均病程(73.39±9.72) d；根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)31例(62.0%)，右側(cè)19例(38.0%)。觀察組中男35例(70.0%)，女15例(30.0%)；年齡21～63歲，平均年齡(32.40±6.33)歲；病程50～95 d，平均病程(74.11±9.80) d；根據(jù)病變位置劃分，左側(cè)29例(58.0%)，右側(cè)21例(42.0%)。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程及病變位置分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.14、t=0.56、t=0.71、χ2=0.14，P值均>0.05)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審核批準，并經(jīng)研究對象及家屬知情同意。

二、納入排除標準

1.納入標準：①符合《協(xié)和呼吸病學》診斷標準[5]；②CT掃描提示胸腔內(nèi)包裹性積液；③血清葡萄糖含量<3.4 mmol/L，血清腺苷脫氨酶>45 U/L，腺苷脫氨酶胸腔積液含量與血清含量比值>1；④年齡18～65歲；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

2.排除標準：①胸腔積液細菌培養(yǎng)(+)；②研究藥物過敏；③其他原因?qū)е滦厍环e液；④既往胸腔手術(shù)史；⑤凝血功能障礙；⑥精神系統(tǒng)疾病；⑦心腦肝腎功能障礙；⑧妊娠哺乳期女性；⑨臨床資料不全。

三、治療方案

全部患者均行12H-R-Z-E方案(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)抗結(jié)核治療，并給予胸腔置管引流。其中，對照組患者采用單純尿激酶沖洗方案治療，即充分引流且無液體引出后，給予尿激酶(吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H22023692，規(guī)格10萬U)10萬U+生理鹽水20 ml胸腔注入，每2 h翻身1次，保留24 h后再充分引流；觀察組患者則采用臭氧聯(lián)合尿激酶序貫沖洗方案治療，即在尿激酶注入前給予20 μg/ml濃度臭氧蒸餾水500 ml灌注胸腔，浸泡20 min后排出，其他操作同對照組。兩組患者均每周治療2次，治療4周。

四、觀察指標

(1)記錄患者置管引流時間、胸腔積液消失時間及住院時間，計算平均值；(2)胸膜厚度檢測采用美國GE公司生產(chǎn)的Logiq 7型彩色多普勒超聲診斷儀；(3)抽取胸腔積液對蛋白質(zhì)和白細胞(WBC)計數(shù)水平進行檢測，其中蛋白質(zhì)檢測采用瑞士Roche公司生產(chǎn)的Cobas C312型全自動生化分析儀，WBC計數(shù)檢測采用手工顯微鏡技術(shù)法；(4)記錄患者胸痛和出血發(fā)生例數(shù)，計算百分率。

五、療效判定標準[5]

(1)顯效：胸腔積液和分隔基本消失，胸膜未見增厚；(2)有效：胸腔積液量降低超過基線50%，分隔減少，胸膜部分增厚；(3)無效：未達上述標準?？傆行?%)=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

六、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、近期療效情況

觀察組顯效30例、有效16例、無效4例，治療總有效率為92.0%(46/50)；對照組顯效12例、有效25例、無效13例，治療總有效率為74.0%(37/50)。觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.78，P=0.01)。

二、置管引流時間、胸腔積液消失時間及住院時間情況

觀察組30例患者平均置管引流時間為(8.42±1.04) d、平均胸腔積液消失時間為(8.15±1.86) d、平均住院時間為(11.82±2.39) d；對照組12例患者上述指標分別為(32.35±4.50) d、(14.09±2.59) d、(16.31±3.64) d。觀察組置管引流時間、胸腔積液消失時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.14、3.90、4.11，P值均<0.05)。

三、胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計數(shù)水平變化情況

治療后，觀察組胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計數(shù)水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.89、3.12、3.50，P值均<0.05)；也明顯低于觀察組治療前水平，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.70、4.05、4.27，P值均<0.05)，見表1。

四、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組發(fā)生胸痛3例、出血2例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(5/50)。對照組發(fā)生胸痛2例、出血1例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%(3/50)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.33，P=0.490)。

討 論

結(jié)核侵犯胸膜所形成胸腔積液中因含有過量纖維蛋白，故可在短期內(nèi)形成纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，嚴重者甚至導致多房性甚至包裹性胸腔積液，嚴重影響抗結(jié)核治療效果[6]。患者因纖維蛋白于壁臟層胸膜沉積引起淋巴管微孔阻塞，胸腔積液中大分子難以有效吸收，導致蛋白質(zhì)含量不斷升高，進一步加重胸膜增厚粘連及肺部壓迫癥狀，肺部通氣功能明顯受限[7-8]。

以往對于結(jié)核性包裹性胸腔積液多通過反復穿刺抽取胸腔反復積液進行治療，但對于病程30 d以上患者因胸膜肥厚明顯，導致胸腔穿刺抽取積液難度較大[9]。目前，胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶沖洗方案逐漸成為結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床治療首選；其中，尿激酶是一類由人尿液中分離獲得蛋白酶類物質(zhì)，可通過刺激內(nèi)源性纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)化形成纖維蛋白溶酶，將纖維多房間隔和胸膜上沉積纖維蛋白溶解，從而降低胸腔積液黏稠度[10]。尿激酶注入胸腔后還可增加積液自由流動性，進一步降低包裹性胸腔積液排出難度，加快肺組織復張；同時，胸腔注射尿激酶能夠去除堵塞胸膜淋巴微孔纖維組織，提高胸腔積液重吸收速率[11]。但尿激酶應(yīng)用后對于纖維板總體溶解作用較弱，更適用于早期包裹性胸腔積液患者。研究顯示，胸腔鏡手術(shù)輔助治療可有效去除質(zhì)韌胸膜纖維板分隔，提高尿激酶治療效果，但術(shù)后形成新鮮創(chuàng)面可能加重胸膜損傷，影響病情康復進程[12]。

近年來臭氧被逐漸用于結(jié)核性胸膜炎臨床治療，其主要通過自身強氧化效應(yīng)對結(jié)核分枝桿菌細胞壁進行破壞而達到抑殺作用。臭氧應(yīng)用后無需使用廣譜抗生素預防胸腔細菌感染，同時還可降低結(jié)核分枝桿菌耐藥性，誘導異煙肼耐藥菌株轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾芯闧13]。研究顯示，臭氧水溶液能夠刺激局部組織血液循環(huán)灌注量增加，增強血液細胞攜氧能力；同時，增強局部免疫反應(yīng)和拮抗前列腺素合成，其還能夠發(fā)揮高效抗炎作用，控制胸腔內(nèi)滲出液量，并有助于加快創(chuàng)面愈合[14]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組近期療效明顯優(yōu)于對照組；觀察組置管引流時間、胸腔積液消失時間及住院時間均明顯短于對照組，證實臭氧輔助用于結(jié)核性包裹性胸腔積液患者治療在早期實現(xiàn)結(jié)胸腔積液吸收，促進機體康復進程方面具有優(yōu)勢，與以往報道結(jié)果相一致[15]。而觀察組治療后胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計數(shù)水平均明顯低于對照組和治療前水平；同時，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較未見明顯差異，提示結(jié)核性包裹性胸腔積液患者先行臭氧胸腔沖洗有助于促進胸膜纖維板溶解，降低胸腔積液內(nèi)蛋白質(zhì)和WBC計數(shù)水平，且未加重藥物不良反應(yīng)，安全性值得認可。

表1 兩組治療前后胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計數(shù)水平

綜上所述，序貫藥物沖洗方案輔助胸腔置管引流治療結(jié)核性包裹性胸腔積液可有效促進積液吸收，加快術(shù)后康復進程，降低胸膜厚度、胸腔積液蛋白質(zhì)及WBC計數(shù)水平，且未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風險。但鑒于納入研究對象數(shù)量有限、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論仍有待于更大規(guī)模多中心臨床研究確證。