成人縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰后的CT表現(xiàn)及其治療轉(zhuǎn)歸分析

宋敏 方偉軍 黎惠如 任會麗 張暉 馮惠勇

縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核向周圍組織器官破潰，因其發(fā)生隱蔽，容易誤診；又因其治療的特殊性，正越來越被眾多臨床醫(yī)師重視[1-4]。氣管支氣管旁淋巴結(jié)瘺已經(jīng)有許多學者研究并報道[3,5-7]，淋巴結(jié)瘺累及食管、心包、血管也偶有報道[4,8-10]，但是淋巴結(jié)結(jié)核向肺內(nèi)破潰卻鮮有報道。筆者就成人縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核向周圍組織器官破潰的CT表現(xiàn)按照破潰部位分組后進行研究，了解各部位淋巴結(jié)結(jié)核逐漸發(fā)展→破潰→預后的整個過程，以便為臨床早期診斷成人縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰及早期臨床干預提供相關(guān)的影像學依據(jù)。

資料和方法

一、 臨床資料

搜集我院2009年1月至2017年12月收治的成人縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰后的52例患者的臨床資料、CT掃描成像資料，并結(jié)合支氣管鏡下表現(xiàn)進行回顧性分析。

1.納入標準(符合以下條件1+6+7，外加其他2～5任何一項條件)：(1)胸部CT明確肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，有或無肺實質(zhì)結(jié)核病灶；(2)支氣管鏡活檢病理證實確診為氣管支氣管結(jié)核(淋巴結(jié)瘺型)；(3)血-γ-干擾素釋放試驗(interferon-γ release assays,IGRAs)(+)，或痰、支氣管沖洗液標本進行GeneXpert MTB/RIF檢測(+)；(4)CT掃描顯示縱隔和肺部腫大淋巴結(jié)局部向鄰近肺組織浸潤；(5)縱隔腫大淋巴結(jié)與鄰近食管、心包、鄰近血管形成瘺管；(6)排除其他疾病且抗結(jié)核治療有效；(7)患者至少進行1次支氣管鏡檢查。

2.排除標準：(1)胸部CT掃描顯示無縱隔和肺部淋巴結(jié)腫大的肺結(jié)核或肺內(nèi)無結(jié)核病灶的患者；(2)支氣管鏡檢查無淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核， CT掃描顯示也無向鄰近肺組織、食管、心包、主動脈破潰等征象的縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核患者；(3)從未進行過支氣管鏡檢查的患者。

52例患者中，男27例，女25例，年齡14～82歲，平均年齡(30.57±14.74)歲；14例并發(fā)頸淋巴結(jié)結(jié)核，4例并發(fā)全身淋巴結(jié)結(jié)核，均無HIV檢測陽性病史，1例為利福平耐藥患者，2例并發(fā)糖尿病，3例并發(fā)低蛋白性營養(yǎng)不良，3例并發(fā)肝、脾結(jié)核。臨床癥狀主要為咳嗽、發(fā)熱、氣促、咯血、盜汗，患者無癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)者5例。患者痰及支氣管灌洗液抗酸桿菌檢測陽性率為55.77%(29/52)。患者雙肺內(nèi)無結(jié)核病灶者17例。

所有患者均接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，淋巴結(jié)向氣管支氣管內(nèi)破潰患者同時接受支氣管鏡下鉗夾肉芽腫、抽吸壞死物治療，部分患者還進行局部灌注抗結(jié)核藥物等治療。收集患者的CT檢查結(jié)果及其他臨床資料，分析破潰淋巴結(jié)的治療轉(zhuǎn)歸情況。

二、 檢查方法

所有患者均行胸部CT檢查，采用Toshiba Aquilion 16排螺旋CT儀，電壓120 kV，電流130 mA， 掃描范圍從肺尖到后肋膈角最低平面。層厚1 mm，螺距15，重建間隔5 mm。增強掃描患者選用非離子型對比劑碘海醇(300 mg I/ml)，從右肘靜脈注射，劑量為1.5 ml/kg，注射流率為3 ml/s。增強掃描采用閾值觸發(fā)法，觸發(fā)閾值為120 HU。所有患者均在吸氣末閉氣后進行掃描。CT掃描結(jié)束后，在圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)中進行圖像再處理。

三、 圖像分析

所采集圖像由2名影像科副主任醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果及其他臨床資料的情況下進行閱片、分析及診斷。2名醫(yī)師診斷意見不一致時，采用協(xié)商的辦法解決。

結(jié)合支氣管鏡和CT表現(xiàn)，將破潰淋巴結(jié)按瘺口的部位分成3組：(1)淋巴結(jié)只向氣管支氣管內(nèi)破潰為氣管支氣管組19例；(2)淋巴結(jié)只向肺組織內(nèi)破潰為肺組13例；(3)同時有向肺內(nèi)和氣管支氣管內(nèi)破潰的淋巴結(jié)的患者為氣管支氣管-肺組20例。

淋巴結(jié)分區(qū)參照1996年美國癌癥聯(lián)合委員會和國際抗癌聯(lián)盟(AJCC-UICC)制定的縱隔和肺部淋巴結(jié)分區(qū)標準(R：右側(cè)，L：左側(cè))。1區(qū)：最上縱隔；2R、2L：上氣管右旁、左旁淋巴結(jié)；3A、3P：血管前、氣管后淋巴結(jié)；4R、4L：下氣管右旁、左旁淋巴結(jié)；5區(qū)：主肺動脈窗淋巴結(jié)；6區(qū)：升主動脈旁淋巴結(jié)；7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)；8區(qū)：食管旁淋巴結(jié)(隆突下)；9區(qū)：肺韌帶區(qū)淋巴結(jié)；10R、10L：右肺門、左肺門淋巴結(jié)；11R、11L：右肺葉間、左肺葉間淋巴結(jié)；12R、12L：右、左肺葉淋巴結(jié)；13R、13L：右、左肺段淋巴結(jié)；14R、14L：右、左肺亞段淋巴結(jié)。

由于每個淋巴結(jié)治療后進入各自穩(wěn)定期(治療后形態(tài)大小不再改變)的時間不同，本研究對單個破潰淋巴結(jié)治療后穩(wěn)定期的定義為：破潰淋巴結(jié)治療后的某一次CT復查開始，如其后到臨床治愈期CT復查顯示淋巴結(jié)形態(tài)大小不再改變，則將那一次CT的檢查時間定為該淋巴結(jié)穩(wěn)定期的起始時間。氣管支氣管-肺組淋巴結(jié)破潰的治療時長以該患者最后一個破潰淋巴結(jié)進入穩(wěn)定期的時間點作為該患者破潰淋巴結(jié)穩(wěn)定期開始時間。將患者初次發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)破潰的時間到治療后該淋巴結(jié)進入穩(wěn)定期的時間跨度定為破潰淋巴結(jié)的治療時長。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、 患者支氣管鏡下表現(xiàn)

52例患者中，支氣管鏡下診斷“支氣管淋巴結(jié)瘺”39例， 7例患者本院CT報告誤診為肺結(jié)核并發(fā)中央型肺癌；支氣管鏡下診斷為“支氣管炎癥改變”13例，這13例患者胸部CT掃描均表現(xiàn)為縱隔肺門淋巴結(jié)局部向肺組織破潰，其中5例本院CT報告誤診為肺癌侵犯縱隔，3例被誤診為結(jié)核并發(fā)炎性滲出性病變。

二、縱隔和肺部破潰淋巴結(jié)的分布情況

52例患者中，氣管支氣管組患者19例，共23個破潰淋巴結(jié)；肺組患者13例，共13個破潰淋巴結(jié)；氣管支氣管-肺組患者20例，共48個破潰淋巴結(jié)。破潰淋巴結(jié)總數(shù)為84個，其中向氣管支氣管內(nèi)破潰的淋巴結(jié)共51個，淋巴結(jié)不同分布區(qū)域詳見表1。向肺內(nèi)破潰的淋巴結(jié)共33個，淋巴結(jié)不同分布區(qū)域詳見表2。

表1 向氣管支氣管內(nèi)破潰的淋巴結(jié)不同區(qū)域的分布情況

表2 向肺內(nèi)破潰的淋巴結(jié)不同區(qū)域的分布情況

三、縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰后的CT表現(xiàn)

1.氣管支氣管組：19例，共23個淋巴結(jié)腫大破潰。CT平掃表現(xiàn)為均勻等密度9個，稍低密度11個，等密度加局部鈣化3個，增強掃描表現(xiàn)為：環(huán)形強化14個，分隔樣強化7個，均勻強化2個。14個淋巴結(jié)局部向氣道內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀突出(圖1～3)，占60.87%(14/23)，增強后其中13個淋巴結(jié)內(nèi)低密度壞死區(qū)突向氣道內(nèi)腔，1個為均勻強化，并發(fā)阻塞性炎癥7個，阻塞性不張或?qū)嵶冇?個，未見阻塞性肺氣腫改變。本組其余9個淋巴結(jié)相應(yīng)瘺口的氣道壁欠光滑但無結(jié)節(jié)征象，占39.13%(9/23)。此外，病變淋巴結(jié)致瘺口側(cè)支氣管壁局部增厚14個，鄰近支氣管呈環(huán)壁增厚者8個，1個病變淋巴結(jié)鄰近支氣管壁未見明確增厚。

2.肺組：13例，13個淋巴結(jié)腫大破潰。CT平掃表現(xiàn)為均勻等密度4個，稍低密度6個，等密度加局部鈣化2個，空洞樣淋巴結(jié)1個，增強掃描表現(xiàn)為：環(huán)形強化3個，分隔樣強化9個，均勻強化1個。11個位于縱隔緣的淋巴結(jié)破潰表現(xiàn)為相應(yīng)縱隔胸膜及肺臟層胸膜局部連續(xù)性中斷，病灶跨縱隔及肺組織浸潤，呈結(jié)節(jié)狀或者腫塊狀(圖4～7)，其中9個淋巴結(jié)鄰近胸膜局部增厚。2個位于肺門區(qū)淋巴結(jié)局部破潰后與周圍肺組織形成結(jié)節(jié)或片塊影。增強后非均勻強化的淋巴結(jié)內(nèi)低密度壞死區(qū)突向肺組織。在肺窗上，上述結(jié)節(jié)或者片塊狀病灶在肺組織內(nèi)的邊緣大部分清晰，可見小棘狀凸起(圖4，5，7)，周圍可見暈征或斑片狀模糊影(圖6)。

圖1，2 患者，男，24歲。圖1為治療前增強CT掃描，顯示左主支氣管旁淋巴結(jié)(4L)腫大并向左主支氣管內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀突出，病灶呈環(huán)形強化，壞死區(qū)突向腔內(nèi)(黑箭)；圖2為支氣管鏡表現(xiàn)，左主支氣管開口處見局部隆起伴肉芽組織增生，表面見壞死物 圖3 患者，女，19歲。右上肺支氣管旁淋巴結(jié)明顯腫大、密度增高(該淋巴結(jié)的其他層面可見片狀鈣化)，向支氣管腔內(nèi)突出，右上肺前段見支氣管擴張并黏液栓形成 圖4，5 患者，男，25歲?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核向肺內(nèi)破潰誤診為肺癌患者?？缬疑峡v隔及肺組織腫塊影，CT平掃均勻密度，病灶肺內(nèi)緣見多發(fā)小棘狀凸起，局部胸膜中斷，鄰近胸膜輕度增厚，增強后病灶呈分隔樣強化，部分壞死區(qū)向肺內(nèi)突出 圖6，7 患者，男，24歲。CT肺窗顯示右上縱隔(2R)淋巴結(jié)腫大，并向肺組織內(nèi)明顯突出，形成結(jié)節(jié)影，周圍可見暈征(白箭)，增強掃描顯示腫大淋巴結(jié)以環(huán)形強化為主，內(nèi)見小分隔，壞死區(qū)局部突向肺組織內(nèi) 圖8，9 患者，女，18歲。淋巴結(jié)結(jié)核向支氣管和肺內(nèi)破潰：左主支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)，左上肺尖后段支氣管腫大淋巴結(jié)(13L)周圍肺內(nèi)片塊病灶周見暈征及斑片影，增強后縱隔及左上肺尖后段支氣管周淋巴結(jié)腫大、融合，呈均勻強化

3.氣管支氣管-肺組：20例，均同時有縱隔及肺門多區(qū)域多淋巴結(jié)明顯腫大，其中向氣管支氣管內(nèi)破潰的淋巴結(jié)28個，向肺內(nèi)破潰的淋巴結(jié)20個(圖8、9)。病變淋巴結(jié)CT平掃表現(xiàn)為均勻等密度17個，稍低密度27個，等密度加局部鈣化3個，空洞樣淋巴結(jié)1個，增強表現(xiàn)為環(huán)形強化17個，分隔樣強化24個，均勻強化7個。11個淋巴結(jié)局部向氣道內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀突出，增強后其中10個淋巴結(jié)內(nèi)低密度壞死區(qū)突向氣道內(nèi)腔，1個為均勻強化表現(xiàn)，并發(fā)阻塞性炎癥5個，阻塞性不張或?qū)嵶冇?個，未見阻塞性肺氣腫改變。本組向氣管支氣管內(nèi)破潰的其余17個淋巴結(jié)相應(yīng)瘺口的氣道壁欠光滑但無結(jié)節(jié)征象。病變淋巴結(jié)致瘺口側(cè)支氣管壁局部增厚10個，鄰近支氣管環(huán)壁增厚16個，2個鄰近支氣管壁未見明確增厚。12個位于縱隔緣及8個位于肺門區(qū)的淋巴結(jié)局部破潰后與周圍肺組織形成結(jié)節(jié)或片塊影，增強后非均勻強化的淋巴結(jié)內(nèi)低密度壞死區(qū)突向肺組織，肺組織內(nèi)病灶周圍可見暈征或斑片狀模糊影。

所有患者中，淋巴結(jié)破潰后并發(fā)周圍縱隔脂肪密度增高47例，占患者總數(shù)的90.38%(47/52)，其中3例并發(fā)少量心包積液。

四、縱隔和肺部淋巴結(jié)破潰前的CT表現(xiàn)

39例患者于初次CT檢查時已有淋巴結(jié)破潰表現(xiàn)，13例患者在治療肺結(jié)核和縱隔淋巴結(jié)結(jié)核過程中出現(xiàn)淋巴結(jié)破潰征象，與開始治療時間間隔最短為1.5個月，最長為9個月，平均(3.65±2.21)個月。3例氣管支氣管旁淋巴結(jié)瘺的患者，在治療過程中病變淋巴結(jié)明顯縮小，但在其他區(qū)域的淋巴結(jié)又出現(xiàn)向肺內(nèi)破潰的征象。破潰前的淋巴結(jié)CT表現(xiàn)為進行性增大，并局部向氣管支氣管腔或肺內(nèi)逐漸突出，最后向氣管支氣管、肺組織內(nèi)破潰(圖10，11)。

五、縱隔和肺部淋巴結(jié)破潰后的治療轉(zhuǎn)歸情況

所有患者均接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，淋巴結(jié)向氣管支氣管內(nèi)破潰患者同時接受支氣管鏡下鉗夾肉芽腫、抽吸壞死物治療，部分進行局部灌注抗結(jié)核藥物等治療。5例患者未進行后續(xù)復查(氣管支氣管組1例，肺組2例，氣管支氣管-肺組2例，共8個淋巴結(jié))，其余各組破潰淋巴結(jié)由初次發(fā)現(xiàn)到進入穩(wěn)定期的治療時間：氣管支氣管組為2～32個月，平均為(12.97±8.62)個月；肺組為3～26個月，平均為(14.27±7.69)個月；氣管支氣管-肺組為6.5～34個月，平均為(18.56±8.07)個月，3組治療時長經(jīng)Kruskal-Wallis 檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.236，P=0.073)。復查的47例患者中，76個淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)歸有3種改變：(1)“逐漸縮小”到“明顯縮小(短徑<1 cm)”：共56個(圖12)；(2)“逐漸縮小”到“腫大鈣化淋巴結(jié)短徑≥1 cm”：共16個破潰淋巴結(jié)，淋巴結(jié)最后表現(xiàn)為腫大鈣化淋巴結(jié)(圖13，14)；(3)“先增大后明顯縮小”：共4個淋巴結(jié)。

治療后，除無復查的5例患者，3例患者瘺口處支氣管恢復正常，33例患者遺留瘺口相關(guān)的支氣管狹窄，其中1例遺留支氣管軟化。15例輕度狹窄(病變管壁輕度增厚、內(nèi)壁欠光滑)(圖12)；14例中度狹窄(管壁增厚并扁丘狀或小尖角狀結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突出，管腔不均勻狹窄)；3例重度瘢痕性狹窄(圖13)；18例遺留肺內(nèi)瘺口相關(guān)的纖維硬結(jié)灶；11例肺內(nèi)病灶完全吸收。

討 論

在胸部，結(jié)核分枝桿菌可以從肺實質(zhì)的病變進入淋巴系統(tǒng)而引起淋巴結(jié)的干酪樣壞死和肉芽組織的形成，導致縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，但是也可以沒有肺實質(zhì)浸潤而單獨存在縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核[11]，這可能與淋巴結(jié)結(jié)核的潛伏感染被某種因素重新激活并迅速發(fā)展有關(guān)[12]。而縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核較為少見且嚴重的一種表現(xiàn)即是向氣管支氣管內(nèi)、肺內(nèi)及周圍其他組織或器官破潰。淋巴結(jié)向氣管支氣管內(nèi)破潰常導致肉芽組織形成、壞死物質(zhì)流出，容易阻塞氣道并導致氣道播散[6, 13]，需經(jīng)多次支氣管鏡下鉗夾肉芽組織、抽吸其下方的壞死物，才能讓病灶縮小、瘺口逐漸閉合[7, 14]；向肺內(nèi)破潰會導致局部感染及向鄰近肺組織擴散；向周圍器官破潰則會導致假性動脈瘤[15]、食管穿孔[4, 9]、大咯血(大血管破裂)[8]、急性心包炎及心包填塞[10]，而大咯血及心包填塞甚至會導致患者死亡。但縱隔和肺部淋巴結(jié)破潰在臨床上早期診斷困難：一是本病早期臨床癥狀及體征與一般肺結(jié)核相似，患者痰及支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性率不高(55.7%)；二是淋巴結(jié)結(jié)核局部向肺組織、血管等破潰，支氣管鏡無法診斷；三是縱隔氣管支氣管旁淋巴結(jié)向氣道內(nèi)破潰容易被支氣管鏡檢查者忽視[16]，因為瘺口常常被滲出物和壞死組織隱藏和覆蓋，導致檢查者誤診為潰瘍壞死型及肉芽增殖型氣管支氣管結(jié)核[17]。筆者對縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰后的CT表現(xiàn)進行分組研究，除了上述情況外還有一重要原因是：部分淋巴結(jié)結(jié)核破潰的征象容易被影像及臨床醫(yī)生誤診為腫瘤，尤其是在無肺內(nèi)活動性病灶的肺結(jié)核患者中。而各種原因?qū)е碌穆┰\及誤診，致使部分患者在淋巴結(jié)瘺治愈后仍需治療其遺留的支氣管狹窄，導致治療時間延長，患者承受痛苦大，醫(yī)療費用高。因此，希望本研究可以為早期診斷縱隔和肺部淋巴結(jié)是否破潰及早期臨床干預提供相關(guān)的影像學依據(jù)。

圖10，11患者，女，16歲。圖10為抗結(jié)核治療前，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，增強后呈分隔樣強化；圖11為治療后8個月，縱隔淋巴結(jié)繼續(xù)增大，主動脈弓旁淋巴結(jié)(6區(qū))局部向肺組織內(nèi)破潰，并與鄰近支氣管相通，形成空洞(黑短箭)圖12與圖1為同一患者。經(jīng)抗結(jié)核藥物及支氣管鏡治療后，支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)消失，左主支氣管壁輕度增厚圖13與圖3為同一患者。經(jīng)抗結(jié)核藥物及支氣管鏡綜合治療后，淋巴結(jié)縮小為腫大鈣化淋巴結(jié)，右上肺支氣管及右上肺前段支氣管遺留瘢痕性狹窄圖14與圖11為同一患者。治療20個月后，原破潰淋巴結(jié)縮小為腫大鈣化淋巴結(jié)

一、患者的臨床資料分析

本組資料顯示，出現(xiàn)縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰的患者中男∶女大致相仿(27∶25)；年齡范圍主要是中青年，除了與結(jié)核病好發(fā)年齡、人口的流動性有關(guān)外，考慮與中青年人的免疫反應(yīng)的嚴重程度也有關(guān)系[13]。

二、 縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰后各組的CT表現(xiàn)

本研究中，向氣管支氣管內(nèi)破潰的淋巴結(jié)分布區(qū)域為：11R(9個)>4R=10R=10L(7個)>4L(5個)>7區(qū)=11L(4個)>2L=12L(3個)>12R=13L(1個)，從分布上看，左右兩側(cè)氣管支氣管旁及肺門區(qū)淋巴結(jié)破潰的比率相當，隆突下區(qū)淋巴結(jié)也占了一定的比率；而向肺內(nèi)破潰的淋巴結(jié)分布于縱隔-肺交界區(qū)、肺門區(qū)，分布區(qū)域為：2R(15個)>10R(5個)>3A(6個)>11R(4個)>6區(qū)(2個)>13L(1個)，分布上看，最多的是右側(cè)縱隔面及右肺門區(qū)淋巴結(jié)，考慮這可能與縱隔左側(cè)有主動脈弓，右側(cè)縱隔組織相對松軟有關(guān)[18]。

以下按瘺口所在部位對縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰后的CT表現(xiàn)進行分組及分析。

1. 氣管支氣管組(淋巴結(jié)只向氣管支氣管內(nèi)破潰)的CT表現(xiàn)：早期的報道[6, 13, 19-20]稱本病變常見于兒童，近年來，成人氣管支氣管旁淋巴結(jié)瘺也被許多臨床學者報道[3, 14, 21]。本組病變淋巴結(jié)破潰后CT平掃主要表現(xiàn)為均勻等密度或者稍低密度，部分淋巴結(jié)內(nèi)可見斑片狀或者斑點狀鈣化，增強CT掃描的表現(xiàn)主要以環(huán)形強化為主，其次為分隔樣強化，然后是均勻強化，這些改變在淋巴結(jié)結(jié)核中并無特異性?，F(xiàn)有臨床研究表明，氣管支氣管旁壞死的淋巴結(jié)是通過炎癥逐漸侵蝕氣道，最終擠壓壞死物質(zhì)進入氣道，形成氣管支氣管瘺[6, 16]。而壞死及炎癥刺激會導致瘺口周圍黏膜充血、水腫伴肉芽組織增生；如氣管鏡下清除瘺口的壞死物和肉芽腫后，發(fā)現(xiàn)其下方大量的干酪樣物質(zhì)，此鏡下表現(xiàn)對診斷淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核有重要的意義[7]。對比上述淋巴結(jié)瘺的支氣管鏡表現(xiàn)，本研究的CT結(jié)果顯示，破潰的氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大，可見瘺口側(cè)支氣管壁局部增厚或者瘺口鄰近支氣管環(huán)壁增厚，考慮黏膜水腫、肉芽組織增生和(或)局部結(jié)核病灶向周圍浸潤侵犯所致。60.87%的患者CT表現(xiàn)為增厚支氣管壁下方的腫大淋巴結(jié)并相應(yīng)水腫增厚的黏膜、肉芽組織不同程度向腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀突出(圖1，3)，導致管腔狹窄，這其中大部分腫大淋巴結(jié)增強CT掃描表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)壞死區(qū)向氣道內(nèi)突出，這是氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核其他5型[21]沒有的表現(xiàn)，也是相對有特異性的征象。破潰的淋巴結(jié)局部向支氣管腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀突出，可表現(xiàn)為半圓狀、扁丘狀、不規(guī)則形等，導致支氣管不同程度受壓、肺組織阻塞性不張或?qū)嵶?，但未見阻塞性肺氣腫改變。這種表現(xiàn)與兒童淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核有所不同，后者除了導致遠端肺組織不張、實變及阻塞性炎癥外，由于球閥作用，還常見阻塞性肺氣腫表現(xiàn)[6, 20]，而成人患者少見氣腫表現(xiàn)，考慮與成人氣管支氣管管徑大、氣管支氣管及肺擴張、收縮功能增強有關(guān)。但是，除了上述的管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀改變的特異性征象，該組39.13%的患者氣管支氣管旁淋巴結(jié)瘺除管壁下方見腫大淋巴結(jié)外，無結(jié)節(jié)向管腔內(nèi)突出表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為瘺口側(cè)支氣管表面欠光滑；考慮可能由于治療或自身修復，局部淋巴結(jié)已經(jīng)縮小。另外，由于黏膜水腫及肉芽組織，在CT圖像上難辨破潰淋巴結(jié)的瘺口及瘺管，所以即使瘺口處淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突出，但是最后確診仍需支氣管鏡。

2. 肺組(淋巴結(jié)只向肺內(nèi)破潰)的CT表現(xiàn)：縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核向肺內(nèi)破潰的CT表現(xiàn)至今鮮有學者報道，筆者認為可能是因為無法獲得病理資料的緣故。很多臨床醫(yī)師及影像科醫(yī)師常將其誤診為腫瘤、結(jié)核并發(fā)炎癥、肺結(jié)核的實變等。因此，研究和認識這方面的征象，減少漏診及誤診，筆者認為是必要的。

本組位于縱隔緣的淋巴結(jié)破潰后的CT表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)局部向肺內(nèi)突出，相應(yīng)縱隔胸膜及肺臟層胸膜局部連續(xù)性中斷，病灶跨縱隔及肺組織浸潤，呈結(jié)節(jié)狀或者腫塊狀(圖4～7)，部分病灶鄰近胸膜增厚，少部分淋巴結(jié)與鄰近支氣管相通，壞死物排空，形成空洞樣淋巴結(jié)(圖11)。位于肺門區(qū)淋巴結(jié)局部破潰后也與周圍肺組織形成結(jié)節(jié)或者片塊影。上述結(jié)節(jié)或腫塊表現(xiàn)，在CT掃描縱隔窗上往往與腫瘤難以鑒別，但可以結(jié)合肺窗及增強進行診斷。所有肺組淋巴結(jié)瘺突向肺組織內(nèi)的病灶邊緣大部分清晰，可見小棘狀凸起，在肺窗上肺內(nèi)病灶周圍可見暈征或斑片狀模糊影(圖6)，考慮結(jié)核病灶經(jīng)瘺口局部向肺內(nèi)滲出和蔓延。另外，非均勻強化患者的破潰淋巴結(jié)增強掃描后可見低密度壞死區(qū)局部延伸至肺組織。肺組淋巴結(jié)瘺的結(jié)節(jié)或者腫塊樣病變通過上述肺窗及病灶增強掃描的表現(xiàn)，一般來說，容易和腫瘤鑒別。但是，均勻強化的病灶要診斷為淋巴結(jié)結(jié)核向肺內(nèi)破潰則需謹慎。本研究搜集資料時，1例無肺內(nèi)結(jié)核病灶的25歲女性患者因IGRAs(+)，以及跨右上縱隔及肺的腫塊、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)等征象被診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核向肺內(nèi)破潰，但腫塊及縱隔內(nèi)所有淋巴結(jié)增強后均呈均勻強化，肺內(nèi)的病灶邊緣雖見小棘征但無暈征及斑片狀模糊影等滲出征象，此外，對患者進行臨床診斷性抗結(jié)核藥物治療后病灶無改變?；颊咦詈罂v隔淋巴結(jié)活檢結(jié)果是淋巴瘤。因此，均勻強化的淋巴結(jié)結(jié)核向肺內(nèi)破潰的診斷，需要結(jié)合肺窗表現(xiàn)(是否有暈征或斑片影等滲出表現(xiàn))、其他縱隔和肺部淋巴結(jié)改變、肺內(nèi)有無活動性結(jié)核灶、詳細的臨床病史、實驗室檢查以及臨床抗結(jié)核治療的效果，進行綜合診斷。

3. 氣管支氣管-肺組的CT表現(xiàn)：本組每一例患者均有淋巴結(jié)分別向氣管支氣管及肺內(nèi)破潰，各部位破潰的淋巴結(jié)CT表現(xiàn)分別與前面兩組類似，而且該組所有患者均同時有縱隔及肺門多區(qū)域多個淋巴結(jié)明顯腫大，該組這樣的表現(xiàn)，考慮與結(jié)核分枝桿菌的毒性、患者的免疫反應(yīng)程度，以及其對抗結(jié)核藥物的敏感程度低有關(guān)。

4. 縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核向其他部位侵犯：縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核的侵蝕性較強，但侵蝕氣道及肺以外的部位較罕見。本研究大部分患者(90.38%)的淋巴結(jié)破潰后并發(fā)周圍縱隔脂肪密度增高，少部分并發(fā)少量心包積液，說明病變淋巴結(jié)周圍有炎癥滲出，但未見心包膜增厚、急性心包炎及大血管破裂等改變。

三、縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核破潰前的CT表現(xiàn)

本研究在收集資料時發(fā)現(xiàn)，大部分患者于初次CT檢查時已有淋巴結(jié)破潰表現(xiàn)，但有部分患者在治療肺結(jié)核和縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核過程中才出現(xiàn)淋巴結(jié)破潰征象，與開始治療的平均間隔時間為(3.65±2.21)個月。有少部分原來為單純氣管支氣管旁淋巴結(jié)瘺的患者，在治療過程中病變淋巴結(jié)明顯縮小，但又出現(xiàn)其他區(qū)的淋巴結(jié)向肺內(nèi)破潰。由此可見，只要處于結(jié)核活動期，任何時間都有可能引起淋巴結(jié)破潰。破潰前的淋巴結(jié)CT表現(xiàn)為進行性增大，并局部向氣管支氣管或肺內(nèi)逐漸突出，最后向氣管支氣管、肺組織內(nèi)破潰(圖10，11)。

四、縱隔和肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰的治療轉(zhuǎn)歸

本研究中，經(jīng)過積極治療，各組少部分破潰的淋巴結(jié)可以在短期內(nèi)明顯縮小且不再有形態(tài)大小的改變，但各組破潰淋巴結(jié)經(jīng)治療后進入穩(wěn)定期的平均時長還是明顯長于正常結(jié)核治療期。從平均治療時長來看，氣管支氣管-肺組>肺組>氣管支氣管組，考慮氣管支氣管旁淋巴結(jié)瘺由于在抗結(jié)核藥物治療的同時，還進行支氣管鏡下進行鉗取、抽吸壞死物、局部注入抗結(jié)核藥物等治療，因而平均治療時長會短于其他兩組，而氣管支氣管-肺組由于多區(qū)域淋巴結(jié)結(jié)核受累、破潰淋巴結(jié)多，患者嚴重程度增加，所以平均治療時長長于其他兩組。但3組樣本均數(shù)經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，考慮可能是我們的樣本量太少，各組治療時間均值±標準差范圍內(nèi)有重疊，導致統(tǒng)計學上的差異尚未能體現(xiàn)；因而需要在以后的研究中搜集更多的患者，完善相關(guān)統(tǒng)計學上的研究缺陷。

破潰淋巴結(jié)的治療后轉(zhuǎn)歸有以下3種改變：(1)“逐漸縮小”到“明顯縮小(短徑<1 cm)”：這種表現(xiàn)的破潰淋巴結(jié)最多，可明顯縮小甚至消失(圖12)；(2) “逐漸縮小”到“腫大鈣化淋巴結(jié)短徑≥1 cm”：病變淋巴結(jié)縮小后表現(xiàn)為腫大鈣化淋巴結(jié)而不再變化(圖13，14)；(3)“先增大后明顯縮小”：只有4個淋巴結(jié)會出現(xiàn)這樣的轉(zhuǎn)歸，考慮和患者對之前治療方案耐藥而后臨床醫(yī)師改換方案[21]或者和結(jié)核治療過程中的類赫氏反應(yīng)有關(guān)[23]。從上述結(jié)果可以看出，縱隔和肺部破潰的淋巴結(jié)經(jīng)臨床積極治療后，轉(zhuǎn)歸結(jié)果都比較好，淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化后，縮小程度將小于無鈣化的淋巴結(jié)。另外，大部分向氣管支氣管內(nèi)破潰的淋巴結(jié)會遺留不同程度的支氣管瘢痕性狹窄，但只有極少數(shù)出現(xiàn)明顯狹窄(圖13)。而向肺內(nèi)破潰的淋巴結(jié)所致的肺內(nèi)病灶經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后絕大部分都吸收縮小，部分可完全吸收。

綜上所述，成人縱隔和肺部淋巴結(jié)結(jié)核向周圍組織或器官破潰，以向氣管支氣管內(nèi)、肺破潰為主，其CT表現(xiàn)有一定特征性，但腫大淋巴結(jié)未向氣管支氣管腔內(nèi)突出不能排除氣管支氣管旁淋巴結(jié)瘺的診斷；而結(jié)核性淋巴結(jié)漸進性增大并逐漸向氣管支氣管內(nèi)或肺組織內(nèi)突出，這個征象有助于提示淋巴結(jié)即將或者已開始破潰，為臨床早期診斷及干預提供參考；另外，經(jīng)過積極的臨床治療，破潰的淋巴結(jié)治療效果尚可，但部分患者將遺留不同程度的支氣管瘢痕性狹窄；而治療時長以現(xiàn)今研究的統(tǒng)計結(jié)果來看，同時向氣道及向肺內(nèi)破潰的淋巴結(jié)結(jié)核患者，與單純向氣道或肺內(nèi)破潰的患者的治療時長差異無統(tǒng)計學意義。

本研究雖然嚴格按照納入標準收集全院多年的資料，但有一定的局限性：一是淋巴結(jié)向肺內(nèi)破潰的患者無法獲取到病理資料，只能依靠CT表現(xiàn)及追蹤患者淋巴結(jié)的發(fā)展情況進行總結(jié)及診斷；二是淋巴結(jié)結(jié)核向氣管支氣管內(nèi)破潰，其破潰前向腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀突出的征象在CT上有時難與和已破潰的征象鑒別，仍需要支氣管鏡確診，但由于也是破潰前征象，可以提示臨床早期注意及干預；三是納入本研究的樣本量尚少，需要更多樣本進行跟蹤研究。