玫瑰解郁湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療抑郁癥的臨床體會(huì)

梁明坤　鐘靜　江穎　蔡志玲　趙曉芳　韋宇婷　覃輝

摘要：抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神情感障礙，表現(xiàn)為持久的抑郁心境，興趣缺失，負(fù)罪感或自我評(píng)價(jià)降低，失眠，食欲不振，胸悶，心悸等癥狀。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有抑郁癥的病名，其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“郁癥”“臟燥”“百合病”“不寐”，“心悸”“梅核氣”等范疇。筆者在近2年的臨床實(shí)踐中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，針對(duì)肝郁痰阻型抑郁癥患者運(yùn)用玫瑰解郁湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，取得滿意療效，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)論述。

關(guān)鍵詞：玫瑰解郁湯；瓜蔞薤白半夏湯；肝郁痰阻；抑郁癥

中圖分類號(hào)：R28 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）40-0104-03

一、抑郁癥

抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神情感障礙，目前我國(guó)患病率為4.2%，形勢(shì)十分嚴(yán)峻[1]。參照美國(guó)精神病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)·第4版》（DSM-IV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁癥具有情緒低落，興趣索然，愉悅消失持續(xù)至少兩周，飲食、睡眠、體質(zhì)量和思維的改變，精力減退，自罪自責(zé)，反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭，常伴隨社會(huì)功能的減退[2]。

中醫(yī)古籍并無(wú)抑郁癥的病名，因發(fā)病與情緒相關(guān)，故將其歸為中醫(yī)的情志病。主要由于情志不舒、氣郁不伸所引起，臨床表現(xiàn)為抑郁不安、胸脅腫痛、易悲易哭、精神不清等?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。《臨證指南醫(yī)案》云：“情志之郁，由于隱情曲意不伸[3]”。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)的“郁證”等范疇。

郁癥的病因病機(jī)與七情和五臟相關(guān)，其中怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎。故病位多涉及肝、心、脾、肺、腎五臟?！鹅`樞·本神》：“肝氣虛則悲，實(shí)則笑不休”；《醫(yī)碥》：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”?？梢?jiàn)郁癥與肝最為密切，肝失疏泄條達(dá)，氣機(jī)失和，神氣郁結(jié)，情志不舒，則發(fā)抑郁[4]。所以，中醫(yī)治療郁癥多強(qiáng)調(diào)疏肝解郁為主。

醫(yī)家用藥也常從肝論治，如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡礪湯；從肝脾論治有消遙散、半夏厚樸湯；肝郁血瘀用血府逐瘀湯；肝膽氣虛予安神定志丸；肝腎陰虛用一貫煎等。但臨床常見(jiàn)郁癥患者氣機(jī)郁滯，日久不愈，可變生多癥，故郁證多有兼夾，或氣、或痰、或血、或濕、或熱等。如肝氣郁結(jié)，日久化火，若肝郁及脾，或思慮不解，勞倦傷脾，可使脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕生痰，或濕濁停留或痰濕化熱，形成肝郁痰阻型郁證[5]。臨床治療時(shí)，既要重視疏肝解郁，還應(yīng)針對(duì)兼夾之癥進(jìn)行化載。

二、方藥簡(jiǎn)介

玫瑰解郁湯因其疏肝作用較好臨床應(yīng)用于郁癥的治療[6]。由玫瑰花、柴胡、大黃、枳殼、香附、遠(yuǎn)志、白芍、金銀花、炙甘草、丹參、郁金、陳皮、酸棗仁、石菖蒲、薄荷14味中藥組成。方中玫瑰花、柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)，共為君藥；枳殼、香附、郁金行氣舒肝兼以活血解郁為臣藥；白芍酸苦微寒，丹參味苦，微寒，活血祛瘀、清心除煩，酸棗仁甘酸質(zhì)潤(rùn)，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，共為佐藥；陳皮、石菖蒲理氣開(kāi)竅豁痰，健脾去濕，醒神益智；金銀花、薄荷合用疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱。諸藥合用，共湊疏肝解郁，健脾祛濕，養(yǎng)心安神之功。

瓜蔞薤白半夏湯臨床多用于胸痹的治療[7]。出自張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》，即“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……瓜蔞薤白白酒湯主之。胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。原方由瓜萎、薤白、半夏、白酒組成，具有通陽(yáng)散結(jié)，行氣祛痰之功。全瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)，薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，半夏消痞散結(jié)，降逆化痰，白酒通陽(yáng)，可助藥勢(shì)。其發(fā)生發(fā)展與多因素相關(guān)，包括氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等，或寒凝心脈；或憂思惱怒，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻；或飲食失節(jié)，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈或久病不愈，房勞傷腎，進(jìn)而損及心之陰陽(yáng)等引起。楊進(jìn)教授[8]認(rèn)為凡因胸陽(yáng)不振、痰濕痹阻、氣機(jī)不暢引起的疾病均可加減化裁使用瓜蔞薤白半夏湯，胸陽(yáng)得宣、痰濁得祛、痹阻得通，諸證可愈，達(dá)到異病同治的目的。因其行氣祛痰、寬胸散結(jié)、導(dǎo)滯作用較佳，筆者將玫瑰解郁湯和瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合應(yīng)用于肝郁痰阻型郁癥，每獲良效。

三、用藥分析

中醫(yī)對(duì)抑郁癥有多種分型，其中包括肝氣郁結(jié)、肝郁痰阻、肝郁血癖、肝郁脾虛、肝膽氣虛、肝腎陰虛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛、心肺陰虛、痰火郁膽等證型。研究表明抑郁癥中肝郁痰阻型占中醫(yī)證型構(gòu)成比的13.14%，為臨床常見(jiàn)類型之一[9]。

不少醫(yī)家從肝與痰論治郁癥獲滿意療效，高孟翠[10]應(yīng)用柴芩黃連溫膽湯治療肝郁痰阻抑郁；劉寶忠[11]對(duì)氣結(jié)痰阻型抑郁，治以疏肝解郁，行氣化痰，方用半夏厚樸湯加溫膽湯；虢周科[12]依據(jù)辨證施治原則，肝氣郁結(jié)方用柴胡疏肝散，痰氣郁結(jié)投以半夏厚樸湯等。

抑郁證的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)，病位在肝，累及心、脾二臟，病久及腎，且多有兼雜，治療上以疏肝解郁為大法。對(duì)于肝郁痰阻型抑郁我們予疏肝解郁、行氣化痰為主，由于肝的疏泄功能失常，經(jīng)脈氣機(jī)不暢，氣滯水運(yùn)停聚而成痰，痰氣交阻而成肝郁痰阻。方用玫瑰解郁湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，玫瑰花、柴胡、枳殼、香附、遠(yuǎn)志、丹參、郁金、酸棗仁、石菖蒲、瓜蔞實(shí)、薤白、法半夏、合歡皮。方中玫瑰、柴胡、枳殼、香附、郁金、合歡皮疏肝行氣解郁，酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲寧心安神，丹參、薤白、瓜蔞實(shí)寬胸、化痰、導(dǎo)滯。諸藥合用，共奏疏肝解郁，理氣化痰，寬胸導(dǎo)滯之效。

四、典型病例

筆者將2015年5月-2017年10月診治的抑郁癥患者按中醫(yī)證型進(jìn)行整理，其中肝郁痰阻型抑郁共13例，女性患者9例，男性患者4例，年齡在13到67歲之間，均符合《中國(guó)精神病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評(píng)分大于20分[13]，中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝郁痰阻型郁癥[14]，均采用玫瑰解郁湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，現(xiàn)舉例如下：

張某，女，53歲，2017年5月23日初診，患者一年前出現(xiàn)情緒低落，表情沮喪、抑郁，少與人交流，喜嘆息、失眠健忘、心悸、胸悶，偶有咳痰，西醫(yī)診斷為抑郁癥，曾住院予氟哌噻噸美利曲辛片口服和中藥煎服，效果不顯?，F(xiàn)癥：情緒低落，失眠健忘、心悸、心慌，痰多，胸脅悶脹，舌淡，苔白膩，脈弦滑。診斷：郁癥（氣郁痰阻型），處方：玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減。藥用：玫瑰花20 柴胡15g 枳殼10g 香附10g 遠(yuǎn)志10g 丹參10g 郁金20g 酸棗仁15g 石菖蒲15g 瓜蔞實(shí)10g 薤白10g 法半夏10g 合歡皮15g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚各服1次。7日后患者再診，訴情緒好轉(zhuǎn)，心悸、心慌癥狀已明顯緩解，咳痰減少，仍失眠嚴(yán)重。舌淡，苔白，脈弦。處方：玫瑰花30 柴胡15g 枳殼10g 香附10g 遠(yuǎn)志10g 丹參10g 郁金20g 酸棗仁20g 石菖蒲15g 瓜蔞實(shí)10g 薤白15g 法半夏10g 合歡皮15g 柏子仁20g 夜交藤10g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚各服1次。情緒明顯好轉(zhuǎn)，一晚能睡5-6個(gè)小時(shí)，繼續(xù)予玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減治療1月，已恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：此例患者為中老年女性，在機(jī)關(guān)單位工作，2年前閉經(jīng)后逐漸自覺(jué)身體不適，情緒不定，抑郁寡歡，失眠健忘等，到醫(yī)院就診予氟哌噻噸美利曲辛片及中藥治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后病情加重，常有自殺念頭，遂休假在家，其女也因此休假陪護(hù)，由其女帶來(lái)就診，要求予中醫(yī)治療。舌淡，苔白膩，脈弦滑。經(jīng)辨證屬郁證肝郁痰阻型，故以疏肝解郁、理氣化痰為主，方用玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減調(diào)治獲效。

五、體會(huì)

抑郁癥可由多因素誘發(fā)，臨床中醫(yī)證型多樣，治療方法迥異?；颊叨嘁蚱咔檫^(guò)度，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝郁氣滯，常有胸脅脹痛，痛無(wú)定處，肝氣又可橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾為生痰之源，痰氣郁結(jié)，故可出現(xiàn)咽中異物感，日久可致脾胃虛弱，氣血生化乏源，又可見(jiàn)心神失養(yǎng)，導(dǎo)致心悸、失眠等癥狀。《古今一統(tǒng)大全·郁癥門》云：郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，病變多端。因此，郁癥患者多有兼夾。筆者針對(duì)抑郁癥患者病史特點(diǎn)、相關(guān)精神情志因素及軀體癥狀進(jìn)行綜合分析，將診治過(guò)的抑郁癥患者按中醫(yī)證型進(jìn)行分類，采用中醫(yī)辨證治療，取得良好效果，并總結(jié)出一些臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人體會(huì)。尤其對(duì)肝郁痰阻型郁證，患者常有情緒低落、胸悶胸痛、心悸、心慌、失眠、異物感、痰多，女性月經(jīng)紊亂、男性性功能減退等癥狀，故臨床治療重視疏肝解郁的同時(shí)應(yīng)結(jié)合化痰導(dǎo)滯治療，方用玫瑰解郁湯合瓜萎薤白半夏湯加減，對(duì)胸悶、心悸、心慌、失眠、痰多等癥狀效果較佳，因玫瑰花氣味芳香，清而不濁，理氣疏肝之力強(qiáng)，故方中常用量獨(dú)重。不足之處，男性患者性功能減退改善欠佳，同時(shí)對(duì)重癥患者尤應(yīng)重視心理輔導(dǎo)，在此提出以供臨床參考。

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