急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其臨床應(yīng)用

郁婷婷 蔡愛(ài)敏 朱曉瓞 蔣春霞

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定,是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的工具[1-2]。危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是急診科工作的重點(diǎn)之一[3],但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)該過(guò)程中的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)的量化指標(biāo)。因此,有必要建立急診危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),以完善該重要環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量管理體系內(nèi)涵[4]。江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診科根據(jù)實(shí)際院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作中存在的問(wèn)題,制定并應(yīng)用了2項(xiàng)急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),通過(guò)質(zhì)量管控,實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量的提升?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

(一)一般資料

收集2016年7月至2017年6月經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診科搶救后,需急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的5 958例次患者的病歷資料,進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究，其中男性2 850例,女性3 108例;年齡14～99歲,平均( 51.97±10.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急診入院。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)[5 ]為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者。(3)年齡>14 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有精神異常病史者。(2)智力低下患者。

(二)方法

1.確立急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),形成轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]

由門急診重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)師及急診科護(hù)士長(zhǎng)、省市級(jí)急診急救?？谱o(hù)士、護(hù)理骨干進(jìn)行小組討論。針對(duì)急診轉(zhuǎn)運(yùn)的特點(diǎn),檢索數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)關(guān)鍵詞包含“?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、急診危重癥、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件”的文獻(xiàn),并參考《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則》、江蘇省常州市衛(wèi)計(jì)委護(hù)理學(xué)會(huì)《急診搶救流程考核標(biāo)準(zhǔn)》等,制定了兩項(xiàng)?？瀑|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo):其中“轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率”為結(jié)果性指標(biāo);“急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率”為過(guò)程性指標(biāo)。

(1)各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容

①急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率。轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件包括儀器設(shè)備故障、藥物或氧氣用盡,不足以維持,管路異常(脫落、移位、引流不暢、輸液不通暢等)、生命體征的急劇變化或心跳呼吸驟停等。計(jì)算方法見(jiàn)公式1,其中“轉(zhuǎn)運(yùn)總例次”指當(dāng)日所有外出檢查、住院等都計(jì)算入內(nèi)的例次總和,1位患者轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)回計(jì)為1次轉(zhuǎn)運(yùn);同1位患者出現(xiàn)多個(gè)意外事件則計(jì)算為多個(gè)例次。

不良事件發(fā)生率=同期急診搶救患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生例次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)急診搶救患轉(zhuǎn)運(yùn)總例次×100%

公式1

②急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率。采用查閱文獻(xiàn)以及德?tīng)柗品?設(shè)計(jì)《急診科院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率監(jiān)測(cè)記錄》《急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施查檢表》(表1)。分值>90分為合格。設(shè)計(jì)《急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施執(zhí)行情況匯總表》(表2)。每月統(tǒng)計(jì)該表內(nèi)每條護(hù)理措施的操作正確率及急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率,急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率的計(jì)算公式見(jiàn)公式2。

急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率=轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理評(píng)分>90分例次/抽查轉(zhuǎn)運(yùn)總例次×100%

公式2

(2)指標(biāo)應(yīng)用的培訓(xùn)與監(jiān)測(cè)方法

①護(hù)士培訓(xùn)的落實(shí)。培訓(xùn)全體急診科護(hù)士,熟悉安全轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范及流程,轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的概念,指標(biāo)計(jì)算公式及核查表,考核人人過(guò)關(guān)。

②建立查檢數(shù)據(jù)登記本,教會(huì)護(hù)士每班填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)總次數(shù)及轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生種類、次數(shù)等。

表1 急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施查檢表

注：A 完全正確，不扣分 B 部分正確，扣一半分值 C 不正確 扣全部分值 D 不適用 不扣分

表2 急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施執(zhí)行情況匯總表

③科內(nèi)進(jìn)行臨床工作能力考官資質(zhì)認(rèn)定,確定2名高年資N3主管護(hù)師為考官。每天由護(hù)士長(zhǎng)或考官對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)案例進(jìn)行抽查,查檢過(guò)程指標(biāo)的落實(shí)情況。

④監(jiān)測(cè)實(shí)施辦法。護(hù)士按規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)患者,每月依照公式計(jì)算出各項(xiàng)監(jiān)測(cè)總數(shù)及發(fā)生率。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo),并按“計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—行動(dòng)循環(huán)”(PDCA循環(huán))改進(jìn)。另外,根據(jù)陽(yáng)性指標(biāo)的情況進(jìn)行定性,判斷是否為護(hù)理不良事件,執(zhí)行不良事件上報(bào)流程。

2.病例資料分組

將患者資料按照是否采用急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分組:2016年7至12月實(shí)施的2 650例次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者均未采取任何急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo),設(shè)為對(duì)照組;2017年1至6月實(shí)施的3 308例次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中均采用了上述急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè),設(shè)為觀察組。

3.抽樣分析

對(duì)兩組患者的資料分別以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽樣160例,排除滿意度調(diào)查資料不全的患者以進(jìn)一步分析。對(duì)照組共抽樣149例(排除資料不全11例),其中男性92例,女性57例;年齡14～97歲,平均(60.61±19.71)歲。疾病類型:中毒6例,創(chuàng)傷67例,腦血管疾病39例,心血管疾病10例,呼吸系統(tǒng)疾病14例,其他疾病13例。病情級(jí)別:Ⅰ級(jí)45人,Ⅱ級(jí)104人。觀察組共抽樣152例(排除資料不全8例),其中男性88例,女性64例;年齡17～99歲,平均(62.90±18.53) 歲;疾病類型:中毒4例,創(chuàng)傷53例,腦血管疾病49例,心血管疾病12例,呼吸系統(tǒng)疾病14例,其他疾病23例。病情級(jí)別:Ⅰ級(jí)37人,Ⅱ級(jí)115人。兩組患者性別、年齡及病情級(jí)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均> 0.05),具有可比性。

(三)觀察指標(biāo)

根據(jù)對(duì)兩組患者病例資料的統(tǒng)計(jì),分別計(jì)算比較兩組患者的急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)“患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率”和“急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率”的差異。根據(jù)抽樣調(diào)查的詳細(xì)分析結(jié)果,從患者及相關(guān)科室滿意度、措施執(zhí)行規(guī)范性以及具體不良事件發(fā)生情況,分析該兩項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用,對(duì)提升急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量的臨床價(jià)值。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

二、結(jié)果

(一)兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率和轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率比較

觀察組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率為3.2%(105/3 308),低于對(duì)照組15.5%(412/2 650),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=224.082,P<0.05)。對(duì)兩組病例資料進(jìn)行抽查發(fā)現(xiàn),觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率為90.13%(137/152),高于對(duì)照組75.17%(112/149),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.789,P<0.05)。

(二)兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生具體不良事件比較

觀察組各類轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表3)。

表3 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生情況的比較[例(%)]

(三)兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理滿意度比較

觀察組的患者(家屬)及相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)科室對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表4)。

表4 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理滿意度的比較[例(%)]

(四)兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施執(zhí)行規(guī)范性比較

觀察組出現(xiàn)物品準(zhǔn)備不完備以及終末處理不到位的占比低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組在通知目的科室、醫(yī)患溝通、管道護(hù)理、護(hù)理交接上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表5)。

表5 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施執(zhí)行規(guī)范性比較[例(%)]

三、討論

20世紀(jì)60年代末, Donabedian[7]提出了用“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”的三維度模式對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該模式對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理具有導(dǎo)向作用,并且可以指導(dǎo)護(hù)理行為的調(diào)整方向,從而影響護(hù)理效果,因此被廣泛應(yīng)用。自2016年起,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診科根據(jù)有關(guān)權(quán)威性文獻(xiàn)及政策制度等,從急診患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的流程[8-11](轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)后交接、轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件控制等方面)出發(fā),以“結(jié)果”和“過(guò)程”相結(jié)合,制定了急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。并根據(jù)2017年5月發(fā)布的《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)2017》[5]進(jìn)行調(diào)整,制定了兩項(xiàng)新的急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),以此評(píng)估具有急診?？铺厣幕颊咝枨蠹白o(hù)理質(zhì)量要求,確保了轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)護(hù)理的規(guī)范性和有效性,實(shí)現(xiàn)了急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量的提高。本研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn):采用了急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)管的觀察組患者的儀器設(shè)備故障、氧氣不足以維持、藥品不足以維持、管道異常、患者生命體征急劇變化等轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);同時(shí)該監(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用,提高了患者[93.42%(142/152)比84.56%(126/149)]及相關(guān)科室[90.79%(138/152)比71.14%(106/149)]的滿意度。

轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)建立后,還需對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)和考核,使不同資質(zhì)、不同能力的護(hù)士均能掌握其中的關(guān)鍵點(diǎn),并將相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)融入到實(shí)踐操作中,最終取得同質(zhì)化的護(hù)理效果[12],患者安全及醫(yī)療安全得到有效保證。為使急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn),科內(nèi)每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系進(jìn)行整體評(píng)價(jià)分析,對(duì)陽(yáng)性指標(biāo)進(jìn)行PDCA循環(huán),刪除已經(jīng)安全、有效、規(guī)范、成熟執(zhí)行的條目(如“接收科室填寫(xiě)交接記錄并簽名”已成熟規(guī)范運(yùn)作,列為各科護(hù)理工作常規(guī));并根據(jù)最新權(quán)威發(fā)布的指南和共識(shí)以及護(hù)理工作實(shí)際情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整,以有效把握轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn),動(dòng)態(tài)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

另外,本研究發(fā)現(xiàn),急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用,雖能明顯提高轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合格率,但在急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理措施執(zhí)行規(guī)范性方面,僅“物品準(zhǔn)備是否完備”和“終末處理是否到位”兩項(xiàng)優(yōu)于對(duì)照組;而并不有助于改善通知目的科室、醫(yī)患溝通、管道護(hù)理、護(hù)理交接4方面的現(xiàn)狀。結(jié)合護(hù)士訪談、查閱資料、專家咨詢等分析發(fā)現(xiàn):物品準(zhǔn)備及終末處理這2項(xiàng)是硬性規(guī)定的流程步驟,護(hù)士,尤其是低年資護(hù)士,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核以及實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)操作后,極易執(zhí)行并形成工作習(xí)慣;而其余4項(xiàng)則和護(hù)士的急救思維、?？浦R(shí)、操作規(guī)范等臨床工作能力密切相關(guān)。?？菩暂^弱、全科性較強(qiáng)的急診科護(hù)士的臨床工作能力,需要通過(guò)長(zhǎng)期的培訓(xùn)及實(shí)踐積累才能得以提高。目前,國(guó)外已有較成熟且系統(tǒng)化的護(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范,可在提高護(hù)士分析、解決問(wèn)題能力和理論水平的同時(shí),提高其對(duì)醫(yī)院的滿意度,更利于為患者提供安全的服務(wù)[13-14]。但我國(guó)關(guān)于護(hù)士臨床能力的培訓(xùn)尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),各醫(yī)院根據(jù)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》、《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》、《臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》等結(jié)合醫(yī)院的具體情況,各自制定培訓(xùn)大綱、計(jì)劃和方法,針對(duì)急診的?？谱o(hù)理培訓(xùn)和規(guī)范更是鮮有所聞且缺乏系統(tǒng)與規(guī)范性[15]。而急診患者病情危重、復(fù)雜,突發(fā)狀況多,對(duì)護(hù)士綜合能力的要求較高,而這些要求在轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時(shí)更得到了集中體現(xiàn)。因此,如何通過(guò)完善相關(guān)規(guī)范、建立工作監(jiān)測(cè)指標(biāo),培養(yǎng)急診科護(hù)士更熟練地掌握急救知識(shí)、操作技能并提高其臨床綜合能力,將有利于提高急診危重病患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性和救治成功率,是值得有關(guān)管理者探討的問(wèn)題。

綜上所述,建立急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),可以有效評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量、正確地幫助與指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量,值得在各院急診科臨床推廣和應(yīng)用。