近節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床療效

朱云 施劍烽 李兵 陸林華

在地震、海嘯、臺(tái)風(fēng)、泥石流等各種自然災(zāi)害和交通事故、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件、爆炸或建筑物倒塌等人為災(zāi)害中,肢體組織缺損是常見且嚴(yán)重的損傷類型。靈巧的雙手是人類進(jìn)化的標(biāo)志之一,也是人最重要的延伸工具,可以從事很多復(fù)雜的高難度勞動(dòng)。手外傷常見于各類災(zāi)害事故及日常生產(chǎn)活動(dòng)中。由于手部結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜,所以手外傷造成的肢體缺損、功能損害和外觀毀壞等將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。手指遠(yuǎn)端缺損是手外傷中比較常見的損傷類型,根據(jù)手指的外形及功能的恢復(fù)目標(biāo)不同,需要選擇合適的皮瓣進(jìn)行損傷修復(fù)。傳統(tǒng)的修復(fù)方法常采用指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣及游離皮瓣，以上各術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床報(bào)道較多[1-3]。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科自2012年1月至2017年12月選用近節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損,取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

共納入蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科2012年1月至2017年12月收治的手指指端缺損患者30例(30指)為研究對(duì)象進(jìn)行臨床回顧性研究,其中男性24例,女性6例;年齡19～58歲,平均(36±12)歲。致傷原因:所有患者均為外傷所致。擠壓傷15例,切割傷5例,電刨傷10例。其中指腹缺損并指骨外露12例,指尖皮膚軟組織并甲床遠(yuǎn)端及末節(jié)指骨遠(yuǎn)端少量缺損8例,指尖皮膚及甲床缺損5例,甲床大部分缺損并末節(jié)指骨遠(yuǎn)端少量缺損5例。創(chuàng)面缺損范圍為3.0 cm×1.5 cm ～ 2.0 cm×0.5 cm(圖1)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡19～58歲。(2)受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 h。(3)無(wú)合并其他重要臟器損傷。(4)患者及家屬接受手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者全身情況不穩(wěn)定。(2)供區(qū)明顯損傷。(3)患者及家屬特殊信仰,不能接受手術(shù)方式。

圖1 指尖創(chuàng)面缺損

二、方法

(一)手術(shù)方法

1.皮瓣設(shè)計(jì):按照手指遠(yuǎn)端缺損的大小和形狀進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。以指固有動(dòng)脈背側(cè)支的體表投影為皮瓣設(shè)計(jì)軸線,在近節(jié)指背的橈側(cè)或尺側(cè)設(shè)計(jì)大于創(chuàng)面10%的筋膜蒂島狀皮瓣,皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以不超過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面為宜。

2.皮瓣切取與移植:采用臂叢神經(jīng)麻醉,上臂上氣囊止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng),對(duì)有骨折和骨質(zhì)缺損者,修整骨折斷面平整與皮緣齊平。按設(shè)計(jì),在皮瓣軸線上鋸齒形切開皮膚,在皮下組織的淺層銳性分離,保留0.5～1.0 cm寬筋膜蒂,在指伸肌腱腱膜以淺切取皮瓣及筋膜蒂(避免因損傷指伸肌腱表面腱膜而影響供區(qū)植皮后的成活),皮瓣及筋膜蒂由近向遠(yuǎn)掀起至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),翻轉(zhuǎn)180°,以明道轉(zhuǎn)移覆蓋受區(qū)創(chuàng)面,保證皮瓣及蒂部無(wú)張力,與創(chuàng)周無(wú)張力間斷縫合固定。松止血帶,觀察皮瓣血運(yùn)情況(皮色紅潤(rùn)、張力適中、毛細(xì)血管反應(yīng)明顯)。

3.供區(qū)處理:近節(jié)指背側(cè)供區(qū)切取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮覆蓋并加壓打包。前臂供皮區(qū)直接拉攏縫合。

(二)術(shù)后對(duì)癥治療

術(shù)后常規(guī)抗感染及活血等對(duì)癥治療,觀察皮瓣血運(yùn)情況,術(shù)后2周拆線,及時(shí)功能康復(fù)鍛煉。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后通過對(duì)術(shù)指皮瓣的外形、色澤、飽滿度,有無(wú)破潰和觸痛,兩點(diǎn)感覺辨別率的測(cè)定進(jìn)行隨訪。對(duì)患指功能按手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(TAM)法[1]評(píng)分。

結(jié) 果

本組30例(30指)皮瓣全部成活,供皮瓣區(qū)植皮全部成活,其中5例術(shù)后出現(xiàn)張力性水泡,均為術(shù)后第一次換藥發(fā)現(xiàn)(術(shù)后2～3 d換藥一次),考慮為皮瓣蒂部卡壓,影響靜脈回流,予拆除皮瓣蒂部縫合線及換藥處理,再次換藥后明顯好轉(zhuǎn),表皮脫痂愈合。術(shù)后均得到隨訪,時(shí)間為2～12個(gè)月。皮瓣外觀飽滿,質(zhì)地與色澤與周邊近似,質(zhì)地柔軟,無(wú)明顯色素沉著。傷指功能及外形滿意。皮瓣感覺均有恢復(fù),兩點(diǎn)辨別率恢復(fù)至4～12 mm,皮瓣均無(wú)觸痛和破潰。手功能按TAM法[1]評(píng)定:優(yōu)19例,良7例,可4例，優(yōu)良率達(dá)86.7%。

典型病例:患者男,45歲。左食指機(jī)器壓縮致食指指尖皮膚軟組織缺損并末節(jié)指骨遠(yuǎn)端部分缺損1 h,于2011年12月06日入院。查體:左食指指端偏尺側(cè)3.0 cm×1.5 cm創(chuàng)面,甲床大部分缺損,末節(jié)指骨外露。在臂叢麻醉下行近節(jié)筋膜蒂逆行島狀皮瓣(3.5 cm×1.8 cm)逆行翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,供皮瓣區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮,皮瓣及植皮均成活,切口一期愈合。術(shù)后3個(gè)月隨訪,患指伸屈活動(dòng)良好,切口疤痕輕微增生(圖2)。

圖2 近節(jié)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)3個(gè)月后

指端缺損是在手外傷中比較常見,合理的處理對(duì)較好地恢復(fù)手指功能及外形很重要。傳統(tǒng)的臨床修復(fù)的方法很多:指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣、游離皮瓣。其中指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣移植需犧牲手指一側(cè)的主要血管,對(duì)手指的遠(yuǎn)期功能有一定影響[2]。采用腹部帶蒂皮瓣和交臂皮瓣的患者常因術(shù)后的皮瓣臃腫,需維持特殊體位3周,且需要二次斷蒂及皮瓣整形等多次手術(shù)[3],增加了患者的痛苦,同時(shí)也影響早期的功能鍛煉。游離皮瓣移植修復(fù)術(shù),需要醫(yī)師具有精細(xì)顯微外科技術(shù)和吻合血管技術(shù)才能展開[4]。近節(jié)筋膜蒂逆行島狀皮瓣的解剖學(xué)和臨床應(yīng)用顯示,手指動(dòng)脈在指間關(guān)節(jié)處均有較恒定的背側(cè)皮穿支,指背皮下組織內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng),血供好[5-9],這樣可以為修復(fù)遠(yuǎn)端缺損提供了一個(gè)比較好的手術(shù)選擇方法。其優(yōu)點(diǎn)是:不犧牲指固有動(dòng)脈[10-11],移植皮瓣外形不臃腫,患者不需要固定特殊體位,可以早期功能鍛煉;能用同指皮瓣移植達(dá)到修復(fù)目的[12-13],供區(qū)和受區(qū)接近,皮瓣質(zhì)地和結(jié)構(gòu)相似[14],血供豐富,解剖方便[15]。但是修復(fù)方式采用的皮瓣需要攜帶0.5～1.0 cm的筋膜蒂,縫合皮瓣蒂部不能滿意時(shí),應(yīng)適當(dāng)減少攜帶過多筋膜蒂,并采用寬松無(wú)張力縫合蒂部皮膚,防止因卡壓而影響皮瓣血運(yùn)。本組5例出現(xiàn)張力性水泡,均與術(shù)中筋膜蒂攜帶過多,蒂部縫合過于緊密有關(guān),后及時(shí)解除壓迫,恢復(fù)皮瓣血供,術(shù)后皮瓣成活。同時(shí)術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉,恢復(fù)手指功能。

綜上所述,采用近節(jié)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損,在保證皮瓣血供的情況下,皮瓣蒂部不宜攜帶過多,以0.5～1.0 cm寬為好,既保證皮瓣血供,又減少蒂部旋轉(zhuǎn)后的壓迫。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況,及時(shí)換藥拆線等處理后,皮瓣血運(yùn)不受影響。且該皮瓣操作簡(jiǎn)單,解剖恒定,血供保障。因此,近節(jié)筋膜蒂逆行島狀皮瓣是修復(fù)指端缺損的一種理想手術(shù)方式。