圍創(chuàng)傷性心搏驟停期患者的院前急救(中)

馮庚

(接上期)

2.可控制的嚴(yán)重出

出血是導(dǎo)致創(chuàng)傷性心搏驟停(traumatic cardiac arrest,TCA)的最常見原因[1]。國外文獻(xiàn)報(bào)道,有48%的TCA是因出血得不到控制而發(fā)生的[2]。我國文獻(xiàn)指出[3],在創(chuàng)傷死亡中,有30%～40%的患者是因?yàn)槭а^多造成的,其中有10%～20%的患者是由于錯(cuò)誤的救治方案或不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┒劳?急性失血是創(chuàng)傷患者首要的可預(yù)防性死因[4-5]。美國戰(zhàn)傷救護(hù)的研究統(tǒng)計(jì)表明,導(dǎo)致戰(zhàn)傷死亡的首位原因是大出血,占全部死亡的60%[6]。因此做好現(xiàn)場止血,就能有效地減少大部分戰(zhàn)傷死亡。

(1)臨床特征:有受傷史及內(nèi)、外出血表現(xiàn),代償期患者面色蒼白,發(fā)冷,口渴,心動(dòng)過速,焦慮,煩躁,呼吸加快,尿量正常或減少等。失代償期患者出現(xiàn)神志淡漠甚至喪失、發(fā)紺,四肢濕冷,脈搏細(xì)速,血壓下降,脈壓明顯縮小,少尿、無尿及皮膚花斑。有腹部鈍性損傷史者出現(xiàn)腹部膨隆及腹肌緊張時(shí)要考慮腹腔出血;有骨盆鈍性損傷史(如從高處墜落等)伴低血壓時(shí)要考慮骨盆骨折及盆腔出血。

有三項(xiàng)指標(biāo)可以提示失血性休克:①出血患者的收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈壓差<20 mmHg,或原有高血壓的患者收縮壓自基線下降≥40 mmHg[3]。②出現(xiàn)“5P現(xiàn)象”:即皮膚蒼白(pallor)、冷汗(perspiration)、意識淡漠(prostation)、脈搏微弱(pulselessness)、呼吸急促(pulmonary deftiency)[7]。③休克指數(shù)(shock index,SI):指脈搏(次/min)與收縮壓(mmHg)的比值,是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一,用于失血量粗略評估及休克程度分級。SI的正常值為0.5～0.8[8],SI增大的程度與失血量呈正相關(guān)(表1)。

表1 休克指數(shù)與失血量及休克程度的關(guān)系

注:SI為休克指數(shù)

(2)現(xiàn)場急救:止血是戰(zhàn)傷救護(hù)十大要素中的第一位[9],是創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的最重要的救命措施之一?，F(xiàn)場急救時(shí)最常用的方法是直接壓迫止血,對于肢體嚴(yán)重出血首選使用止血帶[3],對無法用止血帶的部位(如腋窩、腹股溝等)的出血應(yīng)用止血輔料(將止血敷料填入塞緊傷口并加壓包扎)[10],對骨盆骨折者使用骨盆外固定帶及骨盆夾板等。有條件時(shí)可使用血液制品、止血及抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸等。此外，云南白藥也具有一定的止血作用,可以加速止血,縮短病程,提高治愈率[11]。讓患者盡快接受院內(nèi)手術(shù)治療至關(guān)重要,故應(yīng)邊采取止血措施邊迅速后送,期間讓患者采取平臥體位。

關(guān)于止血帶的應(yīng)用:四肢傷是最常見的創(chuàng)傷類型。在越南戰(zhàn)爭中,美國士兵因四肢創(chuàng)傷大出血死亡者占9%,位居可預(yù)防戰(zhàn)傷死亡原因之首[12-13]。而應(yīng)用止血帶是防止肢體損傷失血的最簡單而又有效的辦法,美國軍隊(duì)將其視為戰(zhàn)傷自救互救的“第一重點(diǎn)”[10]。我國在戰(zhàn)傷救護(hù)四項(xiàng)技術(shù)(止血、包扎、固定、搬運(yùn))研究和培訓(xùn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)化止血帶的研發(fā)和應(yīng)用。例如:我們?nèi)栽谑褂貌⒃诮虒W(xué)中經(jīng)常介紹的卡式止血帶(圖1),美國早在90年代就將其淘汰,因?yàn)檫@種止血帶止血效果太差,取而代之的是帶有絞棒的、可以單手使用的CAT止血帶(圖2),而這種止血帶的性能和用法似乎在我國的應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)時(shí)很少介紹。再如我們在教學(xué)時(shí)強(qiáng)調(diào)的“上止血帶后應(yīng)每隔40～50 min或發(fā)現(xiàn)傷員遠(yuǎn)端肢體變涼就應(yīng)松解一次,以暫時(shí)恢復(fù)肢體供血[14]”的做法早已被美軍否定,并被認(rèn)為定期松止血帶的做法是“血的教訓(xùn)”[15]。采用新方法后,止血帶的應(yīng)用在伊拉克戰(zhàn)爭中挽救了近2千名士兵的生命[16],而且沒有一例美軍傷員因?yàn)樵寡獛Ф刂腫17]。

還要注意嚴(yán)重失血患者的低體溫問題。低體溫在創(chuàng)傷失血性休克患者的發(fā)生率高達(dá)10%～65%[3,12],是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒可以互為因果,是威脅嚴(yán)重失血患者生命的“死亡三聯(lián)征”[18-20]。在寒冷環(huán)境下的保溫,是關(guān)系到失血患者能否存活的決定性因素之一，千萬不要忽視這一點(diǎn)。因此，要對患者采取保溫及增溫措施,并盡快送院。主要治療措施包括使用保溫袋、熱飲料、自熱帖、熱敷及增加環(huán)境溫度(如救護(hù)車熱風(fēng))等。

下面簡單介紹美軍“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)(tactical combat casualty care,TCCC)指南”的應(yīng)用止血帶的七大要點(diǎn)[8]:(1)適用于四肢大出血或肢體離斷傷。(2)扎在傷口上5～8 cm,直接扎在皮膚上(不加襯墊)。應(yīng)該扎在大腿或上臂,不能扎在膝或肘以下部位。(3)如果一條止血帶不足以止住出血,可扎第二條或更多,直至完全止血。(4)止血帶留在傷員身上的時(shí)間一般不超過2 h,期間禁止放松止血帶,不允許血液流向受傷的肢體遠(yuǎn)端。(5)休克、斷肢者使用止血帶超過6 h時(shí),絕對禁止松解止血帶。(6)在扎止血帶的傷員額頭上標(biāo)記“T”(tourniquet止血帶),并暴露止血帶,以防止遺忘。(7)扎止血帶會(huì)給患者帶來疼痛,但即使疼痛難忍,也不能解除止血帶。見圖1～2。

近10年來,在嚴(yán)重出血的外傷患者復(fù)蘇中,“損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR)”的原則已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[1],其主要內(nèi)容有三點(diǎn):(1)低血壓復(fù)蘇:允許患者暫時(shí)處在低血壓狀態(tài),只要患者的收縮壓不低于80～90 mmHg,就不要盲目大量擴(kuò)容提高血壓(尤其限制晶體液),而是讓傷員盡快得到手術(shù)止血。但低血壓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過60 min,否則可能弊大于利,患者有發(fā)生器官不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)。注:由于顱腦損傷的患者需要有較高的腦灌注壓,故這類患者的血壓可以適當(dāng)提高,應(yīng)將患者平均動(dòng)脈壓維持在80 mmHg以上[21]。(2)止血性復(fù)蘇:由于大出血會(huì)造成凝血物質(zhì)的耗竭,促發(fā)更多的出血,故盡早靜脈應(yīng)用血液制品,以預(yù)防消耗性凝血病。推薦給予濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板,三者比例為1∶1∶1[1]。歐洲有的院前急救機(jī)構(gòu)己開始在現(xiàn)場急救時(shí)使用上述血液制品。(3)損傷控制性手術(shù)(damage control surgery,DCS):在前兩者的基礎(chǔ)上,盡快實(shí)施損傷相關(guān)外科手術(shù)及止血。以上三者結(jié)合,能有效預(yù)防TCA或提高TCA患者的生存率(圖3)。

圖1 卡式止血帶

圖2 CAT止血帶

圖3 歐洲復(fù)蘇委員會(huì)2015復(fù)蘇指南的損傷控制性復(fù)蘇示意圖[1]

筆者認(rèn)為,院前搶救失血性休克時(shí),在患者大血管的完整性遭到破壞,且尚未修復(fù)的情況下,如果給予非血液制品輸入,無論是晶體液還是膠體液都是弊大于利。輸入上述液體即使能暫時(shí)提高患者血壓,但由于大血管有破損,輸入的液體不但不能維持循環(huán)血量,而且還可能促使更多的紅細(xì)胞丟失。此時(shí)患者最需要的是手術(shù)止血和輸血,故現(xiàn)場止血和快速后送是提高大出血患者存活率的決定性因素。

3.呼吸道堵塞

指各種原因造成的呼吸道部分或完全不通暢的情況,臨床上可分為異物堵塞(呼吸道異物如嘔吐物等)、腫脹堵塞(呼吸道血腫、吸入熱氣及化學(xué)氣體導(dǎo)致的呼吸道黏膜充血、水腫、滲出等)及重力堵塞(仰臥位的昏迷患者的咽部組織因地球吸引力而下墜壓迫氣道)。在全部TCA患者中13%是由患者的呼吸道堵塞及創(chuàng)傷性窒息造成的[2]。美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場戰(zhàn)傷死亡數(shù)據(jù)分析表明,呼吸道阻塞是可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的第二位原因(占8%),排在大出血之后[9]。如果采取有效的干預(yù)措施,就能預(yù)防創(chuàng)傷后缺氧性心搏驟停的發(fā)生。然而這一重要的導(dǎo)致心搏驟停的情況,經(jīng)常受到現(xiàn)場急救人員的忽視。一組來自英國的數(shù)據(jù)表明,對阻塞氣道的管理不足遠(yuǎn)比與氣道有關(guān)的其他不良事件更為常見[22],致使很多TAC患者死于呼吸道堵塞造成的缺氧,令人扼腕嘆息。

(1)臨床特征:患者心臟停搏前呈窒息痛苦面容,吸氣性呼吸困難,三凹征,口唇及面部青紫,嚴(yán)重者不能言語及呼吸等。指脈血氧飽和度低于90%。

(2)現(xiàn)場急救:對頜面部及頸部損傷造成的出血、水腫患者,措施有清理口腔及咽部血腫、置入口咽管或鼻咽管、采取前傾體位、必要時(shí)氣管插管及環(huán)甲膜切開;針對嘔吐物窒息(多見于顱腦損傷者)實(shí)施口腔及咽部清理,并留置口咽管;針對意識喪失患者因肌張力喪失,咽部組織下墜形成的重力堵塞,措施是采用穩(wěn)定側(cè)臥位或前傾體位,最佳的治療方式是氣管插管;針對肺及支氣管損傷性出血,可以采取側(cè)臥體位引流等。注意:插管后人工通氣時(shí)要避免過度通氣,以免發(fā)生低碳酸血癥,顱腦損傷患者除外。

(未完待續(xù))