心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏的并發(fā)癥及危險因素分析

拜合提亞爾·克然木 米娜瓦爾·熱合木

主動脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic ballon pump,IABP) 是初期主要應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后左心始衰減,隨后也應(yīng)用于急性心肌梗死的治療。于1968年首先報道應(yīng)用于臨床[1],是最常見的一種左心輔助裝置,可以提高動脈舒張壓,增加冠狀動脈灌注,同時降低收縮壓,減輕左心后負(fù)荷。目前在臨床上,IABP已成為促進(jìn)冠心病患者心功能恢復(fù)、外科和介入治療中循環(huán)支持和心臟移植術(shù)前過度治療的主要手段。但由于該項治療并發(fā)癥發(fā)生率較高,且針對不同手術(shù)的應(yīng)用時機(jī)可能會影響預(yù)后。筆者回顧性分析我院收治的心臟外科手術(shù)患者應(yīng)用IABP后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)因素,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析本院2011年1月至2016年12月心臟外科收治實施手術(shù)置入IABP患者80例,其中男性60例,女性20例;年齡55～75歲,平均(58.1±7.8)歲；心功能Ⅲ級以上26例。冠心病62例(單純性冠心病50例,合并室壁瘤8例,合并瓣膜病4例;急性心肌梗死22例,不穩(wěn)定心絞痛40例),瓣膜病11例,左房粘液瘤7例。術(shù)前置入IABP 26例,術(shù)中置入35例,術(shù)后置入19例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)前預(yù)防性置入患者。(2)心臟外科手術(shù)術(shù)中體外循環(huán)停機(jī)預(yù)防患者。(3)術(shù)后藥物治療效果不理想且馨排量降低患者。(4)圍手術(shù)期心肺循壞難以為繼的患者。(5)研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過,患者知情同意并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并中、重度主動脈瓣反流患者。(2)確診為主動脈病變不宜置入氣囊患者。(3)患者不能有效配合治療,臨床資料不全患者。

置入指征:(1)術(shù)前藥物治療控制不穩(wěn)定型心絞痛效果不理想。(2)冠狀動脈主干狹窄在90%以上。(3)心功能(左室射血分?jǐn)?shù))LVEF<40%。(4)急性心源性休克急診患者。(5)頑固性室性心律失常。(6)術(shù)中或術(shù)后合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低心排血量綜合征、心功能不全、血壓難以維持等情況。撤除指征:(1)升壓藥生效后血壓穩(wěn)定,藥物用量逐漸降低用量至推薦用量。(2)心率恢復(fù)正常,竇性心律穩(wěn)定。(3)日間尿量正常。(4)患者末梢循環(huán)逐步改善。(5)血流動力學(xué)穩(wěn)定。

置入方法:患者均采用Seldinger法置入(股動脈穿刺法),身高162 cm以上患者采用8 Fr 40 cc氣囊導(dǎo)管,身高162 cm以下患者采用7 Fr 30 cc氣囊導(dǎo)管置入胸骨左緣2至3肋間,應(yīng)用胸部X線平片確定置入位置(ARROW公司 AUTO CAT2型)置入球囊成功后采取心電出發(fā)模式,反搏頻率設(shè)定(1∶1)。氣囊置入期間采用肝素抗凝,以25 KU/L肝素鈉鹽水1次/h進(jìn)行沖洗,檢測ACT時間(激活全血凝固時間)為160～180 s。

分組方法：根據(jù)現(xiàn)有患者資料,存在以下并發(fā)癥情況的納入研究組共12例:(1)置入IABP后患者肢體動脈搏動消失,血壓下降明顯,如進(jìn)行性加重患者可能出現(xiàn)搏動消失、體溫降低等缺血特征。(2)置入IABP穿刺部位出現(xiàn)出血或皮下血腫甚至可能出現(xiàn)循環(huán)搏動需立即輸血。(3)股動脈-靜脈瘺或出現(xiàn)動脈夾層、穿孔甚至栓塞。(4)置入IABP后球囊充盈不良或破裂。未出現(xiàn)上述并發(fā)癥的患者68例為無并發(fā)癥組。

二、觀察指標(biāo)

收集兩組患者性別、年齡、慢性病史等一般資料,記錄IABP置入時間及置入時機(jī),治療前后平均動脈壓(MABP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、尿量(Urinary-V)、多巴胺(Dopamine)、腎上腺素(Epinephrine)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括出血、四肢缺血、血管損傷及置入IABP失效)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對研究進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料采用示,比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用方差分析,組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。組間比較存在統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、腦卒中發(fā)生率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),在65歲以上患者、糖尿病發(fā)生率、外周血管病發(fā)生率及體外膜肺氧合應(yīng)用率方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組65歲以上患者比例(83.33%)、糖尿病發(fā)生率(41.67%)、外周血管病發(fā)生率(66.67%)及體外膜肺氧合應(yīng)用率(41.67%)均顯著高于無并發(fā)癥組(表1)。兩組IABP輔助時間及置入時機(jī)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

二、兩組置入前后血流動力學(xué)及血管活性變化

兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及血管活性指標(biāo)治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后平均動脈壓、尿量均顯著升高,中心靜脈壓、心率、多巴胺、腎上腺素顯著降低,治療后血流動力學(xué)指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),血管活性指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

表2 兩組患者IABP置入時間及時機(jī)

注:IABP為主動脈內(nèi)球囊反搏

表3 兩組置入前后血流動力學(xué)及血管活性變化±s)

注:MABP為治療前后平均動脈壓,CVP為中心靜脈壓,HR為心率,Urinary-V為尿量,Dopamine為多巴胺,Epinephrine為腎上腺素

三、并發(fā)癥發(fā)生情況及危險因素分析

納入研究患者,術(shù)前置入26例,術(shù)中置入35例,術(shù)后置入19例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%、11.43%、31.58%,三者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),置入后出血發(fā)生7例(8.75%),缺血2例(2.5%)其中壞疽1例、骨筋膜室綜合癥1例,血管損傷2例,IABP置入失效1例(表4)。根據(jù)上述指標(biāo)發(fā)現(xiàn)IABP置入并發(fā)癥發(fā)生危險因素為高齡患者(>65歲)、糖尿病、外周血管病及體外膜肺氧合,進(jìn)行回歸分析后發(fā)現(xiàn),以上均為IABP置入后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。見表5。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

表5 并發(fā)癥發(fā)生危險因素

討 論

IABP在臨床應(yīng)用上一直以來飽受爭議,作為心臟輔助裝置,能夠通過主動脈球囊與心臟周期節(jié)律進(jìn)行同步,通過機(jī)械擴(kuò)張方法增加冠狀動脈灌注,減少心臟后負(fù)荷,增加心輸出量。特別對于圍手術(shù)期瓣膜病、冠心病、心臟移植等原因出現(xiàn)心排量降低綜合征的患者具有提高舒張壓、增加冠狀動脈灌注等輔助治療效果[2]。近年來,臨床上對IABP的應(yīng)用主要集中于圍手術(shù)期的應(yīng)用時機(jī),現(xiàn)在國內(nèi)外主要傾向于術(shù)前置入IABP[3-4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,特別是經(jīng)皮穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn),文獻(xiàn)研究證實[5-6],應(yīng)用IABP后并發(fā)癥發(fā)生率可以控制在13.5%～36.0%。現(xiàn)如今,臨床置入IABP后常見的并發(fā)癥包括動脈損傷、栓塞、下肢及內(nèi)臟缺血、假性動脈瘤、血管瘺甚至球囊機(jī)械原因?qū)е缕屏训取?/p>

植入后發(fā)生肢體缺血主要是由于穿刺后股動脈血流中斷時間較長,形成動脈血栓及栓塞。如患者合并糖尿病、高脂血癥等慢性疾病將加重外周血管損傷,肢體缺血發(fā)生率升高;如球囊導(dǎo)管插入后抗凝不及時、不充分,由于球囊存在于血管內(nèi),將誘發(fā)血栓形成或造成栓塞;如臨床操作不熟、技能較弱,施術(shù)時導(dǎo)絲甚至球囊導(dǎo)管進(jìn)入假腔將造成動脈夾層分離的發(fā)生;如置入過程中肝素應(yīng)用時機(jī)不對,加之球囊導(dǎo)管在反搏過程中破壞微小血管,將造成出血、溶血甚至血小板減少等情況發(fā)生。而置入IABP過程中一旦發(fā)生并發(fā)癥,而未予以及時治療將造成患者預(yù)后不良甚至發(fā)生嚴(yán)重不良后果,因此,對于置入IABP過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥高危因素進(jìn)行研究,將有利于控制并發(fā)癥發(fā)生,改善應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示,納入研究的患者并發(fā)癥發(fā)生率為15%,其中出血發(fā)生率為8.75%,缺血、血管損傷發(fā)生率均為2.50%。與單中心2005年至2017年579例心臟外科IABP置入研究比較,本研究并發(fā)癥發(fā)生率偏高,但與國外相關(guān)研究報道并發(fā)癥總體發(fā)生率相近[7-8]。在并發(fā)癥影響因素上,高齡患者、糖尿病、外周血管病及體外膜肺氧合應(yīng)用均為IABP置入后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

在所有IABP相關(guān)并發(fā)癥中器械穿刺損傷及缺血是最為常見的一類。血管并發(fā)癥在IABP置入初期發(fā)生率較高,約為20%左右,主要是由于糖尿病、高血壓等慢性疾病的存在,患者血管脆性增加;置入IABP后肢體缺血發(fā)生率超過10%,而發(fā)生這一并發(fā)癥的主要危險因素也與周圍血管疾病、糖尿病有關(guān),同時指出穿刺鞘膜也能夠直接導(dǎo)致缺血的發(fā)生,因此國內(nèi)提出通過無鞘管置入IABP來減少因器械原因?qū)е碌南轮毖陌l(fā)生[9]。同時也有研究指出,已患有糖尿病、外周血管病變且病情較重患者,應(yīng)用IABP會增加肢體缺血的發(fā)生幾率[10]。本次研究結(jié)果顯示,肢體缺血發(fā)生率為2.5%,其中嚴(yán)重缺血事件發(fā)生1例,占50%,無IABP直接相關(guān)性死亡。

對于心血管急危重癥患者體外膜肺氧合應(yīng)用越來越廣泛,特別是對心外科術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征、心搏驟停、病毒性心肌炎及心肺移植具有較好的輔助功能,其可以通過有效的心肺功能輔助增加左心室后負(fù)荷,增加血液供氧量。聯(lián)合使用IABP能夠通過降低心室負(fù)荷、增加冠脈灌注來改善組織灌注效果并有效改善患者預(yù)后[11-14]。但兩者同時應(yīng)用將會增加血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,一項通過機(jī)械循環(huán)輔助患者的數(shù)據(jù)分析顯示,兩者聯(lián)合輔助患者的肢體缺血并發(fā)癥發(fā)生率較單獨應(yīng)用IABP患者高,兩組比較差異顯著。本研究結(jié)果顯示,研究組聯(lián)合應(yīng)用體外膜肺氧合患者比例(41.67%)比無并發(fā)癥組(10.34%)顯著升高。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,體外膜肺氧合輔助是IABP置入治療并發(fā)癥發(fā)生的高危因素之一(OR=4.336)。

臨床上為了減少IABP置入后出血及血栓形成造成血管栓塞的發(fā)生,常規(guī)使用肝素進(jìn)行抗凝,一般維持活化部分凝血活酶時間(APTT)為50 s左右,活化凝血時間(ACT)為150 s左右,如肝素抗凝應(yīng)用不當(dāng)可能增加出血風(fēng)險或血管內(nèi)栓子形成,因此有選擇的肝素抗凝需嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)控[15]。對于周圍血管病、糖尿病等存在血管損傷高危因素的患者采用有選擇的抗凝方式要積極進(jìn)行監(jiān)控,時刻把握患者凝血功能改變情況以減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

隨著IABP球囊導(dǎo)管技術(shù)的不斷發(fā)展以及穿刺技術(shù)的不斷進(jìn)步,術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理管理水平不斷提升,對于IABP置入時機(jī)、輔助置入時間的掌控,以及應(yīng)用過程中對患者生命體征的監(jiān)控將會有效控制并發(fā)癥的發(fā)展,同時對高危因素的有效排查能夠為臨床減少并發(fā)癥的發(fā)生提供有效的遵循。

綜上所述,心臟外科手術(shù)患者圍手術(shù)期置入IABP輔助治療的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率能夠通過臨床技術(shù)的發(fā)展得到有效控制,其中穿刺部位局部出血及肢體缺血是發(fā)病率較高的并發(fā)癥。而高齡、糖尿病、周圍血管病及體外膜肺氧合輔助是IABP置入后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。通過有效的臨床檢測和規(guī)范會治療及圍手術(shù)期科學(xué)護(hù)理管理能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。