經(jīng)尿道前列腺等離子電切和剜除術(shù)的療效及學(xué)習(xí)曲線分析

婁彥亭 顧燕青 周業(yè)娟 何 煒 江敦勤 方 勇王 華 陳 弓 袁存和 黃玉良 劉 軍 項(xiàng)立波

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院泌尿外科（安徽巢湖 238000）;2. 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院崇明分院泌尿外科

前列腺增生（BPH）是泌尿男科常見的疾病，嚴(yán)重者小便滴瀝不盡合并感染、出血、結(jié)石等，影響男性生活質(zhì)量，需手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）曾被認(rèn)為是治療 BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前衍生出了一系列腔內(nèi)微創(chuàng)治療方法，包括前列腺電汽化術(shù)、鈥激光剜除、綠激光汽化、等離子雙極電切、等離子剜除等。本研究旨在通過分析經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）與前列腺等離子剜除術(shù)（PKEP）在前列腺增生患者治療中的相關(guān)數(shù)據(jù)，評價(jià)其安全性、有效性及推廣意義。

資料與方法

一、臨床資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)審議同意后，采用拋擲硬幣法，對我院自2016年1月至2017年4月收治的44例前列腺增生患者進(jìn)行圍手術(shù)期評估并分組。所有患者常規(guī)簽署研究知情同意書。

入院后予以完善血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間以及尿液常規(guī)等檢查，排除糖尿病、腦血管疾病或膀胱功能紊亂等可能致膀胱收縮無力的疾病。行前列腺特異性抗原（PSA）測定，PSA高者行前列腺穿刺以排除前列腺腫瘤，穿刺后4周再行前列腺手術(shù)。常規(guī)直腸指診（DRE）。直腸彩超測定前列腺大小，前列腺質(zhì)量通過彩超確定體積后計(jì)算，計(jì)算公式為：前列腺質(zhì)量=左右徑×前后徑×上下徑×0.52×1.05。合并膀胱結(jié)石的患者，給予同期手術(shù)，先行碎石后單獨(dú)記錄前列腺手術(shù)的時(shí)間。剔除前列腺癌患者2例，最終入組42例患者，其中PKRP組 患者20例，年齡62～85歲，平均（69.22±5.98）歲，TPSA（4.15±3.33）ng/mL；前列腺重量30.40～80.92g，平均（56.72 ±12.00）g。PKEP組患者22例，年齡60～83歲，平均（72.40±4.99）歲，TPSA（4.59±5.30）ng/mL；前列腺重量36.04～74.30g，平均（54.61±10.82）g。兩組患者年齡、術(shù)前TPSA、前列腺重量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均交于有電切經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師完成手術(shù)。

二、手術(shù)方法

兩組手術(shù)器械均采用日本 Olympus 等離子內(nèi)窺鏡電切系統(tǒng)，電切功率 280W，電凝功率 100W，介質(zhì)溶液為生理鹽水。連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，消毒鋪巾，直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，充盈膀胱觀察精阜、增生前列腺三葉、 膀胱內(nèi)全貌，如合并有結(jié)石先采用鈥激光擊碎結(jié)石。

1. PKRP組：對于三葉增生的前列腺，先電切前列腺的中葉，遠(yuǎn)側(cè)至精阜，深度至前列腺外科包膜。電切過程中，切忌過深，避免切穿膀胱三角區(qū)和膀胱頸環(huán)狀纖維組織。切除增生中葉或無中葉增生的患者，在膀胱頸 5、7 點(diǎn)鐘位置電切增生的兩側(cè)葉腺體至靠近精阜邊緣，可先切出兩條層次至包膜的標(biāo)記溝，然后沿標(biāo)記溝向兩側(cè)切緣分別予切除增生前列腺組織，最后切除膀胱頸口處和前列腺尖部。切除增生腺體的過程中要注意保護(hù)精阜和尿道括約肌。最后對創(chuàng)面進(jìn)行修整至平直通暢，徹底止血。使用沖洗器將切除前列腺組織沖出并送病理，術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管并膀胱沖洗。

2. PKEP組：6點(diǎn)位置點(diǎn)切精阜上緣黏膜及前列腺中葉，配合電切環(huán)逆推和剝離，尋及增生前列腺腺體和前列腺外科包膜間的間隙。配合使用電切鏡鏡鞘推剝腺體，擴(kuò)大間隙。自5、7點(diǎn)位置從膀胱頸口向精阜分別切開兩道深達(dá)外科包膜的縱溝，尖部匯合于精阜上，呈“V”字形。再從6點(diǎn)腺體-包膜間隙處沿外科包膜向膀胱頸逆行剝離中葉增生腺體，至膀胱部游離后，由淺入深“收獲性”切除中葉腺體并止血。然后使用電切鏡鏡鞘自精阜平面順時(shí)鐘、逆時(shí)鐘沿外科包膜間隙將增生的兩側(cè)葉腺體向近12點(diǎn)位置剝離，剝離過程中電切打斷無法剝離的纖維索帶，并及時(shí)止血。膀胱頸4、8點(diǎn)位置前列腺腺體暫不予完全剝離，12點(diǎn)位置使用普通電切手法自膀胱頸切開纖維組織和腺體組織，從而將整個(gè)腺體分為兩半。被分開的兩份腺體自殘留的膀胱頸部連接固定于4、8點(diǎn)，可再次“收獲性”切除已斷血供的腺體。修整外科包膜上未完全剝離的腺體至平直通暢，對創(chuàng)面進(jìn) 行徹 底止血。以沖洗器沖出組織碎塊并送病理，術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管并膀胱沖洗。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月由專門人員講解并指導(dǎo)患者填寫問卷調(diào)查國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL），尿動(dòng)力學(xué)測定最大尿流率（Qmax），并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。手術(shù)參數(shù)記錄包括手術(shù)時(shí)間、切除組織質(zhì)量、術(shù)中出血量。采用比色法測定沖洗液血紅蛋白濃度，術(shù)中出血量=血水容積（L）×血水血紅蛋白濃度（g/L）/術(shù)前血液血紅蛋白濃度（g/L）。術(shù)后參數(shù)記錄包括術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、 術(shù)后拔尿管時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等數(shù)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 軟件包，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以±s 表示。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用 x2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析使用Pearson檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)前IPSS、QoL、Qmax，術(shù)后3個(gè)月IPSS、QoL、Qmax見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但組內(nèi)術(shù)后3個(gè)月IPSS、QoL較術(shù)前下降，術(shù)后3個(gè)月Qmax較術(shù)前升高， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax的比較（±s）

與術(shù)前比較, *為P＜0.05

IPSS(分) QoL(分) Qmax(ml/s) 術(shù)后IPSS(分) QoL(分) Qmax(ml/s)PKRP組 24.25±2.12 4.50±0.51 7.00±0.80 2.40±0.50* 1.25±0.64* 20.90±1.12*PKEP組 24.60±1.30 4.64±0.49 6.95±0.65 2.45±0.51* 1.14±0.71* 20.68±1.09*

兩組患者手術(shù)時(shí)長及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切除組織質(zhì)量上PKRP組少于PKEP組，在術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)長上PKRP組均大于PKEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對兩組手術(shù)時(shí)長和前列腺大小進(jìn)行Pearson分析，提示PKRP組手術(shù)時(shí)長和前列腺大小呈正相關(guān)（r=0.818，P＜0.001）；而PKEP組手術(shù)時(shí)長和前列腺大小無線性關(guān)系（r=-0.129，P=0.567）。PKEP組學(xué)習(xí)曲線見圖1，雖然兩組患者手術(shù)時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PKEP組前5例平均手術(shù)時(shí)間較長，去除學(xué)習(xí)初期患者后PKEP組手術(shù)時(shí)長為（57.88±10.03）min，同PKRP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），見表2。

手術(shù)并發(fā)癥中PKRP組術(shù)中穿孔發(fā)生率高于PKEP組，PKEP組拔管后尿失禁發(fā)生率高于PKRP組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未發(fā)生TUR綜合征，見表3。

圖1 PKEP組學(xué)習(xí)曲線

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

與PKEP組比較, *為P＜0.05

手術(shù)時(shí)長(min) 切除組織質(zhì)量(g) 術(shù)中出血量(mL) 膀胱沖洗(h) 拔導(dǎo)尿管時(shí)間(d)PKRP組 75.50±21.70 28.55±9.90* 86.00±21.25* 14.90±3.19* 5.45±0.51 PKEP組 72.68±31.68 37.19±8.72 60.18±26.10 11.55±2.48 5.59±0.67

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

討 論

前列腺增生患者老年人居多，隨中國社會(huì)人口老齡化的到來，病人數(shù)量大幅提升，且不同程度合并高血壓等并發(fā)癥。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，TURP技術(shù)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”這一說法越來越受到挑戰(zhàn)，等離子電切因其并發(fā)癥少及良好的遠(yuǎn)期效果越來越受到青睞[2,3]。但不可否認(rèn)作為經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的基礎(chǔ)TURP有不可替代的地位，在有電切手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行PKRP與PKEP的學(xué)習(xí)，有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。

本研究中，兩組患者均由有電切經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師完成，手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。兩組術(shù)后3個(gè)月IPSS、QoL較術(shù)前下降，術(shù)后3個(gè)月Qmax較術(shù)前升高，證明了等離子電切系統(tǒng)在前列腺增生手術(shù)治療中的有效性。等離子電切系統(tǒng)是治療BPH 的新方法，其切割前列腺時(shí)前列腺腺體表面溫度較低，穿透組織的距離較短，對周圍組織的熱損傷較小 ，減少了膀胱刺激癥等的發(fā)生概率[4]。因其作用機(jī)制是形成閉合回路切割組織，無需使用負(fù)極板，沒有高頻電流通過人體 ，所以適用于安裝心臟起搏器的患者。其次等離子的切割能力與組織的阻抗有關(guān)，增生腺體組織切除效率高，而前列腺包膜切除效率低，所以包膜穿孔的概率降低，提高了手術(shù)安全性。并且其止血效果也較單極電凝好，術(shù)中視野清晰，出血量明顯減少。等離子組織切除后創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，術(shù)后凝固層壞死脫落的程度減少，血痂脫落繼發(fā)出血概率降低[5,6]。另外等離子電切最大的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中使用生理鹽水作為灌注液，對身體內(nèi)環(huán)境的影響小，較傳統(tǒng)的TURP相比減少了出現(xiàn)TUR綜合征的概率[7]。該研究中兩組均采用的是雙極等離子電切系統(tǒng)，較大前列腺者手術(shù)時(shí)間大于120min，也均未發(fā)生TUR綜合癥，證實(shí)了其優(yōu)越性，手術(shù)時(shí)間上更加從容。

由于同TURP的相似性，有電切經(jīng)驗(yàn)完成PKRP學(xué)習(xí)曲線更短，基本不需要適應(yīng)過程。但是在手術(shù)時(shí)間上因其手術(shù)方法的相同性，兩者手術(shù)時(shí)間并無明顯區(qū)別[8]，所以在本研究中PKRP組的手術(shù)時(shí)間并沒有呈現(xiàn)隨手術(shù)例數(shù)增長而下降的趨勢，而是同前列腺的大小呈正相關(guān)。此外在切除腺體的過程中因?yàn)橹饘忧懈畹奶匦噪y免出現(xiàn)局部腺體殘留過多，有的在拔除導(dǎo)尿管后會(huì)因合并尿道水腫未完全恢復(fù)，出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，在給予再次留置導(dǎo)尿管抗感染治療后拔除導(dǎo)尿管可自主排尿。且為保障均能電切至包膜層，局部電切過深，偶見包膜“穿孔”。

PKEP同既往電切方法略有不同，為找到腺體-包膜層次后反推法，學(xué)習(xí)難點(diǎn)在于尋找層次[9]。在最初5例手術(shù)用時(shí)較長，出血量較熟練后多，術(shù)后沖洗、留置導(dǎo)尿管時(shí)間較熟練后長。但在學(xué)習(xí)曲線達(dá)熟練平穩(wěn)后同PKRP組相比具有較短的手術(shù)時(shí)間，沖洗時(shí)間也較少。本研究中PKEP組拔除導(dǎo)尿管后尿失禁多于PKRP組，但經(jīng)積極提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉后，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診無真性尿失禁。分析原因考慮在剜除剝離腺體的過程中使用鏡鞘剝離腺體，外括約肌受到過多牽拉和擠壓，括約肌功能因此暫時(shí)性受損[10]。且因其較PKRP剜除增生腺體更徹底，術(shù)后膀胱出口阻力更低。若合并膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定、前列腺窩炎癥刺激外括約肌關(guān)閉機(jī)制失靈等原因，則拔出導(dǎo)尿管后尿失禁發(fā)生率高[11]。PKEP的優(yōu)點(diǎn)也是確切的，首先PKEP自包膜-腺體層次切斷血管，而前列腺的血供自包膜-腺體呈樹枝狀分布，PKEP自血管的“起點(diǎn)”止血，同PKRP相比避免了多次切開血管分支后的反復(fù)出血，減少了出血量，也使得手術(shù)視野更清晰。其次手術(shù)伊始便尋及前列腺包膜，自腺體-包膜層次的推剝+切除，使得對增生腺體的切除更徹底，切除的腺體更多，本研究中PKEP組同PKRP組相比較，術(shù)中出血較少，而切除的前列腺組織較多，同國內(nèi)其他學(xué)者的研究相仿[12]。并且因?yàn)镻KEP可以達(dá)到等同開放手術(shù)剝除前列腺的效果，更加徹底的切除增生腺體有助更好的改善患者術(shù)后排尿，延長了前列腺患者再次需要手術(shù)的時(shí)間[13]。再者PKEP較PKRP手術(shù)時(shí)長短，尤其是對較大體積的前列腺增生腺體更具優(yōu)越性。最后PKEP利用了鏡鞘的鈍性分離作用，且手術(shù)過程視野清晰，減少了前列腺包膜電切穿孔的發(fā)生率[14,15]。

綜上所述，PKRP及PKEP被證實(shí)是安全、有效的。在已有TURP的基礎(chǔ)上，PKRP的熟練并不需要特殊技巧，PKEP的學(xué)習(xí)曲線也并不長。PKEP因其特性切除腺體更徹底、出血少、縮短手術(shù)時(shí)間，且對大體積前列腺更有優(yōu)勢。此外，在已開展PKRP的單位開展PKEP不需另購特殊器械，根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)有設(shè)備均可施行，值得推廣。