雙氯芬酸鈉栓劑在一次性包皮環(huán)切器行小兒包皮環(huán)切術(shù)圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用

黃郁蘭 鄧子香 廖 瑩 劉 敏

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（江西贛州 341000）

小兒包莖/包皮過長是泌尿外科常見的生殖系統(tǒng)畸形，對于包莖和明顯的包皮過長尤其曾經(jīng)有過包皮水腫、反復(fù)包皮/陰莖頭感染以及包皮嵌頓等均有明確手術(shù)指征[1]。隨著父母性健康意識的不斷提高和對生殖器官發(fā)育的密切關(guān)注，越來越多的患兒接受包皮手術(shù)而且手術(shù)年齡越來越小[2]。一次性包皮環(huán)切縫合器較傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：縮短手術(shù)時間、減輕術(shù)后水腫和減少切口裂、感染等并發(fā)癥[3]。該術(shù)式具有微創(chuàng)手術(shù)特點，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。但術(shù)中術(shù)后短期內(nèi)較為劇痛仍然無法避免[4]。為此作者選取了2016年2月至2017年7月我院門診手術(shù)室治療的64例包莖/包皮過長患兒，觀察分析在利多卡因局部麻醉基礎(chǔ)上圍手術(shù)期使用雙氯芬酸鈉栓劑的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2016年2月至2017年7月診治的小兒包莖/包皮過長患兒64例，根據(jù)抽簽法（簽不返回法），隨機將患兒分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組患兒32例，年齡5～12歲，平均年齡（7.80±0.49）歲；對照組32例年齡6～13歲，平均年齡（7.40±0.68）歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陰莖體發(fā)育不良、急性包皮感染、埋藏陰莖和隱匿性陰莖導(dǎo)致的包皮相對過長、尿道下裂等先天性生殖器發(fā)育不良患兒、利多卡因過敏者等。本次臨床觀察已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理會同意，且患兒監(jiān)護人均同意接受新型一次性包皮切割縫合器行包皮環(huán)切術(shù)并簽署知情同意書。

二、方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患兒均需要完善術(shù)前血常規(guī)、凝血功能。

（二）術(shù)中麻醉和手術(shù)方式

1. 測量：一次性包皮切割縫合器（奛牌，專利號：ZL201110130054.6；器械號：150581G1470N；生產(chǎn)廠家：常熟市亨利醫(yī)療器械有限公司）產(chǎn)品自帶測量板孔測量陰莖周徑并選取相對應(yīng)的器械型號，介于兩種型號之間，選擇較小型號。

2. 消毒麻醉：術(shù)區(qū)碘伏消毒鋪巾后用1%利多卡因陰莖根部局部麻醉，麻醉效果顯現(xiàn)后分離陰莖頭和包皮內(nèi)板之間的粘連，分離粘連暴露出冠狀溝，清理冠狀溝包皮垢，其后陰莖頭再次消毒。存在包皮口狹窄的，須從陰莖背側(cè)切開（注意盡量避開粗大的靜脈）。（3）手術(shù)操作。一次性包皮切割縫合器行包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)步驟基本相同[5]。小兒包皮較成人彈性差、更脆弱，手術(shù)過程牽拉動作應(yīng)輕柔，可濕潤包皮內(nèi)板使鐘型底座更易置入包皮陰莖頭兩者間隙。

3. 干預(yù)方法：干預(yù)組和對照組干預(yù)方法的不同體現(xiàn)在：干預(yù)組圍手術(shù)期使用肛塞雙氯芬酸鈉栓劑，而對照組沒有。干預(yù)組方法：（1）術(shù)前超前使用雙氯芬酸鈉栓劑塞肛（50mg/栓），術(shù)前0.5h左右戴手套將水潤栓劑塞入深及肛門2cm處，確保指退后藥物不再排出。術(shù)后間隔4～6h可重復(fù)使用，總量不超過200mg/d；（2）術(shù)晚臨睡前使用一次 ；（3）術(shù)后第3天術(shù)區(qū)換藥前0.5h使用一次栓劑。使用量：5～7歲，0.5顆；8～12歲，2/3顆。對照組方法：術(shù)后多種途徑和小兒多溝通、安撫，包括播放動畫片、美食、游戲和玩具，等試圖分散其注意力，緩解其疼痛。

三、評價方法

觀察內(nèi)容包括7個不同時間段疼即手術(shù)時、術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后當(dāng)晚、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天（術(shù)區(qū)換藥時間）的疼痛程度和術(shù)后3d夜間睡眠質(zhì)量兩方面內(nèi)容。⑴不同時間段疼痛程度評價。評價方法采用目前流行的視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度[6]。將疼痛程度分類定義為輕中重度，0～2級定義為輕度：無痛或輕微疼痛，面部表情無改變、無任何反應(yīng)，局部無痛或輕微痛感；4～6級定義中度：面部表情緊張、皺眉，局部感覺刺痛。8～10級定義為重度：有縮回四肢的抵抗動作，張口甚至呻吟、尖叫，手術(shù)部位疼痛難以忍受。分別在手術(shù)時、術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后當(dāng)晚、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天（術(shù)區(qū)換藥時間）共7個時間段觀察評價。術(shù)后3d夜間睡眠質(zhì)量通過李建明等[7]編制的睡眠狀況自評量表（SRSS），選取其中6個因子形成簡化后的SRSS，更能反映單次睡眠情況。簡化量表評測項目包括睡眠不足、睡眠效率、覺醒不足、睡眠時間、入睡困難和失眠不穩(wěn)6個因子。每個因子分5級評分，總分最低6分，最高30分。得分越低說明睡眠質(zhì)量越好；反之則差。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件，不同時間段VAS疼痛程度和簡化SRSS評分兩組間不同時間點的總體比較，采用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒手術(shù)時、術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后當(dāng)晚、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天（術(shù)區(qū)換藥時間）共7個時間段疼痛程度比較，采用Mann-Whiteny檢驗，結(jié)果為干預(yù)組總體疼痛程度輕于對照組（P＜0.001，表1）。

通過兩組患兒在術(shù)后3晚簡化SRSS量表評分比較，干預(yù)組睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患兒不同時間段VAS疼痛程度比較 (n)

表2 術(shù)后3晚兩組簡化SRSS評分比較 （±s，分）

表2 術(shù)后3晚兩組簡化SRSS評分比較 （±s，分）

與干預(yù)組比較, *為P＜0.05

術(shù)后第1晚 第2晚 第3晚干預(yù)組(n=32) 15.87±3.14 9.75±2.25 8.78±1.76對照組(n=32) 21.93±4.27* 16.99±3.68* 13.22±2.74*

討 論

包莖/包皮過長是兒童最常見的外生殖器發(fā)育畸形，小兒包皮的發(fā)育過程和年齡并沒有一致的相關(guān)性[8,9]，所以很多學(xué)者主張新生兒行包皮手術(shù)，多數(shù)認為手術(shù)時間選擇在學(xué)齡前[10]。隨著手術(shù)器械不斷發(fā)展和創(chuàng)新，一次性包皮切割縫合器行包皮環(huán)切術(shù)能過克服傳統(tǒng)手術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大、分離多、出血量多、切口不整齊美觀及愈合慢等缺點，具有微創(chuàng)手術(shù)特點，現(xiàn)今已廣泛用于臨床。而且該術(shù)式手術(shù)時間短、操作簡單，尤其適合外科門診開展小兒包皮手術(shù)。

盡管兩種術(shù)式均有陰莖根部局部麻醉手術(shù)步驟[11]，但因為包皮具有豐富的神經(jīng)末梢，小兒與成人一樣可感知劇烈疼痛。臨床上常低估小兒疼痛程度，而高估了止痛藥物的危害和不良反應(yīng)，又由于對鎮(zhèn)痛藥危害和成癮性的懼怕而不提倡使用[12]。而術(shù)后鎮(zhèn)痛不全不但影響患兒恢復(fù)，甚至促成并發(fā)癥的發(fā)生，包括長期的行為改變、對疼痛耐受力降低[13]和短期的睡眠改變。小兒包皮手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，尤其在術(shù)后3d內(nèi)，患兒常常因為術(shù)區(qū)疼痛等原因睡眠質(zhì)量下降，表現(xiàn)為入睡困難、多次夜間醒來（睡眠不穩(wěn)）、睡眠時間縮短等，甚至整夜失眠。

有研究指出適合成人的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法基本均可以運用于小兒，但是小兒鎮(zhèn)痛方式應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)和解剖生理特點，實施個體化的鎮(zhèn)痛模式[14]。小兒止痛藥物使用遵循的原則：（1）用藥方式盡量簡單化如口服、塞肛 ；（2）多模式鎮(zhèn)痛：力爭在最佳鎮(zhèn)痛劑量、最小并發(fā)癥、最低費用間尋找到平衡點[15]；（3）提倡“超前鎮(zhèn)痛”。術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療最好從術(shù)前開始，止痛藥在術(shù)后疼痛發(fā)生之前即可降低中樞傷害感受神經(jīng)元的敏感性，能消除或減輕急性疼痛及術(shù)后的異常感受性及其所引起的行為改變，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果必然得到加強。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛被看作是加速術(shù)后康復(fù)的“快通道”[16]。

雙氯芬酸鈉為非甾體類抗炎藥（NSAIDs），雙氯芬酸鈉栓已生產(chǎn)出兒童專用的制劑，在兒童患者應(yīng)用的安全性已得到藥理學(xué)和臨床的證明[17]。該藥作成栓劑塞肛，易為患兒所接受，而且直腸給藥直接通過肛管黏膜吸收而不通過肝腸循環(huán)，避免了胃腸道反應(yīng)以及肝臟首過效應(yīng)?？诜?/2h～1h可達峰值，效果持續(xù)6～8h。從解剖位置上來說陰莖和肛腸兩者位置更接近，共同接受會陰部神經(jīng)支配，藥物起效時間更短。目前該藥物在臨床上已應(yīng)用廣泛，在婦產(chǎn)科術(shù)后、前列腺增生術(shù)后和肛門直腸疾病術(shù)后[18]等下腹部手術(shù)，報道較多。藥物安全性方面，蘇娜等[19]在《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》（CNKI）中對1994年至2008年國內(nèi)醫(yī)藥期刊報道的有關(guān)雙氯芬酸鈉所致不良反應(yīng)（ADR）進行檢索統(tǒng)計，共查閱到文獻29篇，涉及患者31例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)小兒ADR發(fā)生率（3.23%，1/31），藥物劑型主要是非栓劑類（93.5%，29/31），無小兒過敏性休克報道。ADR中無死亡病例報道。國內(nèi)雙氯芬酸鈉栓劑多使用在小兒發(fā)熱治療中。雙氯芬酸鈉栓劑無明顯禁忌證，僅對直腸炎患兒禁用。國內(nèi)外尚沒有一次性包皮環(huán)切器行小兒包皮環(huán)切術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓劑的臨床研究的報道[20]。使用雙氯芬酸鈉栓劑最為常見的副作用是出汗，因此術(shù)后應(yīng)鼓勵患兒術(shù)后多飲水。

本研究對一次性包皮環(huán)切器行小兒包皮環(huán)切術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓劑的臨床效果進行研究，評價該藥的術(shù)前“超前鎮(zhèn)痛”、術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛效果和對術(shù)后3d睡眠質(zhì)量的影響。通過隨機對照分析，本資料分析發(fā)現(xiàn)：（1）圍手術(shù)期各時間段疼痛程度干預(yù)組均輕于對照組，表明術(shù)前0.5h超前給藥可有效減輕麻醉時針刺給藥和術(shù)后疼痛感覺，能有效銜接利多卡因麻醉劑麻醉消退期。小兒包皮術(shù)后仍感疼痛的，間隔4h后可續(xù)用該栓劑；（2）臨睡前超前使用該栓劑可明顯改善術(shù)后3d的睡眠質(zhì)量，恢復(fù)患兒精力，提高患兒舒適度和家長的滿意度；（3）大多數(shù)患兒在術(shù)區(qū)換藥，分離敷料時會感到劇痛的抗拒操作?；純盒g(shù)區(qū)換藥前0.5h超前使用雙氯芬酸鈉栓劑，能有效緩解術(shù)區(qū)換藥時區(qū)疼痛，使其更配合換藥操作。

因此，圍手術(shù)期肛塞雙氯芬酸鈉栓劑鎮(zhèn)痛在小兒包皮切割縫合器手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量較好，給藥方式患兒接受好，患兒家長滿意度高，未有不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。