經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究進(jìn)展

孫一鳴 周文生

[摘要] 泌尿系結(jié)石是泌尿外科的重要疾病，而腎結(jié)石又較為常見，因結(jié)石導(dǎo)致的梗阻和感染較易對(duì)腎臟功能造成損傷，因此及時(shí)且準(zhǔn)確的診治十分重要。近來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在我國(guó)逐漸普及。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是在上世紀(jì)80年代由西方國(guó)家發(fā)明，是通過(guò)經(jīng)皮腎通道結(jié)合氣壓彈道、鈥激光或超聲碎石設(shè)備等對(duì)腎盂腎盞或輸尿管上段的結(jié)石擊碎并取出的方法。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 已成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的第一選擇。隨著臨床上這項(xiàng)技術(shù)的開展，通過(guò)不斷的實(shí)踐，積累經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)技術(shù)及更新設(shè)備，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取得了很大進(jìn)展，該技術(shù)已成為泌尿系結(jié)石手術(shù)方式中不可或缺的重要角色。本文現(xiàn)將近來(lái)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展情況綜述如下。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)通道；無(wú)管化；并發(fā)癥；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）15-0159-05

The research progress of percutaneous nephrolithotomy

SUN Yiming ZHOU Wensheng

Department of Urology Surgery， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233000， China

[Abstract] Urinary calculi is a kind of important disease in urology， and renal calculi is relatively common. Because the obstructions and infections caused by stones are more likely to cause damage to kidney function， timely and accurate diagnosis and treatment are very important. Recently， with the continuous development of medical technology in China， percutaneous nephrolithotomy has gradually popularized in our country. Percutaneous nephrolithotomy （PCNL） was invented by western countries in the 1980s， by which stones in renal pelvis and calyx or upper ureter are crushed and removed by percutaneous nephrostomy pneumatic lithotripsy， holmium laser or ultrasonic lithotripsy equipment. Percutaneous nephrolithotomy has the advantages of less trauma， rapid postoperative recovery， comparable surgical outcome to traditional open surgery， and short hospital stay. It has become the first choice for treatment of upper ureteral calculi. With the development of this technology in the clinic， great progress has been made in percutaneous nephrolithotomy through continuous practice， accumulating experience， improving technology and updating equipment. This technique has become an indispensable important role in urinary calculi surgery. This article summarizes recent developments in percutaneous nephrolithotomy.

[Key words] Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Standard channel； Tubeless； Complication； Research progress

自經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外研究人員數(shù)十年來(lái)不斷探索和改進(jìn)后，在當(dāng)今泌尿外科治療泌尿系結(jié)石的手術(shù)方式中占有重要地位，這種術(shù)式相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其碎石取石效果亦與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，然而其并發(fā)癥的高危性也使泌尿外科醫(yī)生和患者困擾和害怕。本文將對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展歷史、適應(yīng)證與禁忌證、患者的手術(shù)體位選擇和結(jié)石定位方式、經(jīng)皮腎穿刺通道的演化、碎石取石方式、術(shù)后引流方式、并發(fā)癥及其處理作一綜述，并對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展概況作一個(gè)簡(jiǎn)單總結(jié)和展望。

1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的歷史

20世紀(jì)40年代，Rupol和Brown成功通過(guò)一期開放手術(shù)留置的腎造瘺口利用內(nèi)窺鏡取出術(shù)后殘石[1]；1955年，Goodwin等[2]成功應(yīng)用經(jīng)皮腎造瘺的方法解除一例梗阻性腎積水；1976年，F(xiàn)ernstrom等[3]經(jīng)皮穿刺建立了一條直達(dá)腎盂的通道，然后成功取出結(jié)石，這便是經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的雛形。1981年，Wickham和Kollett正式將該技術(shù)命名為Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL/PNL[4]。之后，西方國(guó)家對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)方法及設(shè)備不斷改進(jìn)，該技術(shù)得到飛速發(fā)展，逐漸成為泌尿外科上尿路結(jié)石的一種重要治療手段。

我國(guó)的經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)始于上世紀(jì)八十年代，但是由于早期此手術(shù)通常采用30F以上的通道，直徑較大，很容易引起損傷腎臟及出血，再加上手術(shù)的難度、高風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以在國(guó)內(nèi)沒(méi)有得到推廣[5]。到了20世紀(jì)90年代，吳開俊等[6]改進(jìn)手術(shù)，提出“經(jīng)皮腎微造瘺”的方法，提高了手術(shù)成功率并一定程度上降低了并發(fā)癥發(fā)生率，此后，這項(xiàng)技術(shù)開始在國(guó)內(nèi)慢慢普及。

2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證[5]

①鹿角形結(jié)石、腎結(jié)石≥2 cm、腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石合并臨床癥狀、ESWL不能解決的結(jié)石；②輸尿管上段L4以上、造成嚴(yán)重梗阻、結(jié)石長(zhǎng)徑>1.5 cm；③體外震波碎石或輸尿管鏡不能處理的輸尿管結(jié)石；④特殊類型的腎結(jié)石，包括嚴(yán)重梗阻并有臨床癥狀的兒童腎結(jié)石、輸尿管先天或后天性原因造成的狹窄合并腎結(jié)石、結(jié)石造成梗阻的孤立腎等。

2.2 禁忌證[5]

①一般禁忌證：未糾正的全身出血性疾病、高血壓、糖尿??；嚴(yán)重心肺功能不全者；凝血功能異常的患者，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療控制至正常后可視情況而定能否手術(shù)；②其他禁忌證：盆腔游走腎或重度腎下垂者；急性尿路感染；腎結(jié)核；結(jié)石體積過(guò)大的鑄型結(jié)石；鑄型結(jié)石合并腎臟解剖畸形者；腎后型結(jié)腸、合并腎臟腫瘤、妊娠；脊椎后凸或側(cè)彎畸形的患者、極度肥胖的、不能或不適合長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位者，但可以考慮變換體位進(jìn)行手術(shù)。

3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)體位的選擇和定位方式

體位對(duì)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要，合適的體位便于術(shù)者的操作也有利于降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的體位是俯臥位，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)區(qū)操作空間相對(duì)較大，但是缺點(diǎn)也十分明顯，患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥，胸腹部受壓過(guò)久，易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)不暢，尤其是肥胖和有肺部疾病的患者，不能長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)。另外，俯臥導(dǎo)致術(shù)者難以清晰直觀地觀察患者。現(xiàn)今臨床上也有不少采用側(cè)臥位、斜45°臥位及仰臥位的，側(cè)臥位和仰臥位可以最大限度地減少對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的壓迫，較適合肥胖及心肺功能不全的患者，且便于術(shù)者觀察患者；斜45°臥位是一種側(cè)臥位和仰臥位的折中體位，即患者平臥后向健側(cè)傾斜45°，這種體位基本上具有和側(cè)臥位相同的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)更適合多鏡聯(lián)合手術(shù)，且便于一旦發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而快速轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

精準(zhǔn)的定位結(jié)石并建立良好的穿刺通道是一臺(tái)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床上常用的是X線和超聲，也有使用CT輔助穿刺的，但是較少。X線是早期較為常用的一種方式，簡(jiǎn)單直觀，比較經(jīng)濟(jì)，但是長(zhǎng)期的輻射對(duì)臨床醫(yī)生的身體會(huì)造成不小的損害。目前主流的是超聲引導(dǎo)，規(guī)避了輻射危害，特別是近年來(lái)推出的具有導(dǎo)航功能的超聲設(shè)備，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)探針的位置，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確率。而CT輔助穿刺是利用三維重建技術(shù)多角度顯示結(jié)石的位置、大小、形狀，對(duì)于鑄型結(jié)石等復(fù)雜情況有較高的價(jià)值，但是費(fèi)用高昂、耗時(shí)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)導(dǎo)致其在臨床上并沒(méi)有得到大面積推廣。

4 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)通道的演化

最初的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)建立的手術(shù)通道較大，一般在26～36 F，優(yōu)點(diǎn)是通道足夠?qū)掗?，視野較好，方便手術(shù)器械的操作，一些稍大的結(jié)石甚至可以不需碎裂而直接取出。然而，這種粗大的手術(shù)通道缺點(diǎn)也十分明顯，容易導(dǎo)致腎臟損傷及血管破裂大出血，同時(shí)血行感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生險(xiǎn)情，很可能需要切除腎臟來(lái)控制出血以保住患者生命。

上世紀(jì)90年代，在經(jīng)歷了十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及技術(shù)探索之后，吳開俊等[6]提出將手術(shù)分為兩期的新方法，通過(guò)一期行經(jīng)皮腎微造瘺，留置腎造瘺管，之后將其擴(kuò)張至14～16 F，然后應(yīng)用輸尿管鏡進(jìn)行碎石取石，顯著提高了手術(shù)成功率及結(jié)石清除率，而腎損傷及出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，之后李遜等[7]又在此基礎(chǔ)上再次做出改進(jìn)，一期直接將通道擴(kuò)張到14～16 F并行碎石取石術(shù)，有效地提高了手術(shù)的效率。同時(shí)Li SK等[8]也對(duì)手術(shù)設(shè)備和手術(shù)方法的改進(jìn)，采用更細(xì)的和專門設(shè)計(jì)的器械來(lái)替代傳統(tǒng)腎鏡，在減小大通道創(chuàng)傷的同時(shí)增加了結(jié)石取凈率并進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；聯(lián)合負(fù)壓吸引器降低術(shù)中腎灌注壓并提高結(jié)石取出速度；這些方法明顯提高了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)效果，這種改良的微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)被稱為中國(guó)式微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Chinese MPCNL）。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，第五代EMS超聲碎石清石系統(tǒng)問(wèn)世，經(jīng)皮腎鏡通道的選擇又有了新的進(jìn)展[9]，確立了20～24 F的標(biāo)準(zhǔn)通道，兼顧了小通道損傷小不易出血的優(yōu)點(diǎn)及大通道的大空間視野和操作便利性，并在臨床上被越來(lái)越多的人所采用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的穿刺通道的發(fā)展又向前邁進(jìn)一步。

然而在臨床上手術(shù)的實(shí)際操作過(guò)程中，穿刺通道的選擇并不是一成不變的。要結(jié)合患者結(jié)石大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地、腎臟積水情況、腎功能的好壞以及患者的體型和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等多種因素綜合考慮來(lái)選擇合適的手術(shù)通道。微通道適用于結(jié)石較小，沒(méi)有明顯感染的患者，手術(shù)操作難度及風(fēng)險(xiǎn)降低，患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短。標(biāo)準(zhǔn)通道適用于有較嚴(yán)重的腎積水，大結(jié)石的患者，標(biāo)準(zhǔn)通道相較于微通道有更寬闊的空間，可以聯(lián)合使用超聲碎石清石系統(tǒng)，提高手術(shù)效率，同時(shí)降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在處理不同類型結(jié)石時(shí)各有優(yōu)點(diǎn)，微通道適合處理腎盞多發(fā)結(jié)石及腎盂小結(jié)石，標(biāo)準(zhǔn)通道適用于治療腎盂單一大結(jié)石[10]。而對(duì)于臨床上較為復(fù)雜的鑄型結(jié)石，結(jié)石常常分布于多個(gè)腎盞，碎石時(shí)大結(jié)石碎裂成多個(gè)小結(jié)石分散于各個(gè)盞內(nèi)，單一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)常滿足不了手術(shù)需求，所以常常采取雙通道、三通道甚至更多通道，才能將結(jié)石盡可能取凈，然而多通道對(duì)腎臟造成的損傷及大出血的風(fēng)險(xiǎn)都極大的增加，因此通道的大小及數(shù)量選擇必須慎重[11]。

5 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的碎石方式

目前臨床上最常用的經(jīng)皮腎鏡碎石方式主要有3種。

5.1 氣壓彈道碎石

氣壓彈道碎石是上世紀(jì)90年代發(fā)明的一種腔內(nèi)碎石技術(shù)，其原理是通過(guò)大量壓縮氣體驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)中金屬?gòu)楏w高頻撞擊結(jié)石將其擊碎。氣壓彈道碎石具有操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)耐用，對(duì)人體組織無(wú)熱損傷，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。然而其缺點(diǎn)也十分明顯，它僅能將結(jié)石擊碎而不能排出結(jié)石，因此，通常需要術(shù)者同時(shí)鉗取結(jié)石，這勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)效率，增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)結(jié)石被擊碎后很難取凈，一些患者術(shù)后體內(nèi)殘余結(jié)石較多，往往需要繼續(xù)藥物排石或者體外碎石甚至再次手術(shù)。

5.2 超聲碎石

超聲碎石是近些年發(fā)展起來(lái)的，如今第五代EMS超聲碎石清石系統(tǒng)問(wèn)世，相較于氣壓彈道碎石，它有著更強(qiáng)大的碎石能力，同時(shí)因其具有負(fù)壓吸引裝置，在其碎石的同時(shí)可以將碎石吸附排出，具有更高的結(jié)石清除率，并且其可以迅速降低腎盂內(nèi)壓力，可大大降低血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上有不少使用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療腎結(jié)石取得良好效果的報(bào)道。李建興等[12]回顧分析了經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療486例腎結(jié)石患者，術(shù)后復(fù)查尿路平片，結(jié)石清除率達(dá)86.1%；經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)處理腎結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單獨(dú)采用超聲碎石，并且手術(shù)時(shí)間縮短、失血、沖洗液外滲及感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。

5.3 激光碎石

激光碎石經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，目前臨床上應(yīng)用的主要是鈥激光。1986年，Watson等[13]使用脈沖-染料式激光治療輸尿管結(jié)石，之后臨床上開始使用脈沖式鈥激光。鈥激光是一種波長(zhǎng)2.1 μm的脈沖式激光，所擊發(fā)出的能量使經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)使用的沖洗液汽化后傳至結(jié)石，粉碎結(jié)石，具有極強(qiáng)的碎石能力[14]。同時(shí)激光產(chǎn)生的巨大能量可以被沖洗液吸收，大大減輕對(duì)周圍組織的損傷，而鈥激光僅能穿透人體組織0.4 mm，因此鈥激光碎石對(duì)人體有很高的安全性。鈥激光光纖非常細(xì)，并且是可彎曲的，因此具有極強(qiáng)的侵入能力，只需通過(guò)經(jīng)皮腎鏡的工作通道將鈥激光光纖引入，然后發(fā)射激光，僅需數(shù)秒就可擊碎結(jié)石，既安全又省力。目前臨床上已報(bào)道的腔內(nèi)鏡下鈥激光碎石單次成功率普遍在90%以上；但是，因?yàn)榧す夤饫w末端很細(xì)，單次擊發(fā)碎石量比較小，所以在處理較大及多發(fā)結(jié)石時(shí)，手術(shù)時(shí)間就會(huì)較長(zhǎng)，手術(shù)效率相對(duì)降低。此外，雖然鈥激光一次碎石成功率高，但是相對(duì)而言該方法碎石后殘留碎石也較多。

6 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的無(wú)管化

術(shù)后留置腎造瘺管及患側(cè)輸尿管支架管是目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的共識(shí)。留置腎造瘺管主要是為了引流術(shù)區(qū)的血液、膿液、尿液、殘留的細(xì)小結(jié)石，并能起到壓迫周圍組織減少出血的作用；留置輸尿管支架管主要目的是促進(jìn)排出殘留小結(jié)石、防止尿路梗阻。然而也有人提出腎造瘺管會(huì)增加患者術(shù)后的痛苦，如造瘺管周圍疼痛不適、造瘺口感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間等[15-16]；而輸尿管支架管在引流的同時(shí)自身也會(huì)占據(jù)輸尿管相當(dāng)大一部分空間，其自身也可能會(huì)造成梗阻進(jìn)而引發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)的并發(fā)癥[17]。Abt等[18]調(diào)查研究顯示約80%患者在留置輸尿管支架后存在著不同程度的膀胱刺激癥狀。

6.1 完全無(wú)管化PCNL

追求經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的無(wú)管化成了近年來(lái)眾多學(xué)者的研究目標(biāo)，這其中有一部分人傾向于完全無(wú)管化，即術(shù)后既不留置腎造瘺管也不留置輸尿管支架管。1985年，Wickham等[19]成功實(shí)施了100例未留置任何引流管的PCNL結(jié)石患者，最終所有患者均安全出院。近年來(lái)隨著手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)及技術(shù)水平的提高，無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的報(bào)道越來(lái)越多。Crook等[20]分析了100例行完全無(wú)管化PCNL的腎結(jié)石患者，均取得成功，并且術(shù)后未出現(xiàn)梗阻、尿液外滲，反而術(shù)后留置輸尿管支架管容易造成腎盂壓力增高、輸尿管麻痹、尿路梗阻等并發(fā)癥。2013年，Zhong等[21]研究認(rèn)為完全無(wú)管化PCNL術(shù)后的結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)PCNL無(wú)明顯差異，而前者卻能顯著減少患者的痛苦、有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)、縮短住院時(shí)間。盡管如此，完全無(wú)管化PCNL依然不能被廣大學(xué)者所完全接受。有學(xué)者提出完全無(wú)管化PCNL適應(yīng)證：①單發(fā)非復(fù)雜性腎結(jié)石；②采用單一微通道；③結(jié)石殘留及出血較少；④盡量短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)并注意術(shù)中維持低灌注壓；⑤圍手術(shù)期的精心管理等[22]。

6.2 部分無(wú)管化PCNL

對(duì)于PCNL的完全無(wú)管化，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，而現(xiàn)在更多學(xué)者更傾向于“部分無(wú)管化PCNL”，即術(shù)后只留置部分引流裝置，現(xiàn)在最多見的是不留置腎造瘺管而僅留置患側(cè)輸尿管支架管。腎造瘺管雖能減少壓迫管周組織，起到壓迫止血同時(shí)可以引流血液、尿液、殘留結(jié)石的作用，但是其也妨礙穿刺通道的自我收縮止血，并存在造瘺口感染、造瘺管脫落的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。張力杰等[25]認(rèn)為對(duì)于直徑>1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，目前常采用的輸尿管鏡取石術(shù)的治療效果不如部分無(wú)管化PCNL，而且相比較而言，部分無(wú)管化PCNL住院時(shí)間較短、并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前常規(guī)應(yīng)用的留置輸尿管引流裝置是雙J管，具有促進(jìn)排出殘留小結(jié)石、血塊、防止尿路梗阻的優(yōu)點(diǎn)，但是存在導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓、膀胱刺激癥狀、膀胱輸尿管返流等不足。因此有學(xué)者研究后提出使用輸尿管外支架管，將其頭端置入輸尿管中下段，尾端經(jīng)過(guò)經(jīng)皮通道置于體外，并有效減少輸尿管內(nèi)支架管相關(guān)并發(fā)癥[26-27]，但也有學(xué)者提出部分無(wú)管化PCNL雖能減少患者術(shù)后疼痛、住院時(shí)間，但在穿刺點(diǎn)漏尿、感染發(fā)生率等方面與傳統(tǒng)PCNL無(wú)明顯差異[28]。

無(wú)論是完全無(wú)管化PCNL還是部分無(wú)管化PCNL，相較于傳統(tǒng)PCNL，雖有較多優(yōu)勢(shì)，但依然存在很多暫時(shí)不可避免的弊端，并且二者對(duì)患者手術(shù)適應(yīng)證有著較苛刻的要求，是一種不成熟的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，所以，目前臨床上無(wú)管化PCNL沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可，暫無(wú)法大面積推廣，特別是國(guó)內(nèi)，相較于國(guó)外此種手術(shù)方式的相關(guān)報(bào)道十分罕見，但這是一個(gè)PCNL良好的改進(jìn)方向，值得廣大學(xué)者進(jìn)一步研究。

7 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及處理

7.1 出血及腎周臟器損傷

在建立皮腎通道及碎石過(guò)程中，手術(shù)器械若損傷到腎盞、腎實(shí)質(zhì)及血管，容易造成出血，當(dāng)出血量較大時(shí)，則需停止手術(shù)。一般靜脈出血經(jīng)電凝、壓迫及放置腎造瘺管后多數(shù)可以停止；但是若是動(dòng)脈出血?jiǎng)t容易出現(xiàn)大量的持續(xù)性出血，常規(guī)的電凝、壓迫、夾閉腎造瘺管如果也不能止血時(shí)往往需要行動(dòng)脈栓塞術(shù)，必要時(shí)改為開放手術(shù)探查止血甚至被迫切除患腎；而一些腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈瘺或者假性動(dòng)脈瘤的患者存在著術(shù)后遲發(fā)性出血的高風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生常需要通過(guò)血管介入選擇性腎動(dòng)脈栓塞[5]。

經(jīng)皮腎通道建立的過(guò)程中，可能因?yàn)榇┐涛恢眉吧疃鹊钠?，擴(kuò)張器擴(kuò)張過(guò)度造成腎臟本身及輸尿管的破裂穿孔甚至斷裂，之后可能引起血腫、尿瘺、感染等一系列并發(fā)癥；另外，在穿刺的過(guò)程中還可能造成肺、胸膜、十二指腸、肝脾或結(jié)腸，因此需要術(shù)者在術(shù)前做好穿刺準(zhǔn)備工作并在術(shù)中細(xì)心觀察患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外情況，并及早處理，由此可見，建立經(jīng)皮腎通道的穿刺工作及其重要，十分考驗(yàn)術(shù)者的操作能力。

7.2 感染

術(shù)中結(jié)石擊碎后釋放大量細(xì)菌、內(nèi)毒素等進(jìn)入血液導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路感染的臨床癥狀，嚴(yán)重者并發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)時(shí)，則被判斷出現(xiàn)尿膿毒癥[5]。常見原因有：對(duì)于結(jié)石合并梗阻感染的患者未及時(shí)引流及抗感染治療；對(duì)感染石的患者，術(shù)前及術(shù)中未合理使用抗生素；術(shù)中腎灌注壓過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；患者身體狀況差，抵抗力弱以及術(shù)前可能未控制好高血壓、糖尿病等。對(duì)應(yīng)措施：①支持治療，穩(wěn)定血壓和維持呼吸，維持水電解質(zhì)平衡；②合理使用敏感抗生素積極抗感染，對(duì)于積膿腎臟可予以積極引流[29]；③術(shù)前改善患者身體狀況，并控制好高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；④手術(shù)過(guò)程中盡量縮短碎石時(shí)間，并注意降低腎盂內(nèi)壓力[30]。

7.3 結(jié)石殘留

結(jié)石殘留是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的常見并發(fā)癥，原因和患者結(jié)石過(guò)大過(guò)多、結(jié)石形態(tài)復(fù)雜、質(zhì)地過(guò)硬及結(jié)石位置處理起來(lái)較為棘手、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者耐受性差等一系列原因相關(guān)。術(shù)中可聯(lián)合使用氣壓彈道及帶有負(fù)壓吸引裝置的超聲碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石，或者二期重復(fù)手術(shù)，提高結(jié)石清除率；對(duì)于殘留較為細(xì)小的結(jié)石，可后期再予以體外沖擊波碎石及藥物排石。

8 小結(jié)與展望

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不斷改進(jìn)，穿刺定位方法從X線到超聲引導(dǎo)以及CT三維重建，患者的體位由俯臥位到仰臥、側(cè)臥、斜側(cè)臥位，經(jīng)皮腎通道從大通道到小通道再到標(biāo)準(zhǔn)通道以及多通道聯(lián)合，碎石方式從氣壓彈道到超聲碎石、鈥激光碎石以及新一代的具有負(fù)壓吸引裝置的超聲碎石清石系統(tǒng)問(wèn)世，從有管引流到向著無(wú)管化PCNL發(fā)展，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施不斷完善，如今經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石，其結(jié)石清除率不斷提高，對(duì)患者的創(chuàng)傷不斷減小，并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低，已成為當(dāng)今泌尿外科上尿路結(jié)石手術(shù)方式中不可替代的重要角色。在此需要特別強(qiáng)調(diào)，雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在不斷降低，但持續(xù)大量的出血和嚴(yán)重的全身感染仍應(yīng)引起我們的高度重視，上述并發(fā)癥如處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重甚至致命的后果。

綜上所述，盡管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)還有很多不夠完善的地方，但是廣大臨床工作者從未停止積極探索與創(chuàng)新，隨著時(shí)間的推移，臨床醫(yī)生不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高操作技巧，在患者體位的選擇，穿刺入路的定位，經(jīng)皮腎通道的建立，碎石方式及術(shù)后引流方式各個(gè)方面都努力改進(jìn)，不斷優(yōu)化每一個(gè)環(huán)節(jié)，并結(jié)合每一位患者的病情綜合考慮制定合適的個(gè)體化的治療方案，再加上各種輔助性醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代，相信未來(lái)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)會(huì)發(fā)展到超出目前的想象，從而能夠更簡(jiǎn)便快捷安全的為廣大病患解決痛苦。

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（收稿日期：2018-02-22）