兩種手術(shù)入路對髖臼發(fā)育不良患者初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量及術(shù)后生活質(zhì)量的影響

(漯河醫(yī)學(xué)?？聘叩葘W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河骨科醫(yī)院，河南 漯河 462300)

髖臼發(fā)育不良主要是指髖臼發(fā)育缺陷導(dǎo)致髖臼對股骨頭覆蓋減少，臨床表現(xiàn)為髖臼前方、外上方缺損，髖臼變淺，髖關(guān)節(jié)中心外移等。髖臼發(fā)育不良患者隨著疾病進(jìn)展造成髖關(guān)節(jié)受累，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛，活動受限等，嚴(yán)重影響其日常生活[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已被證實(shí)是臨床救治股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病的重要措施，可有效緩解或解除髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)其功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[2]。但THA手術(shù)入路方式較多，不同入路在出血、疼痛感、功能恢復(fù)等方面存在較大差異[3]。目前THA主要有后外側(cè)(PA)入路及直接前方(DAA)入路等方式，為比較兩種入路手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究選取髖臼發(fā)育不良68例患者，分組探討DAA入路與PA入路對髖臼發(fā)育不良患者初次行THA術(shù)中出血量及術(shù)后生活質(zhì)量的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漯河醫(yī)學(xué)?？聘叩葘W(xué)校第二附屬醫(yī)院2015年3月～2017年12月髖臼發(fā)育不良68例患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分組，各34例。對照組女22例，男12例；年齡51～78歲，平均(66.43±8.43)歲；Crowe分型：Ⅰ型20例、Ⅱ型11例、Ⅲ型3例。觀察組21例，男13例；年齡52～79歲，平均(65.87±8.19)歲；Crowe分型：Ⅰ型19例、Ⅱ型11例、Ⅲ型4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，對比兩組性別、Crowe分型、年齡等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

a)經(jīng)影像學(xué)檢查均發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為患側(cè)髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛，且伴有不同程度跛行，需THA治療者；b)發(fā)病部位既往無手術(shù)史者；c)知曉本研究手術(shù)方案，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

a)并發(fā)慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能障礙、心力衰竭等嚴(yán)重疾病者；b)并發(fā)血液系統(tǒng)疾病者；c)發(fā)病部位伴有血管疾病者；d)并發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、感染性關(guān)節(jié)炎者；(5)Crowe Ⅳ型者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 后外側(cè)(PA)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取側(cè)臥位，于骶骨與恥骨聯(lián)合處支撐骨盆，以大轉(zhuǎn)子為中心點(diǎn)做一個10 cm左右的后外側(cè)弧形切口，切開皮膚、淺筋膜，顯露并切開闊筋膜、臀大肌，暴露外旋肌，于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)離斷。暴露并切開關(guān)節(jié)囊，使股骨頭脫臼，小轉(zhuǎn)子上方約1 cm位置截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，暴露髖臼，清除增生骨贅及盂唇，銼磨髖臼到合適大小，植入髖臼假體及內(nèi)襯。內(nèi)旋并屈曲患側(cè)下肢，顯露股骨近端，用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓到合適大小，并沖洗髓腔，植入股骨柄假體及股骨頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)伸屈活動度及穩(wěn)定性，直到滿意為止。沖洗手術(shù)區(qū)域，重建外旋肌群，逐層縫合，完成手術(shù)。

1.4.2 觀察組 直接前方(DAA)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷⊙雠P位，墊高腰骶部，抬高髖部，常規(guī)消毒雙側(cè)下肢。于髂前上棘遠(yuǎn)端外側(cè)3 cm處，向腓骨方向作一個8 cm左右的切口切開。暴露闊筋膜張肌筋膜層，操作時避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。離斷闊筋膜張肌筋膜，用手剝離至髂前上棘處，用拉鉤拉開后，顯露髖關(guān)節(jié)囊。用電凝刀旋開股外側(cè)動脈，倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，將拉鉤置入關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)。充分旋切患側(cè)下肢，用擺鋸鋸斷股骨頸，取出股骨頭。暴露髖臼，清除增生骨贅及盂唇，銼磨髖臼到合適大小，植入髖臼假體，調(diào)整假體位置，使之前傾15°±10°，外展40°±10°。內(nèi)旋并屈曲患側(cè)下肢，暴露大、小轉(zhuǎn)子，用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓到合適大小，并沖洗髓腔，植入股骨柄假體及股骨頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)伸屈活動度及穩(wěn)定性，直到滿意為止。沖洗手術(shù)區(qū)域，逐層縫合，完成手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

a)統(tǒng)計(jì)對比兩組手術(shù)情況。b)術(shù)前、術(shù)后3個月，采用健康狀況調(diào)查量表(SF-36)[4]評估兩組生活質(zhì)量，分值越高說明生活質(zhì)量越好；并采用Harris評分法[5]評估兩組髖關(guān)節(jié)功能，評分為0～100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組術(shù)前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組切口長度、術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s)

2.2 SF-36、Harris評分

兩組術(shù)前SF-36評分、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后3個月SF-36評分、Harris評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SF-36、Harris評分比較±s) 分

3 討論

髖臼發(fā)育不良常見好發(fā)于女性群體，早期多無明顯癥狀，隨著年齡增加，髖關(guān)節(jié)受累逐漸加重，關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重，易繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，行走困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活[6]。目前外科THA可緩解髖臼發(fā)育不良引起的關(guān)節(jié)疼痛，并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等，已成為髖關(guān)節(jié)疾病有效治療措施。但THA手術(shù)入路方式較多，不同入路實(shí)施THA，其術(shù)后手術(shù)效果也有一定差異，因此采用何種方式入路手術(shù)成為臨床研究的熱點(diǎn)。

后外側(cè)(PA)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中切口較大，可輕易顯露股骨側(cè)及髖臼，術(shù)野較為開闊清晰，有利于處理股骨側(cè)及髖臼。此外術(shù)中保留了股方肌、臀中肌，但切除了大部分關(guān)節(jié)囊及上下孖肌、梨狀肌等短外旋肌肉群，雖然縫合時可將離斷的肌肉群對位縫合，但有研究指出，其術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓、假體周圍骨折、人工關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。后外側(cè)(PA)入路初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，人工關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率約為7%，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成了不利影響[7]。而直接前方入路(DAA)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬近幾年逐漸發(fā)展起來的新型微創(chuàng)手術(shù)，主要是利于闊筋膜張肌、縫匠肌、骨直肌等肌肉間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)中無需切斷任何肌肉組織及筋膜，因此創(chuàng)傷小，出血量少，可明顯降低THA術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于生活質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度、術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組，且術(shù)后3個月觀察組Harris評分、SF-36評分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示DAA入路初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良患者，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，并改善髖關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。臨床值得注意的是，雖然DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中無需切斷任何肌肉組織及筋膜，但為保持術(shù)野清晰，需極度外旋、內(nèi)收患側(cè)下肢，因此對于肥胖或難以完成上述動作患者來說，應(yīng)改用其他術(shù)式。

綜上，DAA入路初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良患者，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，并改善髖關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量，值得推廣。