聯(lián)合使用NT、CLMRIS及Vigileo系統(tǒng)實(shí)施精細(xì)化麻醉在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用研究*

梁 斌，高振輝，任俊屹，陳 述

1.陜西省寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科(寶雞 721008)，2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院介入血管外科(寶雞721008)

主題詞 血管移植 冠狀動(dòng)脈循環(huán) 麻醉，全身 腦電描記術(shù)

體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)在臨床中廣泛應(yīng)用,得到越來越多的認(rèn)可[1]，并且成為治療冠心病金標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)成為治療冠心病的重要手段[2]。該手術(shù)目前仍以開胸手術(shù)為主，全身麻醉正是保障CCABG手術(shù)的最重要麻醉方法，其目的是在保障良好的血流動(dòng)力學(xué)前提下完成手術(shù)操作，為手術(shù)本身及術(shù)后康復(fù)提供良好的基礎(chǔ)。對(duì)于全身麻醉，目前臨床上麻醉醫(yī)師仍然主要依據(jù)病人手術(shù)麻醉過程中的各種臨床指標(biāo)來控制麻醉深度，對(duì)于麻醉深度的掌控不能做到精確控制，加之?dāng)M實(shí)施CCABG患者自身心臟疾病往往較為嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)及心臟氧供需平衡本就處于不穩(wěn)定狀態(tài)，給實(shí)施麻醉及麻醉深度的掌控帶來不小的困難。麻醉管理則很難做到精細(xì)化，對(duì)患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不利。近年來隨著監(jiān)測(cè)治療手段的不斷提升，比如能準(zhǔn)確反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Narcotrend，NT，瑞士schiller)、指導(dǎo)監(jiān)測(cè)肌松效果并可自動(dòng)給予肌松藥的閉環(huán)肌松監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS)以及可連續(xù)計(jì)算心排出量、心排指數(shù)、每博量變異率的Flo Trac / Vigileo 系統(tǒng)(Vigileo，Edward Lifesciences LLC,美國(guó))，都已經(jīng)比較成熟的應(yīng)用于臨床麻醉工作中，而鮮有其聯(lián)合應(yīng)用于心臟手術(shù)麻醉的研究。我們將NT、CLMRIS及Vigileo共同應(yīng)用于開胸心臟手術(shù)的麻醉管理中，以觀察精細(xì)化麻醉管理的效果及對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇寶雞市中心醫(yī)院2015年10月至2017年12月收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)成年人CCABG患者50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史或腦血管疾病、神經(jīng)精神疾病者、有神經(jīng)肌肉接頭疾病者，使用過可能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的抗生素及其他藥物，交流障礙者，有嚴(yán)重肝臟、心臟、腎臟疾病者；排除對(duì)骨骼肌松弛藥過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將50例隨機(jī)分為兩組：經(jīng)驗(yàn)管理組(C組即對(duì)照組)及精細(xì)化管理組(F組即觀察組)各25例。C組男18例、女7例，年齡(58±12)歲，體質(zhì)量(68±17)kg，ASAⅠ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)20例,手術(shù)方式均為CCABG，手術(shù)時(shí)間(180±65)min；F組男20例，女5例，年齡(55±16)歲，體質(zhì)量(65±21)kg，ASAⅠ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)18例,手術(shù)方式均為CCABG，手術(shù)時(shí)間(170±78)min。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間分別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理論證委員會(huì)論證通過，患者或家屬簽署知情同意書。

2 麻醉方法 所有患者均為全憑靜脈麻醉，術(shù)前均常規(guī)禁食8～12 h；術(shù)前60min口服阿普唑侖0.8mg，術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.3mg+嗎啡0.01mg/kg?；颊呷胧议_放面罩吸氧5L/min；連接多功能監(jiān)護(hù)儀(GE，美國(guó))術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)、呼吸頻率(Respiratory rate，RR)、脈搏氧飽和度(Pulse oxygen saturation，SpO2)；開放上肢靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管建立中心靜脈通路并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。兩組患者均按照設(shè)備說明書連接NT、CLMRIS和Vigileo，并對(duì)不使用者進(jìn)行屏蔽，麻醉結(jié)束后僅調(diào)取數(shù)據(jù)用于對(duì)比。

C組麻醉醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合臨床體征判斷實(shí)施麻醉。麻醉誘導(dǎo)：順序緩慢給予咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)批號(hào)20141113)0.05～0.1mg/kg、依托咪酯(生產(chǎn)批號(hào)20150525)0.1～0.4mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)1140308)0.5～1.0μg/kg，待患者意識(shí)消失后，給予順苯磺酸阿曲庫銨(生產(chǎn)批號(hào)15102121)0.15～0.2mg/kg，氣管插管后設(shè)置潮氣量8～10 ml/kg、頻率12次/min、吸呼比1∶2， 維持呼氣末二氧化碳分壓 (end-tidal carbon dioxide partial pressure,PetCO2)30～35mmHg。維持麻醉：以咪達(dá)唑侖、舒芬太尼分次靜脈注射及丙泊酚、瑞芬太尼微量泵注射維持麻醉，順苯磺酸阿曲庫銨分次靜脈注射維持肌松。

F組聯(lián)合使用NT、CLMRIS及Vigileo指導(dǎo)實(shí)施麻醉。麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持控制麻醉目標(biāo)：NT分級(jí)(Narcotrend stage，NTS) D2-E1、即NT指數(shù)(Narcotrend inaex，NTI) 于46-20；NTI高于46，可依次順序給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼；NTI低于20，可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量。依據(jù)CLMRIS指導(dǎo)肌松藥使用。麻醉誘導(dǎo)患者入睡后，設(shè)定給藥參數(shù)和閉環(huán)控制參數(shù)；給藥參數(shù)：設(shè)置藥物、藥物劑量、溶劑體積、體重、誘導(dǎo)量5種參數(shù)；閉環(huán)控制參數(shù)：設(shè)置增藥條件、增藥速度、維持速度、刺激電流、脈沖寬度、肌松監(jiān)測(cè)6種參數(shù))。待T1穩(wěn)定100 %開始給肌松藥，當(dāng)肌松計(jì)數(shù)為0時(shí)進(jìn)行氣管插管；麻醉維持肌松計(jì)數(shù)為0，出室時(shí)時(shí)停止泵注。F組依據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向治療(Goal-directed therapy，GDT)，以△SVV(stroke volume variation,SVV，每博量變異率)<13%為參考治療終點(diǎn)[3-5]。所有患者術(shù)畢用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至心外科監(jiān)護(hù)病房，患者于監(jiān)護(hù)室由專人進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)治療。所有患者均順利完成手術(shù)麻醉。

3 觀察項(xiàng)目 所有病例均于入室后NT數(shù)值數(shù)據(jù)出現(xiàn)5min后為入室(T0)、插管(T1)、劈胸骨(T2)、體外循環(huán)前(T3)、撤離體外循環(huán)(T4)、出室(T5)等6個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察記錄MAP、HR、RR、SpO2； NTS、NTI、肌松計(jì)數(shù)、TOF值、SVV；記錄插管評(píng)級(jí)(按照Copper評(píng)級(jí)方法)、麻醉用藥量、液體總出入量；記錄并發(fā)癥及不良反應(yīng)、體外循環(huán)(Cardiopulmonary pulmonary bypass,CPB)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間及手術(shù)至出院時(shí)間。Copper評(píng)級(jí)分法:優(yōu)(4分):下頜肌松弛良好，聲門開放無活動(dòng)，無嗆咳反應(yīng)；良(3分):下頜松弛，聲帶輕度活動(dòng)，但無嗆咳反應(yīng)；中(2分):下頜較緊，聲帶活動(dòng)明顯，有嗆咳，插管過程困難尚能完成；差(1分):下頜肌緊，聲帶內(nèi)收，有明顯嗆咳和四肢活動(dòng)，插管過程無法進(jìn)行。

結(jié) 果

1 兩組患者M(jìn)AP、HR、NTS、NTI、肌松計(jì)數(shù)、SVV比較 F組T1-T5時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化更為平穩(wěn)(P<0.05)，兩組SpO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，F(xiàn)組NTS處于麻醉目標(biāo)范圍者較多、NTI、肌松計(jì)數(shù)、SVV均較低(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者麻醉用藥量及液體出入量比較 F組咪達(dá)唑侖用量較大，總?cè)肓枯^多(P<0.05)；丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨用量較小(P<0.05)，見表2。

3 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)，見表3。

4 兩組Copper評(píng)級(jí)、體外循環(huán)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、手術(shù)至出院時(shí)間比較 F組Copper評(píng)級(jí)較高、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較短、手術(shù)至出院時(shí)間較短(P<0.05)，見表4。

討論

CCABG往往需要?dú)夤懿骞?、縱向劈開胸骨、經(jīng)歷CPB、心臟停跳等強(qiáng)刺激；從手術(shù)刺激角度來說需較深的麻醉深度來保障實(shí)施開胸手術(shù)和降低應(yīng)激反應(yīng)，否則不能完成手術(shù)操作和保障患者安全。另一方面，擬實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，心臟儲(chǔ)備功能降低及心臟的氧供需平衡處于失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)又會(huì)加重原有的氧供需平衡，最終發(fā)生心絞痛甚至心肌梗塞等致使心功能衰竭，故全身麻醉的深度不能過深。同時(shí)，手術(shù)麻醉過程中如果處理不當(dāng)，會(huì)增加術(shù)后急性循環(huán)衰竭的發(fā)生。這些給CCABG的全身麻醉實(shí)施帶來了不小的挑戰(zhàn)，也增加了手術(shù)麻醉過程中的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，更對(duì)麻醉提出了較高的要求。而全身麻醉目前還是主要依靠麻醉醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)與臨床體征來判斷和實(shí)施麻醉，特異性不強(qiáng)，影響因素較多，不能客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)麻醉深度[6-7]。也就是說不能精細(xì)化監(jiān)控和及時(shí)調(diào)整麻醉深度，可能會(huì)出現(xiàn)麻醉深度偏淺導(dǎo)致全身麻醉術(shù)中知曉、術(shù)中體動(dòng)、過度應(yīng)激反應(yīng)或偏深引起全身麻醉蘇醒延遲、過度抑制應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響了CCABG的實(shí)施和發(fā)展。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR、NTS、NTI、肌松計(jì)數(shù)、SVV比較

注:與C組比較，*P<0.05；與T0比較，#P<0.05

表2 兩組患者麻醉用藥量及液體出入量比較

注:兩組比較，*P<0.05

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

注:兩組比較，*P>0.05

表4 兩組體外循環(huán)時(shí)間、Copper評(píng)級(jí)、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、手術(shù)至出院時(shí)間比較

注:兩組比較，*P>0.05

有學(xué)者認(rèn)為全身麻醉包含有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松與適度抑制應(yīng)激反應(yīng)等四個(gè)成分，麻醉深度取決于麻醉中的特定成分即意識(shí)、記憶、鎮(zhèn)痛、肌松和自主神經(jīng)活動(dòng)性的改變，要使麻醉深度監(jiān)測(cè)更加可靠，需全面評(píng)估麻醉不同組成成分[8-9]。

對(duì)于麻醉深度的研究近年來有較大的進(jìn)步，有不少儀器設(shè)備應(yīng)用于臨床麻醉并且都有不錯(cuò)的效果，但是每一種設(shè)備主要監(jiān)測(cè)全身麻醉的一個(gè)組分。對(duì)于鎮(zhèn)靜這一組分，NT具有較好的相關(guān)性，其屬于腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)的EEG方法，以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將腦電信號(hào)按照清醒到最深麻醉分為A-F,并使用無量綱的NTI從100-0表示清醒到深度麻醉全過程；優(yōu)點(diǎn)是量化反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度，同時(shí)具有年齡個(gè)體化用藥、可使用普通電極、應(yīng)用范圍廣。對(duì)于肌松，CLMRIS具有明顯特點(diǎn)，系統(tǒng)每20秒依據(jù)預(yù)參數(shù)自動(dòng)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)并自動(dòng)反饋閉環(huán)給藥，還可以根據(jù)手術(shù)麻醉要求在麻醉全程隨時(shí)調(diào)節(jié)肌松程度。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)方面，目前已有微創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)的Vigileo 系統(tǒng)(即動(dòng)脈脈搏波形法連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，Arterial presssure waveform analysis CO，APCO)，既往研究證明可以達(dá)到漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)目的，并且具有連續(xù)、微創(chuàng)、無需校準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)。Vigileo測(cè)得的SVV可反映患者前負(fù)荷狀態(tài)同時(shí)還反映液體治療反應(yīng)，是功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[10]；相對(duì)于傳統(tǒng)的Scwan-Ganz漂浮導(dǎo)管有較好的一致性[11]，并具有實(shí)時(shí)化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)或無創(chuàng)化優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，目前主要還是以血流動(dòng)力學(xué)的變化來反應(yīng)鎮(zhèn)痛和應(yīng)激水平，并且鎮(zhèn)痛程度與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)；以上兩方面可以部分用NT和Vigileo進(jìn)行監(jiān)測(cè)。以上每個(gè)設(shè)備都不能反應(yīng)全身麻醉全部組分而只能反應(yīng)一個(gè)或部分組分，所以聯(lián)合應(yīng)用可以在一定程度上監(jiān)控全部組分，作為精細(xì)化控制麻醉深度的方法。筆者將該方法應(yīng)用于危重患者的全身麻醉和開胸心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期，均達(dá)到了手術(shù)麻醉的要求并取得了較好的效果。

本研究F組將NT、CLMRIS及Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用于CCABG全身麻醉,與對(duì)照組C組比較，麻醉全程及術(shù)后轉(zhuǎn)歸均較好，具體分析如下：

1 全身麻醉四個(gè)成分均能達(dá)到CCABG麻醉的要求 從全身麻醉的四個(gè)組分來說：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和應(yīng)激反應(yīng)水平都較對(duì)照組更能滿足手術(shù)麻醉要求。鎮(zhèn)靜方面，F(xiàn)組NT監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜的相關(guān)性較強(qiáng)，T1-T5時(shí)點(diǎn)的F組在NTI相對(duì)較低的同時(shí)處于麻醉目標(biāo)范圍內(nèi)者亦較多，主要在46-20范圍內(nèi)變化，在氣管插管、劈胸骨等強(qiáng)烈刺激時(shí)仍能使麻醉深度與手術(shù)刺激相適應(yīng)，說明鎮(zhèn)靜充足合理。F組咪達(dá)唑侖用量高于C組，說明經(jīng)驗(yàn)管理組鎮(zhèn)靜不足，術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)較高。鎮(zhèn)痛方面，F(xiàn)組應(yīng)用較少鎮(zhèn)痛藥就完成了手術(shù)麻醉，并且T1-T5時(shí)點(diǎn)F組MAP、HR變化更為平穩(wěn)，T1-T5時(shí)點(diǎn)較術(shù)前變化較小更為平穩(wěn)，說明鎮(zhèn)痛充分。目前尚無準(zhǔn)確評(píng)價(jià)全身麻醉中鎮(zhèn)痛程度的方法，而麻醉的核心內(nèi)容是無痛，無痛占據(jù)重要地位，很重要的一個(gè)原因是因?yàn)樘弁纯梢詫?dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)人體造成傷害；手術(shù)中的疼痛刺激即刻引起交感神經(jīng)興奮，使得心率增快，血壓升高，流淚出汗等反應(yīng)；還可以長(zhǎng)時(shí)相使得神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮，釋放應(yīng)激激素和血管活性因子釋放；故可以血流動(dòng)力學(xué)的變化來大致反應(yīng)鎮(zhèn)痛是否適宜[12]。肌松方面，心臟外科手術(shù)有許多精細(xì)操作，要求患者手術(shù)中絕對(duì)不動(dòng)，才能更好的實(shí)施手術(shù)操作，順利完成手術(shù)全程。肌松計(jì)數(shù)結(jié)果表明F組肌松水平較C組更為適宜，計(jì)數(shù)較少，大多數(shù)時(shí)點(diǎn)計(jì)數(shù)為0，為手術(shù)操作提供了較好的視野，利于建立體外循環(huán)的各種插管、剔除病變瓣膜或固定置換瓣膜、游離或吻合血管等精細(xì)微創(chuàng)操作的實(shí)施。反之，肌松深度不適宜尤其是肌松程度不夠，會(huì)給外科操作帶來困難，可能無法完成手術(shù)操作，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗。麻醉醫(yī)師依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合臨床體征實(shí)施心臟麻醉，是非量化(精細(xì)化)、粗放式管理，其存在不能及時(shí)精準(zhǔn)反應(yīng)實(shí)時(shí)情況。另一方面，鑒于患者對(duì)肌松藥物存在個(gè)體差異，同時(shí)體外循環(huán)期間，患者處于人工循環(huán)狀態(tài)，合并低溫等情況，更增加了判斷的難度。這就需要個(gè)體化、精細(xì)化、及時(shí)動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，此時(shí)CLMRIS就能夠很好的解決這一問題，并且該系統(tǒng)是閉環(huán)系統(tǒng)，不僅可以進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)還可以自動(dòng)給藥，在保障良好肌松的前提下節(jié)約了麻醉醫(yī)生的精力和時(shí)間。同時(shí)F組順苯磺酸阿曲庫銨用量減少，說明合理用藥可以減少藥物總量的同時(shí)保障較好的肌松效果。應(yīng)激反應(yīng)方面，任何刺激都會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)麻醉過程中的應(yīng)激反應(yīng)主要與手術(shù)疼痛刺激有良好的相關(guān)性[13]，突出表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)的變化；由于疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的密切相關(guān)，目前主要是以阿片類藥物來有效控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，監(jiān)測(cè)麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)可以較好的反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的水平。綜上，從全身麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和應(yīng)激反應(yīng)四個(gè)組分來說，聯(lián)合應(yīng)用NT、CLMRIS和Vigileo可以更好的量化監(jiān)測(cè)和控制以上四個(gè)組分，使得全身麻醉更好地達(dá)到了CCABG手術(shù)麻醉的要求。

2 CCABG全身麻醉誘導(dǎo)維持平穩(wěn)、術(shù)后轉(zhuǎn)歸好 麻醉深度可以概括為外科刺激與麻醉藥物的保護(hù)作用達(dá)成的一個(gè)平衡狀態(tài)；所以手術(shù)過程中，由于刺激的不斷變化，麻醉用藥也要相應(yīng)的予以變化以適應(yīng)刺激的變化。全身麻醉深度是否合適，還要從全身麻醉全程及術(shù)后轉(zhuǎn)歸來體現(xiàn)。F組患者表現(xiàn)為全身麻醉誘導(dǎo)維持平穩(wěn)、術(shù)后轉(zhuǎn)歸好。開胸心臟手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)期是最危險(xiǎn)的階段，可能與麻醉前血容量相對(duì)不足、麻醉藥抑制作用；患者個(gè)體差異、自身調(diào)節(jié)能力受到抑制和實(shí)施氣管插管操作等有關(guān)。插管即刻F組MAP、HR較低，并且插管Cooper評(píng)級(jí)較高，說明F組誘導(dǎo)平穩(wěn)；兩組患者入室SVV比較無差別，F(xiàn)組在插管即刻SVV低于對(duì)照組，也說明補(bǔ)液較為合理，為誘導(dǎo)期麻醉藥物的給予提供了容量上的保障，不至于使得MAP、HR發(fā)生較大范圍的波動(dòng)，從而提高了開胸心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間的安全性。全身麻醉維持期主要是在保障患者安全的前提下完成手術(shù)操作，即存在劈胸骨這樣的強(qiáng)刺激，又要經(jīng)歷低溫停循環(huán)而實(shí)施體外循環(huán)這一非生理過程，這些都對(duì)麻醉醫(yī)生依經(jīng)驗(yàn)結(jié)合臨床體征來判斷麻醉深度的增加了難度，屬于心外科全身麻醉的難點(diǎn)和特點(diǎn)。尤其是在CPB期間，由于血流搏動(dòng)方式的改變、低溫、復(fù)溫及手術(shù)直接刺激心臟等影響，給麻醉深度的掌控帶來了新的影響，依照傳統(tǒng)管理方法往往存在缺乏客觀依據(jù)，不能如實(shí)、及時(shí)反應(yīng)麻醉深度。F組在劈胸骨的T2時(shí)點(diǎn)、體外循環(huán)前T3和撤離體外循環(huán)的T4時(shí)點(diǎn)， MAP、HR、NTS、NTI、肌松計(jì)數(shù)、SVV等都較對(duì)照組平穩(wěn)，說明維持期的全身麻醉麻醉深度平穩(wěn)，可以精細(xì)化管理麻醉深度。麻醉蘇醒期一般在心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室完成，此時(shí)患者已經(jīng)解決主要的外科問題，患者由心臟外科的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)控治療下逐步蘇醒拔管，安全系數(shù)也較麻醉誘導(dǎo)期高。全身麻醉誘導(dǎo)、維持期對(duì)蘇醒期有重要影響，誘導(dǎo)維持期平穩(wěn)者蘇醒期也將較為平穩(wěn)。在監(jiān)護(hù)室治療期間，還需要對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，患者能夠適應(yīng)解剖學(xué)改變，維持較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)即可轉(zhuǎn)入普通病房；待患者傷口愈合后即可出院。F組有1例心衰，C組2例心衰(其中1例患者并發(fā)心衰后進(jìn)行二次手術(shù))、1例術(shù)中體動(dòng)，兩組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；可能與樣本量過少、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平提升、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)等原因有關(guān)。全部患者均臨床治愈出院，F(xiàn)組患者在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較短、手術(shù)至出院時(shí)間較短，說明精細(xì)化管理組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸較好。

本研究不足和存在的主要問題有：一是樣本數(shù)量比較少，如果需要進(jìn)一步研究還需要擴(kuò)大樣本量。二是所使用的儀器設(shè)備有其使用注意事項(xiàng)，比如說NT結(jié)果易受額肌收縮影響，使用肌松藥及電極片盡量靠近發(fā)際線可以降低影響；CLMRIS，電刺激會(huì)在患者清醒狀態(tài)下帶來疼痛和不適；Vigileo所測(cè)定的SVV只可用于控制呼吸者，患者肢體受壓時(shí)不能很好反應(yīng)實(shí)際情況。

綜上所述，腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)及心功能監(jiān)測(cè)儀聯(lián)合應(yīng)用于CCABG全身麻醉提高了全身麻醉的安全性和有效性。精細(xì)化麻醉管理使全身麻醉的誘導(dǎo)與麻醉維持均平順，術(shù)后轉(zhuǎn)歸好，安全可行。