“抵當(dāng)”“喜忘”辨析及抵當(dāng)湯治療瘀血阻竅型癡呆的思考

覃啟京 程汝珍 張琳琳

〔摘要〕 抵當(dāng)湯是《傷寒論》治療陽明蓄血證的專方，后世醫(yī)家對仲景原文里“抵當(dāng)”的方名含義和關(guān)于描述神志異常的“喜忘”理解多有分歧，但其破血逐瘀之法治療瘀血導(dǎo)致的癡呆及其他瘀血性疾病，仍然受到廣大學(xué)者的推崇。目前關(guān)于抵當(dāng)湯治療瘀血阻竅型癡呆的臨床研究有了一定的進(jìn)展，其良好療效得到肯定，后期更應(yīng)側(cè)重于基礎(chǔ)研究，以期進(jìn)一步闡明蓄血證理論對治療瘀血阻竅型癡呆的指導(dǎo)意義。

〔關(guān)鍵詞〕 抵當(dāng)湯；陽明蓄血；瘀血阻竅；癡呆

〔中圖分類號(hào)〕R222；R259 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.010

〔Abstract〕 Didang Decoction is a special prescription for the Yangming blood stasis syndrome according to the Treatise on Cold Pathogenic Diseases. Physicians of later generations have made various interpretations on the meaning of "Didang" （a prescription name） and "Forgetfulness" （a description of abnormal mind） in Zhang Zhongjing's original text，but the method has been widely recognized by numerous scholars in treating dementia due to blood stasis and other blood stasis-induced diseases by activating blood and expelling blood stasis. Some progress has been made in the clinical research on the treatment of dementia with obstruction of the orifices due to blood stasis with the Didang Decoction； its efficacy has been confirmed； emphasis should be placed on basic research to intensify the guidance of the theory of blood storage syndrome for treatment of dementia with obstruction of the orifices due to blood stasis.

〔Keywords〕 Didang Decoction； Yangming blood stasis syndrome； blood stasis； dementia

抵當(dāng)湯是張仲景《傷寒論》治療陽明蓄血證的重要基本代表方，見于原文第237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之”，方由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，共奏破血逐瘀之功。條文中癥見“喜忘”，病機(jī)為“本有久瘀血”，治療“宜抵當(dāng)湯下之”，其中“抵當(dāng)”之名和“喜忘”之義一直困擾著眾多醫(yī)家，但運(yùn)用抵當(dāng)湯防治“久瘀血”所致的癡呆在中醫(yī)臨床上仍然有著十分重要的指導(dǎo)意義。本文就抵當(dāng)湯的諸家文獻(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)理論，對抵當(dāng)湯的方義及其防治瘀血阻竅所致的癡呆進(jìn)行探討。

1 抵當(dāng)湯方名溯源

“抵當(dāng)”方名何意，歷代注家訓(xùn)解紛紜。成無己《傷寒明理論》云：“血蓄于下，非大毒駃劑則不能抵當(dāng)其甚邪，故治蓄血曰抵當(dāng)湯”，認(rèn)為“抵當(dāng)”即“抵擋”之意也。張志聰《傷寒論宗印》謂：“其湯曰抵當(dāng)，調(diào)清解其血眚，而能抵當(dāng)其陽邪……抵當(dāng)者，拒敵之辭也。”另在《傷寒論集注》謂：“名曰抵當(dāng)者，謂抵當(dāng)隨經(jīng)之熱，而使之下瀉也”，可見他也認(rèn)為“抵當(dāng)”應(yīng)作“抵擋、拒卻”解。吳謙《醫(yī)宗金鑒》道：“須當(dāng)下之，非抵當(dāng)湯，不足以逐血下瘀，乃至當(dāng)不易之法也”，認(rèn)為“抵當(dāng)”取“最為恰當(dāng)”之意。而方有執(zhí)《傷寒論條辨》注“不下之下，抵當(dāng)之當(dāng)，皆去聲”僅強(qiáng)調(diào)讀音。抵當(dāng)湯是破血逐瘀、滌蕩體內(nèi)瘀血邪結(jié)的峻猛之劑，其意何止“抵擋”？《傷寒論》載方甚多，且多行之有效，如何獨(dú)名此方為“最為恰當(dāng)”之方，而自貶其余諸方[1]？

《傷寒論》方名每以某藥名之，如麻黃湯、桂枝湯、豬苓湯等。抵當(dāng)湯之主藥為“水蛭”，錢超塵教授[2]認(rèn)為應(yīng)遵循“名物訓(xùn)詁”，即“就古音以求古義，引申觸類，不限形體”，古人把輔音是“zhi、chi”的字念成輔音是d、t的字，“水蛭”又名“至掌”（《神農(nóng)本草經(jīng)·下品部》及《名醫(yī)別錄》），故“至掌”（zhizhang）在張仲景時(shí)代讀作“抵當(dāng)”（didang），則“抵當(dāng)湯”即“水蛭湯”是也。劉士敬等[1]考證《爾雅·釋蟲》中：“蛭蝚，至掌”及《說文》“蛭蝚，至掌也”，認(rèn)為仲景撰寫《傷寒論》時(shí)，該方有可能寫成“水蛭湯”，而后人在傳抄醫(yī)籍的過程中因同音假借而寫成了“抵當(dāng)湯”，同時(shí)“抵當(dāng)”的諧聲關(guān)系還能達(dá)到烘托出該方功用之目的。故抵當(dāng)湯即為“水蛭湯”是言之成理的。

2 “喜忘”辨析

“喜忘”是陽明蓄血證的主癥之一，《外臺(tái)秘要》及《傷寒貫珠集》作“善忘”解，《傷寒論條辨》云“喜忘，好忘前言往事也”，可見歷來注家多釋為健忘之意。陽明蓄血證，一者存在陽明邪熱，一者“本有久瘀血”，即外有陽明邪熱，內(nèi)有瘀血久蓄，邪熱與瘀血互結(jié)，新血不生，血不足以養(yǎng)心腦，邪熱擾其心腦，故見喜忘[3]?！吨赜唫a(bǔ)天石·續(xù)集》言：“蓄血者，瘀血蓄結(jié)于內(nèi)也。”《傷寒指掌》云：“瘀血是病根，喜忘是病情，此陽明未病前癥，夫心為血之主，瘀血與熱蓄積既久，上干于心，故令喜忘?！别鲅韪[，絡(luò)脈流通滲灌不足，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利即可引發(fā)喜忘。經(jīng)絡(luò)方面，陽明經(jīng)多氣多血，包括足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)，兩者循行至頭面部交會(huì)最多，陽明熱邪循經(jīng)上攻，熱與瘀搏，元神失養(yǎng)，則發(fā)為喜忘，故陽明蓄血證病位在胃與大腸[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦腸肽的發(fā)現(xiàn)及“腦腸相關(guān)”理論的認(rèn)同，揭示了腦和腸之間確實(shí)存在著密切的關(guān)系[5]。劉力紅教授[6]對“陽明與腦的關(guān)系”進(jìn)行了研究，認(rèn)為“在《傷寒論》中，凡是牽涉到精神異常的證幾乎全都集中在陽明篇里，幾乎都是用陽明的方法來治療”。可見，喜忘為陽明蓄血證的神志異常表現(xiàn)之一，瘀血停留即為蓄血，瘀血是產(chǎn)生喜忘的關(guān)鍵因素，故選用破血逐瘀之抵當(dāng)湯治療蓄血重證之喜忘乃切中肯綮之法。

此外，有學(xué)者認(rèn)為“喜忘”當(dāng)作“喜妄”或“善妄”理解更為恰當(dāng)[7-8]。理由有三：其一，考據(jù)方面，先秦兩漢之際，“忘”與”妄”通，屬同音通假，如《素問·調(diào)經(jīng)論》“亂而喜忘”當(dāng)為“亂而喜妄”[7]，《靈樞·本神》“魂動(dòng)則狂忘不精”亦為“魂動(dòng)則狂妄不精”[8]。其二，病程方面，太陽蓄血證為疾病早期，在原文第106條證見“其人如狂”，第124條證見“其人發(fā)狂”，早期已見“如狂”“發(fā)狂”，陽明蓄血證為疾病極期，神志癥狀豈止“健忘”而已[8]？“忘”作“健忘”解，于理難通，若作“妄”解，于理則更為順暢。中醫(yī)“狂”與“妄”多并述，如《難經(jīng)·五十九難》曰：“狂疾之始發(fā)……妄笑好歌樂，妄行不休是也”，“狂”偏指情緒、態(tài)度，“妄”涉及行為，“妄”的程度重于“狂”。其三，用藥方面，太陽蓄血證“其人如狂”用桃核承氣湯治之，通下瘀熱力緩。病至“發(fā)狂”方以抵當(dāng)湯逐瘀攻下，方中水蛭、虻蟲為破血逐瘀峻藥，桃仁活血化瘀，大黃導(dǎo)瘀熱下行，諸藥相伍，力峻效猛。病及陽明，狂妄當(dāng)更甚，若神志僅現(xiàn)“健忘”，想必仲景不會(huì)貿(mào)然行此峻猛之劑[8]。基于此，陽明蓄血證的“喜忘”當(dāng)作“喜妄、善妄”，即狂妄、肆意妄為之義來理解是有一定道理的。

3 “本有久瘀血”與癡呆的關(guān)系

瘀血，指離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈或瘀積于臟腑組織，均可稱之?！墩f文》解：“瘀，積血也”，可見瘀的原意即血液蓄積、流通不暢的意思。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。其形成原因有氣虛、氣滯、血寒、血熱、外傷等[9]，導(dǎo)致血行不暢，離經(jīng)之血蓄積體內(nèi)而形成瘀血。瘀血與神志病關(guān)系密切，涉及的癡呆類病癥如忘、呆、狂的著述歷來甚多，自《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》以降，尚見《辨證錄》“呆病之成……大約其始也，起于肝氣之郁”；《張氏醫(yī)通》“因病而健忘者，精血虧少，或?yàn)樘碉嬸鲅隆?；《血證論》“凡心有瘀血，亦令健忘……濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”；《類證治裁》“若血瘀于內(nèi)，而喜忘如狂”；《醫(yī)林改錯(cuò)》“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯”；《醫(yī)林改錯(cuò)》“平素和平，有病急躁，是血瘀”等等，說明中醫(yī)對瘀血與癡呆關(guān)系的認(rèn)識(shí)由來已久，瘀血確是導(dǎo)致癡呆的重要病因病機(jī)之一。

仲景明言“本有久瘀血”，可知應(yīng)先有瘀血蓄積，繼之陽明邪熱深入，瘀熱互搏而見“喜忘”，屬瘀重?zé)彷p[10]。無論何種原因引起的瘀血，既可留著一處，也可隨血循行，若瘀血阻滯于心，心神失養(yǎng)，神明受擾；若阻滯腦竅，腦腑之靈機(jī)運(yùn)行不暢，清竅被蒙，神機(jī)失用，從而出現(xiàn)神情呆板、神志恍惚、言語遲鈍、行為異常等元神失聰之癥。此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病多虛多瘀，若為年老患者，尚伴有五臟虛衰、功能失調(diào)而導(dǎo)致的虛、痰、濁、毒等其他病理因素，尤以腎精虧虛，其主骨生髓充腦的功能下降，更易使虛瘀、痰瘀、瘀毒互結(jié)夾雜為病，最終引起腦髓充養(yǎng)乏源、腦主神明功能失常，導(dǎo)致癡呆的形成?！氨居芯灭鲅辈捎玫墓ハ轮ǎ从凇端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“血實(shí)宜決之”，從仲景原文來看，瘀血阻竅型癡呆的治療予以活血化瘀或破血逐瘀之法確是行之有效。

4 抵當(dāng)湯治療瘀血阻竅型癡呆的概況

目前，抵當(dāng)湯治療瘀血阻竅型癡呆的臨床與基礎(chǔ)研究都已取得了一定的成果。

得益于《傷寒論》陽明蓄血證的啟發(fā)，當(dāng)代醫(yī)家愈來愈重視在臨床上應(yīng)用抵當(dāng)湯來治療瘀血阻竅型癡呆。李紀(jì)樂[11]、孫東祥[12]觀察在多奈哌齊常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用抵當(dāng)湯原方治療早期老年癡呆的臨床療效，療程結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)治療后患者精神狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力評分均較治療前明顯改善（P<0.05），且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為抵當(dāng)湯治療早期老年癡呆療效顯著，能改善患者日常自理能力和認(rèn)知功能。王康鋒等[13]認(rèn)為“陽明蓄血”是老年性癡呆的基本病機(jī)，在針對瘀阻腦竅型老年性癡呆的臨床研究中，治療組予抵當(dāng)湯加黨參、黃芪、茯苓、當(dāng)歸、炙甘草，對照組予多奈哌齊口服，療程8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）；智力及語言功能恢復(fù)更為明顯（P<0.05）。王付[14]用抵當(dāng)湯加桂枝、石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、五味子組方，治療瘀血內(nèi)阻、心神失養(yǎng)所致的健忘（神經(jīng)衰弱）患者，其健忘癥狀改善，諸癥減輕。劉江[15]在一項(xiàng)治療老年性癡呆的臨床研究中，治療組口服抵當(dāng)湯加減方，對照組口服多奈哌齊，療程8周，治療后采用改良的Barthel指數(shù)（MBI）量表評定日常生活能力，老年癡呆評定量表中語言部分評定患者語言功能，發(fā)現(xiàn)兩組的評分均顯著提高（P<0.01），治療組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），證實(shí)抵當(dāng)湯加減方在提高老年性癡呆患者日常生活能力和改善語言功能方面療效更優(yōu)，安全性良好。

抵當(dāng)湯各藥物均具抗凝和抗血栓作用，當(dāng)前抵當(dāng)湯治療瘀血所致的癡呆乃至其他病癥的實(shí)驗(yàn)研究也是開展得如火如荼。夏衛(wèi)軍等[16]研究發(fā)現(xiàn)抵當(dāng)湯對D-半乳糖亞急性衰老小鼠和老年大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力有良好的改善作用，能提高超氧化物歧化酶（SOD）活力和降低丙二醛（MDA）含量，提示抵當(dāng)湯具有抗氧化、清除氧化代謝產(chǎn)物、改善血液流變學(xué)和增加腦血流量的作用。王康鋒等[17]將40只雄性Wistar大鼠隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、多奈哌齊組和抵當(dāng)湯組，用右側(cè)海馬注射？茁淀粉樣蛋白（25-35）制備阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）大鼠模型，造模成功后連續(xù)灌胃給藥，療程8周，結(jié)束后進(jìn)行Morris水迷宮實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)抵當(dāng)湯組的逃避潛伏期較多奈哌齊組縮短更明顯（P<0.05），抵當(dāng)湯組的穿臺(tái)次數(shù)較多奈哌齊組增加更顯著（P<0.05），證實(shí)抵當(dāng)湯可以改善AD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。同樣的實(shí)驗(yàn)條件，王康鋒等[18]還采用ELISA檢測AD模型大鼠的腦組織端粒酶活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與模型組比較，抵當(dāng)湯組和多奈哌齊組腦組織端粒酶活性明顯提高（P<0.05或P<0.01），抵當(dāng)湯組較多奈哌齊組提高更明顯（P<0.05），認(rèn)為抵當(dāng)湯改善AD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力可能與提高腦組織端粒酶活性有關(guān)。施雪音[19]證實(shí)抵當(dāng)湯能改善模型大鼠的血瘀癥狀，通過下調(diào)血液“凝”的病理狀態(tài)（全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、全血還原粘度），下調(diào)內(nèi)皮素ETmNA，平衡血管張力，提高體內(nèi)T細(xì)胞轉(zhuǎn)化率等來達(dá)到抗衰老作用。

5 小結(jié)

抵當(dāng)湯作為《傷寒論》治療瘀血證的經(jīng)典方劑，其理法方藥完備，后世醫(yī)家宗仲景為師，將抵當(dāng)湯的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到了各種瘀血性疾病。本文對“抵當(dāng)”這一方名進(jìn)行溯源，將有益于學(xué)者對《傷寒論》經(jīng)方的奧義有更深入地理解。而“喜忘”的“忘”與“妄”相較，孰是孰非，更待方家深入研討，以求確義。但無論理解為“健忘”還是“狂妄”，并不妨礙眾多醫(yī)家在蓄血證相關(guān)理論框架下，運(yùn)用具活血化瘀或破血逐瘀之法的抵當(dāng)湯來治療瘀血阻竅型癡呆。

重新認(rèn)識(shí)、發(fā)掘仲景蓄血證理論，亟待臨床與實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，深入探討其作用機(jī)制，以指導(dǎo)瘀血性疾病的治療，提高臨床療效。當(dāng)前，對抵當(dāng)湯的研究仍處于探索階段，雖有一定進(jìn)展，但還存在著諸多問題，如臨床報(bào)道多為小樣本及零星的個(gè)案報(bào)道，尚需開展大樣本、多中心、方法科學(xué)的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。此外，抵當(dāng)湯作為中藥復(fù)方，其多途徑、多靶點(diǎn)、多層次的整合效應(yīng)機(jī)制，亟需基礎(chǔ)研究更加深入的闡明，以增強(qiáng)其科學(xué)性和可靠性。

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