閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度對老年全身麻醉患者血清脂聯(lián)素水平及POCD的影響

黃潤成　張曙　謝海輝　黃韻枝

【摘要】目的對比閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度對老年全身麻醉患者血清脂聯(lián)素水平及術后認知功能障礙（POCD）的影響。方法選擇126例擇期全身麻醉手術的老年患者，分為A組與B組各63例。2組均采取閉環(huán)靶控輸注麻醉藥物，A組腦電雙頻指數(shù)（BIS）設置為45，B組BIS設置為55。比較2組入手術室即刻（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術開始20 min（T3）、手術開始60 min（T4）、手術結(jié)束（T5）、拔管（T6）的平均動脈壓（MAP）與心率，于術前、術后1、2、3、7 d對2組患者進行蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分及血清脂聯(lián)素水平檢測，記錄術后1周內(nèi)POCD發(fā)生率。分析手術前后MoCA評分與血清脂聯(lián)素水平的相關性。結(jié)果A組患者在不同時點間的MAP及心率兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.003）。B組患者T2 MAP較T1下降，T6 MAP較T1升高（P均<0.003）；其T4、T5的心率高于T1（P均<0.003），同時B組患者T4、T5、T6的心率均高于A組患者在相應時點的心率（P均<0.05）。術后1～3 d，2組患者的MoCA評分及血清脂聯(lián)素水平均低于術前（P均<0.005）。術后1、2 d，A組患者的MoCA評分及血清脂聯(lián)素水平均高于B組（P均<0.05）。A組術后1周內(nèi)的POCD發(fā)生率為（11%），低于B組的25%（P<0.05）。手術前后老年患者的MoCA評分與血清脂聯(lián)素水平均呈正相關（P均<0.05）。結(jié)論閉環(huán)靶控輸注下深度麻醉可獲得更平穩(wěn)的術中血流動力學，抑制血清脂聯(lián)素下降，減輕麻醉對患者大腦的不利影響。

【關鍵詞】老年；全身麻醉；閉環(huán)靶控輸注；麻醉深度；血清脂聯(lián)素；術后認知功能障礙

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of different depth of anesthesia with closed-loop target-controlled infusion upon the serum level of adiponectin and postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients under general anesthesia. MethodsA total of 126 elderly patients undergoing selective surgery under general anesthesia were randomly divided into A （n=63） and B groups （n=63）. Closed-loop target-controlled infusion was adopted in both groups. The bispectral index （BIS） was set as 45 in group A and 55 in group B. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at T1 （entering the operating room）， T2 （tracheal intubation）， T3 （20 min after the beginning of surgery）， T4 （60 min after the beginning of surgery）， T5 （end of surgery） and T6 （extubation） were statistically compared between two groups. The Montreal Cognitive Assessment （MoCA） score was evaluated and the serum level of adiponectin was quantitatively measured before and at 1-， 2-， 3- and 7-d after operation， respectively. The incidence of POCD within postoperative 1 week was recorded. The correlation between MoCA score and serum adiponectin level was analyzed before and after operation. ResultsIn group A， the MAP and HR did not significantly differ at different time points （all P>0.003）. In group B， the MAP at T2 was significantly decreased compared with that at T1， and the MAP at T6 was significantly higher than that at T1 （both P<0.003）. The HR at T4 and T5 was considerably higher than that at T1 （both P<0.003）. In group B， the HR at T4， T5 and T6 was significantly higher compared with that in group A （all P<0.05）. At postoperative 1-3 d， the serum level of adiponectin and MoCA score were significantly lower than preoperative values in both groups （all P<0.005）. At 1- and 2-d after operation， the serum level of adiponectin and MoCA score in group A were dramatically higher compared with those in group B （all P<0.05）. Within postoperative 1 week， the incidence of POCD in group A was 11%， significantly lower than 25% in group B （P<0.05）. Before and after surgery， the MoCA score was positively correlated with the serum level of adiponectin （all P<0.05）. ConclusionUnder deep anesthesia with closed-loop target-controlled infusion， intraoperative hemodynamic parameters remain stable， the decrease of the serum level of adiponectin can be inhibited and the adverse effect of anesthesia on the brain can be alleviated.

【Key words】Elderly； General anesthesia； Closed-loop target-controlled infusion； Depth of anesthesia； Serum adiponectin； Postoperative cognitive dysfunction

目前，靜脈全身麻醉仍是主要麻醉方式之一，其較之吸入麻醉有不造成環(huán)境污染的優(yōu)點，但藥物進入靜脈后排除速度較慢，易出現(xiàn)麻醉過深的問題[1]。閉環(huán)靶控輸注是一種自動控制技術，可根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值調(diào)整麻醉深度，使用簡便、精確。有研究顯示，老年全身麻醉手術患者術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率明顯高于其他年齡段患者[2]。有學者認為，POCD的發(fā)生可能與患者內(nèi)環(huán)境變化、炎性介質(zhì)分泌導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥有關[3]。脂聯(lián)素可能參與這一過程，但具體機制尚不明確。麻醉深度是麻醉管理的重要內(nèi)容，麻醉深度對患者身體機能的影響也有較大差異，不恰當?shù)穆樽砩疃瓤赡軙黾覲OCD發(fā)生風險，甚至引起心腦血管意外。本研究以126例擇期全身麻醉手術的老年患者為例，對比閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度對血清脂聯(lián)素水平及POCD的影響，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2016年2月至2017年9月在我院擇期全身麻醉手術的126例老年患者，按入院順序?qū)颊哌M行編號，將單數(shù)號納入A組、雙數(shù)號納入B組，各63例。A組男49例、女14例，年齡61～82歲、中位年齡69歲，BMI（23.0±2.3）kg/m2，骨科手術42例、泌尿外科手術21例。B組男45例、女18例，年齡62～84歲、中位年齡70歲，BMI（22.5±2.2）kg/m2，患者類型：骨科手術39例、泌尿外科手術24例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、手術類別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入組時患者均已簽署知情同意書。

二、病例納入與排除標準

納入標準：①行擇期全身麻醉手術的患者；②ASA為Ⅰ～Ⅱ級；③心功能Ⅰ～Ⅱ級；④年齡60歲以上；⑤術前3 d的蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分≥26分；⑥具備基本溝通與理解能力；⑦BMI≤26 kg/m2。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；②術前嚴重貧血或營養(yǎng)不良者；③既往有腦血管病、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)病史者；④手術時間>3 h、術中出血量>800 ml、術中血壓波動幅度超過基礎血壓20%者；⑤酗酒史或藥物依賴史者。

三、方法

所有患者術前禁食約8 h，禁飲4 h，進入手術室后開放上肢外周靜脈通路，面罩吸氧，氧流量6 L/min，動態(tài)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2），連接美國Aspect XP麻醉深度監(jiān)測儀進行閉環(huán)與肌松閉環(huán)BIS監(jiān)測，開啟靶控機器，其中A組的靶控泵BIS設置為45，B組設置為55。開始全身麻醉誘導：靜脈注射芬太尼4 μg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚誘導速度300～600 ml/h， 靶濃度3 μg/kg?；颊呷胨笥桁o脈泵注順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，當肌松監(jiān)測顯示顫搐高度與對照值的比值<10%時即行氣管插管。以閉環(huán)靶控靜脈輸注維持麻醉：恒速注射瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），順苯磺酸阿曲庫銨維持0.5 μg/（kg·min），顫搐高度與對照值的比值為10%時增藥，增藥速度3 μg/（kg·min）。

四、觀察內(nèi)容

1.圍手術期血流動力學

記錄2組術中不同時點的平均動脈壓（MAP）與心率，記錄的時點分別為：入手術室即刻（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術開始20 min（T3）、手術開始60 min（T4）、手術結(jié)束（T5）、拔管（T6）。

2.認知功能

分別于術前及術后1、2、3、7 d應用MoCA對2組患者認知功能進行評價，MoCA包括語言、命名、定向力等7個維度，測試時間約10 min，總分30分，總分≥26分為正常，總分<26分定為POCD，比較2組患者術后1周內(nèi)的POCD發(fā)生率。

3. 血清脂聯(lián)素

分別在術前1 d及術后1、2、3、7 d在患者空腹狀態(tài)下采集3 ml外周肘靜脈血，3 000轉(zhuǎn)/分離心10 min后留取血清，保存于-80℃下待測。采用ELISA法測定血清脂聯(lián)素水平。

五、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0處理研究數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，2組間多個時點比較先采用重復測量資料的方差分析，因各指標的處理與時間存在交互作用，故對每個時點的組間差異采用成組t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用配對t檢驗并行Bonferroni校正。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。不同時點MoCA評分與血清脂聯(lián)素水平的相關性行Pearson相關性分析。總體比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，麻醉前后6個時點間的MAP及心率比較采用Bonferroni法校正，以P<0.05/15=0.003為差異有統(tǒng)計學意義，手術前后5個時點間的MoCA評分及脂聯(lián)素水平比較以P<0.05/10=0.005為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、手術期間閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度患者的圍手術期血流動力學變化

A組患者在不同時點間的MAP及心率兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.003）。B組患者T2 MAP較T1下降，T6 MAP較T1升高（P均<0.003）；其T4、T5的心率高于T1（P均<0.003），同時B組患者T4、T5、T6的心率均高于A組患者在相應時點的心率（P均<0.05），見表1。

三、閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度老年患者的血清脂聯(lián)素水平比較

術后1～3 d，2組血清脂聯(lián)素水平均低于術前（P均<0.005）。術后1、2 d，A組患者的血清脂聯(lián)素水平均高于B組（P均<0.05），見表3。

四、手術前后老年患者的MoCA評分與血清脂聯(lián)素水平的相關性分析

手術前后老年患者的MoCA評分與血清脂聯(lián)素水平均呈正相關（P均<0.05），見表4。

討論

BIS監(jiān)測是監(jiān)測麻醉深度的公認方法，閉環(huán)靶控輸注指BIS監(jiān)測儀與靶控輸注泵用數(shù)據(jù)線連接所形成的封閉回路，其應用計算機技術將麻醉深度與注射速度、藥物含量結(jié)合，自動進行麻醉誘導與維持[4]。BIS值與血漿中含量濃度呈反比，BIS值越低，血漿中藥物含量越高，麻醉深度越高[5]。近年有研究顯示，麻醉深度與POCD之間有關聯(lián)[6]。本研究創(chuàng)新之處在于將A組及B組患者的BIS值精確設置為45和55，對比不同麻醉深度對全身麻醉老年患者認知功能影響。術中血流動力學對比結(jié)果顯示，A組不同時點的MAP與心率均未見明顯波動，而B組T2的MAP較T1下降，T6 MAP較T1升高，其T4、T5的心率高于T1，同時高于A組相應時點的心率，表明較高的麻醉深度可取得更為穩(wěn)定的術中血流動力學，而較低的麻醉深度則易在插管及拔管時出現(xiàn)血流動力學波動。

POCD為老年患者術后常見并發(fā)癥，發(fā)病機制復雜，影響因素包括麻醉、低血壓及炎性反應等，確切機制仍不明確，使患者康復延遲[7-8]。國外相關報道顯示，非心臟手術后POCD發(fā)生率約為13%～47%，本研究中，2組POCD發(fā)生率分別為11%和25%，與既往報道相符[9]。同時A組術后POCD發(fā)生率低于B組，原因可能與麻醉深度影響應激有關。應激可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮影響大腦及神經(jīng)。深度麻醉可有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的突觸傳遞，使神經(jīng)細胞電活動減弱，從而降低腦代謝率，增加腦保護，抑制神經(jīng)疾病發(fā)生，降低發(fā)生POCD的風險[10-11]。

脂聯(lián)素是一種激素蛋白，由脂肪組織分泌，具有抗炎、降血糖等作用，對器官、組織有保護作用，在血漿中含量豐富，其分泌受激素、炎癥因子等的調(diào)節(jié)[12-13]。研究證實，脂聯(lián)素不僅具有廣泛的心血管生物學效應，且脂聯(lián)素表達在大腦及垂體中也廣泛存在，可能參與中樞神經(jīng)信號通路調(diào)控[14]。有國外學者報道，血清脂聯(lián)素水平的升高對認知功能有保護作用[15]。本研究中，2組老年患者在術后1、2、3 d的血清脂聯(lián)素水平均較術前大幅下降，術后7 d開始逐漸回升，而術后3 d內(nèi)是患者POCD發(fā)生的高峰期，提示手術及麻醉對患者血清脂聯(lián)素水平造成了明顯影響，而脂聯(lián)素水平與POCD之間有一定關聯(lián)，脂聯(lián)素水平高對患者認知功能有保護作用，其作用可能是通過脂聯(lián)素對炎癥的抑制作用實現(xiàn)，但詳細機制仍有待探討[16]。本研究的相關性分析進一步顯示，老年患者術后1、2、3、7 d的MoCA評分均與血清脂聯(lián)素水平呈正相關，血清脂聯(lián)素水平下降則MoCA評分下降，隨著血清脂聯(lián)素水平的回升，患者MoCA評分也升高，提示脂聯(lián)素可能參與了術后POCD的發(fā)病過程，但詳細作用機制仍未明確，這為本研究不足之處，有待進一步探討。

綜上所述，老年患者在閉環(huán)靶控全身麻醉下將BIS設置為45與55均可滿足手術需要，而BIS為45時麻醉更深，可獲得更平穩(wěn)的術中血流動力學，抑制血清脂聯(lián)素下降，并有效抑制大腦與神經(jīng)活動，起到腦保護作用。

參考文獻

[1]黃世偉，陳瑩，高婷婷， 王俊.丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在中老年患者氣管插管與拔管反應中的應用.實用藥物與臨床，2017，20（6）：668-671.

[2]Engbers FHM， Dahan A. Anomalies in target-controlled infusion： an analysis after 20 years of clinical use.Anaesthesia，2018，73（5）：619-630.

[3]陳易，魏昌偉，俞一瑾， 倪新莉，熊利澤.全麻患者麻醉恢復期躁動與術后認知功能障礙的關系.中華麻醉學雜志，2013，33（1）：34-36.

[4]Ma XD， Yan J， Dai BZ， Kong DQ， Du SY， Li BP. Comparative study： efficacy of closed-looptarget controlled infusion of cisatracurium and other administration methods for spinal surgery of elderly patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2017，21（3）：606-611.

[5]曾漣，韋雄麗，陽麗云， 劉敬臣.BIS指導下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在老年患者開腹手術中的應用.臨床麻醉學雜志，2015，31（10）：980-983.

[6]呂冉旭，王君艷，喬燁， 安潤霞，白栓成.閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度對OPCABG患者術后認知功能的影響.醫(yī)療裝備，2016，29（14）：91，92.

[7]Ding DF， Wu LF， Wang P， Jiang YX， Luo YW， Dai ZL， Zhang XP， Li YL. Target-controlled infusion of propofol and remifentanil combined with dexmedetomidine reduces functional endoscopic sinus surgery bleeding. Exp Ther Med，2017，14（5）：4521-4526.

[8]OConnor JP， OMoráin CA， Vargo JJ. Computer-assisted propofol administration.Digestion，2010，82（2）：124-126.

[9]Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction.Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：119-125.

[10]Heiser C， Fthenakis P， Hapfelmeier A， Berger S， Hofauer B， Hohenhorst W， Kochs EF， Wagner KJ， Edenharter GM.Drug-induced sleep endoscopy with target-controlled infusion using propofol and monitored depth of sedation to determine treatment strategies in obstructive sleep apnea.Sleep Breath，2017，21（3）：737-744.

[11]Park JH， Kim DH， Yoo SK， Lim HJ， Lee JW， Ahn WS， Lee EK， Choi BM， Noh GJ.The analgesic potency dose of remifentanil to minimize stress response induced by intubation and measurement uncertainty of Surgical Pleth Index.Minerva Anestesiol，2018，84（5）：546-555.

[12]郭宗鋒，王祥，張晨.老年全身麻醉患者ADP和MMP-9的含量與術后認知功能障礙的相關性分析.醫(yī)學臨床研究，2016，39（9）：1734-1736.

[13]Cho YJ， Jo WY， Oh H， Koo CH， Oh J， Cho JY， Yu KS， Jeon Y， Kim TK. Performance of the Minto model for the target-controlled infusion of remifentanil during cardiopulmonary bypass. Anaesthesia， 2017，72（10）：1196-1205.

[14]胡笑明，謝海輝，周桂蘭， 郭建恩，倪新穎.老年患者人工髖關節(jié)置換術后認知功能障礙與血漿皮質(zhì)醇水平的關系.新醫(yī)學，2015，46（7）：448-452.

[15]Shoair OA， Grasso Ii MP， Lahaye LA， Daniel R， Biddle CJ， Slattum PW.Incidence and risk factors for postoperative cognitive dysfunction in older adults undergoing major noncardiac surgery： a prospective study.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2015，31（1）：30-36.

[16]van den Berg JP， Eleveld DJ， De Smet T， van den Heerik AVM， van Amsterdam K， Lichtenbelt BJ， Scheeren TWL， Absalom AR， Struys MMRF.Influence of Bayesian optimization on the performance of propofol target-controlled infusion.Br J Anaesth，2017，119（5）：918-927.

（收稿日期：2018-02-16）

（本文編輯：林燕薇）