產(chǎn)后盆底康復(fù)治療遠(yuǎn)期療效的隨訪分析

李雪姣　許成芳

【摘要】目的了解產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對(duì)產(chǎn)婦3年后盆底功能的遠(yuǎn)期療效。方法收集產(chǎn)后2個(gè)月復(fù)診并填寫(xiě)壓力性尿失禁（SUI）問(wèn)卷和進(jìn)行盆腔器官脫垂（POP）定量分度法（POP-Q）及盆底肌纖維肌力評(píng)分的產(chǎn)婦，根據(jù)其本人意愿分為治療組和對(duì)照組。治療組患者進(jìn)行盆底康復(fù)綜合治療，并在治療結(jié)束后指導(dǎo)長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌肉鍛煉；對(duì)照組則不給予任何治療及指導(dǎo)。3年后對(duì)所有患者進(jìn)行電話(huà)隨訪并進(jìn)行SUI評(píng)估，鼓勵(lì)所有患者返院復(fù)診，對(duì)最終復(fù)診者進(jìn)行POP-Q及盆底肌纖維肌力評(píng)分，比較2組SUI、POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力改善情況。結(jié)果研究共納入444例產(chǎn)婦，其中治療組101例、對(duì)照組343例（有SUI電話(huà)隨訪資料），3年后治療組復(fù)診45例、對(duì)照組復(fù)診49例（有POP-Q及盆底肌纖維肌力評(píng)價(jià)資料）。2組復(fù)診和未復(fù)診的患者在產(chǎn)后2個(gè)月的POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。治療前，2組的SUI、POP發(fā)生率及盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。治療后3年，2組SUI發(fā)生率較治療前下降（P均<0.01），POP發(fā)生率均無(wú)變化（P均>0.05）。盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力均比治療前改善（P均<0.01）。治療后3年，治療組、對(duì)照組患者的SUI、POP減少率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。治療組盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P均<0.01）。結(jié)論產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對(duì)盆底肌纖維肌力的遠(yuǎn)期改善有效，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對(duì)減少SUI及POP發(fā)生率的遠(yuǎn)期療效。

【關(guān)鍵詞】盆底康復(fù)治療；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂；盆底肌纖維肌力

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the long-term efficacy of postpartum pelvic floor rehabilitation treatment on the pelvic floor function at 3 years after delivery. MethodsDuring the return visit at 2 months after delivery， the stress urinary incontinence （SUI） questionnaire was distributed and the pelvic floor muscular strength score was assessed by pelvic organ prolapse quantification （POP-Q）. All women were divided into the treatment and control groups according to their willingness. Patients in the treatment group received comprehensive pelvic floor rehabilitation treatment and were instructed to take pelvic floor muscle exercises for a long time after the rehabilitation therapy. No guidance or instructions were delivered in the control group. After 3 years， all patients were followed up by telephone and the SUI was assessed. All participants were encouraged to pay a return-visit. POP-Q and pelvic floor muscle strength scores were evaluated. The SUI score， the incidence of POP and the improvement of pelvic floor muscle strength were statistically compared between two groups. ResultsA total of 444 women were enrolled including 101 in the treatment group and 343 in the control group （SUI data by telephone follow-up）. In the treatment group， 45 cases and 49 in the control group （POP-Q and pelvic floor muscle strength evaluation data） attended the 3-year follow-up. At 2 months after delivery， the incidence of POP and pelvic floor muscle strength did not significantly differ between two groups（both P>0.05）. Prior to corresponding treatment， the incidence of SUI and POP and the distribution of type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength did not significantly differ between two groups （all P>0.05）. At 3 years after treatment， the incidence of SUI were significantly decreased and the type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength were significantly enhanced in both groups （all P<0.01）. There were no significantly change of the incidence of POP in both groups （all P>0.05）. The incidence decrease of SUI and POP did not significantly differ between two groups （both P>0.05）. In the treatment group， type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength was significantly improved compared with that in the control group （both P<0.01）. ConclusionPostpartum pelvic floor rehabilitation treatment yields long-term efficacy in enhancing the pelvic floor muscle strength， whereas it fails to reduce the incidence of SUI and POP.

【Key words】Pelvic floor rehabilitation treatment； Stress urinary incontinence； Pelvic organ prolapse； Pelvic floor muscle strength

盆底功能障礙性疾?。≒FD）主要包括盆腔器官脫垂（POP）及壓力性尿失禁（SUI），是影響女性生活質(zhì)量的常見(jiàn)病[1]。朱蘭等[2]對(duì)我國(guó)7個(gè)城市婦女的流行病學(xué)調(diào)查顯示，30～40歲女性發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)是20～30歲女性的1.6倍。Obioha等[3]研究顯示，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與產(chǎn)后尿失禁密切相關(guān)，而會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)與產(chǎn)后糞失禁密切相關(guān)。Handa等[4]研究認(rèn)為，產(chǎn)鉗助產(chǎn)增加POP的發(fā)生率（OR=1.95）。楊秀華等[5]認(rèn)為，分娩方式及分娩前婦女BMI與產(chǎn)后尿失禁及盆底肌纖維異常相關(guān)。Kudish等[6]及Cuicchi等[7]調(diào)查顯示，肥胖導(dǎo)致POP的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國(guó)內(nèi)外已有較多研究表明，盆底康復(fù)治療對(duì)產(chǎn)后盆底功能的改善有明確療效，但此類(lèi)研究大多是一個(gè)短期效果的觀察，本研究擬進(jìn)一步了解盆底康復(fù)治療后3年以上患者SUI及POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力的改善情況，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2012年1月至12月在產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)來(lái)我院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)診并填寫(xiě)SUI問(wèn)卷調(diào)查和進(jìn)行POP定量分度法（POP-Q）評(píng)分及盆底肌纖維肌力評(píng)分的482例產(chǎn)婦，年齡18～38歲、中位年齡32歲，均為孕足月陰道順產(chǎn)者。本課題經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組時(shí)所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.分組設(shè)計(jì)

對(duì)產(chǎn)后2個(gè)月進(jìn)行復(fù)診的產(chǎn)婦，根據(jù)其本人意愿，分為治療組和對(duì)照組，治療組患者進(jìn)行盆底康復(fù)綜合治療，并在治療結(jié)束后指導(dǎo)長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌肉鍛煉；對(duì)照組則不給予任何治療及指導(dǎo)。

2.治療方法

盆底康復(fù)綜合治療的主要方案是盆底電刺激聯(lián)合生物反饋，一個(gè)療程共10～15次，每周2～3次，每次20～30 min。

3.研究方法

所有患者在產(chǎn)后2個(gè)月時(shí)（治療前）進(jìn)行SUI及POP-Q評(píng)估，從2015年7月開(kāi)始對(duì)入組產(chǎn)婦進(jìn)行電話(huà)隨訪，了解3年內(nèi)是否有再次妊娠或分娩、是否有重大疾病發(fā)生及手術(shù)史，并進(jìn)行SUI評(píng)估，鼓勵(lì)無(wú)再次妊娠或分娩、無(wú)重大疾病發(fā)生及手術(shù)史者返院復(fù)診，進(jìn)行POP-Q及盆底肌纖維肌力評(píng)分（參考Oxford評(píng)分，由無(wú)收縮至完全收縮且具有持續(xù)對(duì)抗分為0～4級(jí)），比較2組產(chǎn)婦治療前及治療后3年的SUI、POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力情況差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，前后對(duì)比采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，前后對(duì)比采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、納入研究對(duì)象的一般情況

排除2012年產(chǎn)后至2015年7月再次分娩或妊娠的38例，本研究共納入444例產(chǎn)婦，其中治療組101例、對(duì)照組343例（有SUI電話(huà)隨訪資料），3年后治療組復(fù)診45例、對(duì)照組復(fù)診49例（有POP-Q評(píng)價(jià)資料）。

二、治療前治療組與對(duì)照組中復(fù)診與未復(fù)診患者的POP-Q及盆底肌纖維肌力評(píng)分比較

本研究因時(shí)間間隔3年，較大比例的患者未能返院行POP-Q及盆底肌纖維肌力評(píng)分，2組復(fù)診和未復(fù)診的患者在產(chǎn)后2個(gè)月的POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），因此可以認(rèn)為現(xiàn)有研究對(duì)象能分別代表總體產(chǎn)后盆底功能情況，見(jiàn)表1。

三、治療前治療組與對(duì)照組產(chǎn)婦的SUI、POP發(fā)生率及盆底肌力比較

治療前，治療組與對(duì)照組的SUI發(fā)生率分別為10%（10/101）、8%（29/343），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.204，P=0.652）。2組產(chǎn)婦的POP發(fā)生率及盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表2。

四、治療前及治療后3年治療組與對(duì)照組產(chǎn)婦的SUI、POP發(fā)生率及盆底肌力比較

1.SUI發(fā)生率比較

治療后3年，治療組、對(duì)照組的SUI發(fā)生率分別為0%（0/101）、1%（3/343），與治療前的10%（10/101）、8%（29/343）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為74.604、262.117，P均<0.01）。

2.POP發(fā)生率比較

治療后3年，治療組、對(duì)照組的POP發(fā)生率分別為29%（13/45）、14%（7/49），與治療前的31%（14/45）、16%（8/49）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.354、0.079，P均>0.05）。

3.盆底肌纖維肌力比較

治療后3年，治療組、對(duì)照組盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力均比治療前改善（P均<0.05），見(jiàn)表3。

治療后3年，治療組、對(duì)照組患者的SUI減少率分別為10%（10/101）、8%（26/343），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.564，P=0.453）。2組患者的POP減少率比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P均<0.01），見(jiàn)表4。

討論

國(guó)內(nèi)外較多的問(wèn)卷調(diào)查顯示，PFD尤其是SUI已成為影響女性心理的疾病之一，它使女性感覺(jué)尷尬，威脅到女性的自尊，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。筆者前期研究顯示，產(chǎn)后SUI及POP均為輕度[8]。針對(duì)這部分患者的非手術(shù)治療近年來(lái)也取得了重要進(jìn)展，包括盆底肌肉鍛煉、生物反饋、盆底電磁刺激、膀胱控制以及膀胱訓(xùn)練，甚至是藥物治療。盆底肌肉鍛煉又稱(chēng)凱格爾運(yùn)動(dòng)，一直是SUI最常用和效果最好的非手術(shù)治療方法。生物反饋多用于不能正確地進(jìn)行盆底肌肉鍛煉的患者，其將正常無(wú)意識(shí)的生理程序信息傳遞給患者，使之成為視覺(jué)的、聽(tīng)覺(jué)的信號(hào)。這種信號(hào)以量化方式表達(dá)，指導(dǎo)患者改變信號(hào)以獲得對(duì)生理過(guò)程的調(diào)控。盆底電刺激是指通過(guò)陰道探頭進(jìn)行高頻電刺激，引起盆底的平滑肌和橫紋肌收縮，進(jìn)而增強(qiáng)盆底肌肉力量。關(guān)于盆底電刺激和（或）生物反饋治療對(duì)盆底功能的改善情況，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。Terlikowski等[9]研究顯示，經(jīng)陰道電刺激聯(lián)合生物反饋治療對(duì)SUI的改善和盆底肌纖維肌力的提高明顯優(yōu)于空白對(duì)照組。Arkov等[10]報(bào)道，盆底肌肉鍛煉聯(lián)合盆底電刺激和生物反饋比單獨(dú)的盆底肌肉鍛煉療效更佳。國(guó)內(nèi)也有多項(xiàng)研究證明，孕期或產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（包括生物反饋及電刺激），可以提高盆底肌張力、降低SUI發(fā)生率，改善POP。劉穎琳等[11]研究表明，產(chǎn)后6周同時(shí)行生物反饋和電刺激治療，3個(gè)月后SUI的發(fā)生率為2.5%，1年后SUI的發(fā)生率為3.7%，均低于對(duì)照組（11.9%、11.9%）；1年后POP Ⅰ度脫垂發(fā)生率分別為33.3%，同樣低于對(duì)照組（48.8%）。Hay-Smith等[12]在一項(xiàng)隨訪至治療后21個(gè)月的研究中發(fā)現(xiàn)，盆底康復(fù)治療（包括盆底電刺激、生物反饋及盆底肌肉鍛煉）對(duì)老年女性的SUI有改善，尤其是對(duì)重度SUI的改善更明顯。

上述研究大多是短期效果的觀察，而SUI和POP均為一個(gè)相對(duì)緩慢且會(huì)反復(fù)的過(guò)程，并且多數(shù)患者比較年輕，治療的遠(yuǎn)期療效也比較重要。為此，本研究的目的是進(jìn)一步了解盆底肌肉康復(fù)治療后3年患者SUI、POP及盆底肌纖維肌力改善情況，評(píng)價(jià)盆底康復(fù)治療的遠(yuǎn)期療效。研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后行盆底康復(fù)治療對(duì)盆底肌纖維肌力的遠(yuǎn)期改善有效，暫未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對(duì)減少SUI及POP發(fā)生率的遠(yuǎn)期療效。對(duì)于兩者療效的不一致，可能原因是：分娩短時(shí)間內(nèi)對(duì)盆底肌纖維肌力有明顯影響，盆底肌纖維肌力損傷的遠(yuǎn)期結(jié)局才是SUI、POP發(fā)生率上升的主要原因，本研究中，產(chǎn)后2個(gè)月患者的盆底肌受損比例較大，而SUI、POP發(fā)生率并不高，盆底康復(fù)治療可促進(jìn)盆底肌纖維肌力的恢復(fù)，但短期治療對(duì)遠(yuǎn)期SUI及POP的發(fā)生無(wú)幫助。有關(guān)產(chǎn)后長(zhǎng)期盆底康復(fù)治療對(duì)遠(yuǎn)期SUI及POP發(fā)生的影響仍有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對(duì)盆底肌纖維肌力的遠(yuǎn)期改善有效，暫未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對(duì)減少SUI及POP發(fā)生率的遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2018-02-20）

（本文編輯：林燕薇）