趙 磊,蔣名麗,張耀東,李丹鳳(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院∕河南省兒童醫(yī)院∕鄭州兒童醫(yī)院新生兒疾病診療中心,河南450000)
高危新生兒(高危兒)是指在妊娠期、分娩時(shí)及新生兒期由于多種因素影響,導(dǎo)致多種并發(fā)癥的新生兒[1]。高危兒在出院后,伴隨著各種護(hù)理問題及長期的神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)育等,各個(gè)方面表現(xiàn)出不同的落后及缺陷,甚至造成不可逆的損傷,嚴(yán)重影響高危兒整體生活質(zhì)量。臨床工作發(fā)現(xiàn),有90%以上的高危兒母親在孩子入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)后產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒,在孩子出院后的育兒生活中常感到不安,沒有信心照顧好患兒[2]。因此,本院NICU在2016年開始改變傳統(tǒng)的封閉護(hù)理模式,在高危兒住院后期,為患兒提供家長參與護(hù)理,旨在為患兒及家長提供親密接觸機(jī)會,從而促進(jìn)患兒身心發(fā)育,同時(shí)指導(dǎo)家長對高危兒出院后的基本護(hù)理知識及護(hù)理技能掌握。在高危兒的治療效果、新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)評價(jià)、患兒母親的焦慮、母乳喂養(yǎng)率、家庭護(hù)理問題、患兒家長的滿意度及出院隨訪依從性等方面均取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 將本院NICU 2016年3—12月收治的高危兒60例作為研究對象,且符合高危兒的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意并取得家長同意,按照數(shù)字隨機(jī)原則將其分為對照組和觀察組,各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):住院時(shí)間大于或等于8 d;各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn),平穩(wěn)時(shí)間大于24 h;胎齡37~42周;患兒能經(jīng)口喂養(yǎng)者;家長能連續(xù)3 d參與者。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)多器官功能衰竭患兒;有先天性愚型;家長自動(dòng)要求出院;使用呼吸機(jī)或持續(xù)正壓通氣輔助通氣的患兒;父母雙方是智障或文盲患兒;父母雙方有傳染性疾病、精神疾病史或吸毒史等;單親家庭;出生體重小于2 500 g。兩組患兒在胎齡、性別、出生體重、基本治療等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 護(hù)理方法
1.2.1.1 對照組 按照新生兒護(hù)理常規(guī)實(shí)施治療護(hù)理,提供安靜、溫濕度適宜的環(huán)境,開展新生兒發(fā)育支持護(hù)理計(jì)劃,包括患兒體位管理、睡眠管理、鳥巢護(hù)理、疼痛管理等。針對患兒家長,每周2次由主管醫(yī)師進(jìn)行病情告知,1次家長到患兒床旁探視,出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員有針對性地進(jìn)行健康宣教。
1.2.1.2 觀察組 在對照組護(hù)理模式基礎(chǔ)上,增加家長參與護(hù)理。主管醫(yī)師和專職護(hù)士共同評估患兒病情后,由專職護(hù)士查詢患兒的住院病程記錄、臨床治療經(jīng)過、檢查陽性結(jié)果及目前患兒病情后的記錄,與家長提前溝通并約定于每天下午到NICU參與護(hù)理。家長參與護(hù)理的內(nèi)容主要有:(1)環(huán)境準(zhǔn)備。布置溫馨舒適的家庭化護(hù)理病房,以及獨(dú)立的空間,配備躺椅、沙發(fā)等,并有完善的急救設(shè)施。(2)背景音樂。配置MP3等音樂播放器,下載鋼琴曲、胎教音樂,在患兒與父母安靜獨(dú)處時(shí),播放舒緩的音樂。(3)袋鼠式護(hù)理。將患兒包裹尿布,裸露皮膚放在媽媽和(或)爸爸胸前,肌膚接觸30 min,使患兒和家長親密接觸,感受親情的溫暖。(4)母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)家長正確的哺乳姿勢及手法;哺乳期間患兒的反應(yīng)、吃奶情況的觀察等;媽媽母乳期間的飲食及衛(wèi)生;母乳泵奶的方法、儲存、奶具的清潔消毒等。(5)安撫家長。鼓勵(lì)并關(guān)心患兒家長,耐心指導(dǎo)其護(hù)理操作,及時(shí)給予肯定和認(rèn)可,緩解家長的抑郁和焦慮情緒。(6)基礎(chǔ)護(hù)理。指導(dǎo)家長給寶寶測量體溫、喂奶、更換衣服、更換尿片、沐浴、撫觸、拍背、臍部護(hù)理等。(7)健康教育。針對患兒病情給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)及應(yīng)急措施指導(dǎo),教會家長早期干預(yù)的方法和時(shí)機(jī),理解出院后隨訪的重要性并能遵守約定定期隨訪。
1.2.2 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 (1)兩組患兒治療效果。按照診療指南評估:治愈為患兒臨床癥狀消失、各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)正常;好轉(zhuǎn)為患兒臨床癥狀較入院時(shí)好轉(zhuǎn),住院時(shí)間大于7 d;放棄為患兒入院后3 d內(nèi)出院。(2)兩組患兒住院時(shí)間。(3)兩組患兒出院前新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測定(NBNA)評分,由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員對患兒進(jìn)行NBNA評價(jià),引用北京協(xié)和醫(yī)院鮑秀蘭教授1988年修訂的新生兒20項(xiàng)NBNA評分表。(4)兩組患兒在出院前讓家長填寫住院滿意度調(diào)查表。(5)兩組患兒出院后1個(gè)月內(nèi)電話隨訪母乳喂養(yǎng)情況。(6)兩組患兒出院后1周內(nèi),電話隨訪家庭護(hù)理中存在的問題評價(jià)(包括喂養(yǎng)情況、大便情況、睡眠情況等)。(7)兩組患兒出院后3個(gè)月內(nèi)到門診隨訪的情況記錄(按時(shí)隨訪為好,漏隨訪的為一般,不隨訪的為差)。(8)出院前對兩組患兒母親的緊張情緒及角色進(jìn)行適應(yīng)性評價(jià)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患兒治療效果比較 兩組患兒治療效果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患兒臨床治愈率明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患兒治療效果比較[n(%)]
2.2 兩組患兒出院前NBNA評分及住院時(shí)間比較 兩組患兒住院時(shí)間、NBNA評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患兒出院前NBNA評分及住院時(shí)間比較(±s)
表2 兩組患兒出院前NBNA評分及住院時(shí)間比較(±s)
注:-表示無此項(xiàng)
組別n NBNA評(分) 住院時(shí)間(d)對照組觀察組30 30 t P--36.31±1.12 37.62±0.67 4.49<0.05 12.78±2.13 10.17±1.18 5.86<0.05
2.3 兩組護(hù)理模式調(diào)查結(jié)果比較 觀察組隨訪依從性、護(hù)士滿意度、母乳喂養(yǎng)情況均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組護(hù)理模式調(diào)查結(jié)果比較(n)
2.4 兩組患兒出院后家庭護(hù)理問題比較 觀察組家長咨詢患兒喂養(yǎng)、大便、保暖、喂養(yǎng)、睡眠等方面的問題明顯少于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患兒出院后家庭護(hù)理問題比較(n)
2.5 兩組患兒母親的緊張情緒及角色適應(yīng)性比較 觀察組患兒母親緊張度及母親角色適應(yīng)性顯著優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患兒母親的緊張情緒及角色適應(yīng)性比較(n)
3.1 提高治療效果、縮短住院時(shí)間 家長參與護(hù)理為患兒提供了心理支持、親情互動(dòng),提高了患兒的免疫力,降低應(yīng)激反應(yīng),有效縮短患兒的住院時(shí)間[3?4]。本研究結(jié)果顯示,兩組患兒治療效果并無明顯差異,只是在治愈上參與護(hù)理的家長會有耐心等待孩子痊愈出院,而對照組家長可能由于母親見不到孩子,產(chǎn)生的一些焦慮情緒會讓孩子提前出院。在縮短住院時(shí)間的同時(shí)也能降低患兒的住院費(fèi)用和醫(yī)院感染的發(fā)生。在以后的研究中會增加樣本量,將住院費(fèi)用和醫(yī)院內(nèi)感染作為研究的目的。
3.2 NBNA NBNA主要反映新生兒的行為狀態(tài)和神經(jīng)功能,為早期診治提供依據(jù)。NBNA對于高危兒有很好的鑒別及預(yù)測作用。部分患兒經(jīng)過早期干預(yù),NBNA評分可明顯提高。檢查內(nèi)容包括行為能力6項(xiàng)(對光習(xí)慣化、對聲音習(xí)慣化、對格格聲反應(yīng)、對說話的臉反應(yīng)、對紅球反應(yīng)、安慰),主動(dòng)、被動(dòng)肌張力8項(xiàng)(圍巾征、前臂彈回、腘窩角、下肢彈回;頭豎立、手握持、牽拉反應(yīng)、支持反應(yīng)),原始反射3項(xiàng)(踏步或放置、擁抱反射、吸吮反射),一般狀態(tài)3項(xiàng)(覺醒度、哭、活動(dòng)度),共20項(xiàng),每項(xiàng)評分有 3個(gè)分度(0、1、2 分),滿分 40分[5]。本研究結(jié)果顯示,兩組患兒NBNA評分結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家長參與護(hù)理后,患兒在行為能力方面,對說話人臉的反應(yīng)及易安慰性方面有明顯改善;通過“袋鼠式護(hù)理”及家長的摟抱,患兒頭豎起及活動(dòng)度也有明顯進(jìn)步。
3.3 患者滿意度及隨訪依從性 家長參與護(hù)理使患兒家長與醫(yī)護(hù)人員有更多的交流溝通,促進(jìn)相互理解和信任,提高了對護(hù)理人員的滿意度[6]。通過培訓(xùn)及護(hù)理實(shí)踐體驗(yàn),家長充分認(rèn)識到按時(shí)隨訪的重要性[7]。由于本院患兒大部分來自外地,路程遠(yuǎn),家長將孩子送到醫(yī)院后,很少到醫(yī)院探望,導(dǎo)致很多患兒的隨訪依從性差。而家長參與護(hù)理后體會到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和指導(dǎo),對醫(yī)護(hù)人員的信任感倍增,同時(shí)也認(rèn)識到出院后隨訪的重要因素。本研究結(jié)果顯示,家長參與護(hù)理后,不僅提高了對醫(yī)護(hù)人員的滿意度,而且出院后多數(shù)也能按時(shí)到醫(yī)院隨訪。
3.4 患兒家庭護(hù)理問題及母乳喂養(yǎng)情況 高危兒在出院后伴隨著各種護(hù)理問題及長期的神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)育等各個(gè)方面表現(xiàn)出不同的落后及缺陷,甚至造成不可逆的損傷,嚴(yán)重影響高危兒整體生活質(zhì)量。因此,向NICU患兒提供家長參與護(hù)理顯得尤為重要。制定個(gè)體化的護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃,使高危兒成功、安全地從醫(yī)院過渡到家中生活?;純喝胱ICU后,母嬰分離、母乳管理困難使NICU母乳喂養(yǎng)面臨諸多困難和挑戰(zhàn)[8]。家長參與護(hù)理時(shí),母親“袋鼠式護(hù)理”不僅有助于促進(jìn)母乳分泌和提高母乳喂養(yǎng)率,而且患兒在父母胸部進(jìn)行皮膚接觸,也是安撫母親緊張焦慮情緒較有效的治療手段[9]。有研究報(bào)道,實(shí)施袋鼠式護(hù)理的患兒接受母乳喂養(yǎng)的時(shí)間較長[10]。在研究中發(fā)現(xiàn),參與護(hù)理的母親在寶寶出院后的母乳喂養(yǎng)更有信心,且患兒在家庭護(hù)理中存在的問題較少。
3.5 患兒母親的緊張情緒及角色適應(yīng)性 高危兒出生后立即被送入NICU,出院前母親幾乎沒有與孩子直接接觸的機(jī)會。母嬰分離使母子親情得不到滿足,母親角色適應(yīng)延遲、緊張、焦慮,產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)[11]。而家長參與護(hù)理指導(dǎo)可以有效地避免這一情況的發(fā)生。在家長參與護(hù)理過程中,不僅與患兒親密接觸,也得到來自專業(yè)醫(yī)護(hù)人員面對面、手把手地護(hù)理指導(dǎo),使家長能積極有效地參與到患兒的治療過程中,這樣既能與患兒建立情感聯(lián)系,又能得到自身角色功能的滿足,對孩子的疾病治療和康復(fù)有了更多的信心[12]。本研究結(jié)果顯示,家長參與護(hù)理后,不僅促進(jìn)了親子關(guān)系的建立,通過醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)也基本掌握了高危兒出院后的護(hù)理知識和技能。因此,患兒母親在緊張焦慮情緒和角色適應(yīng)性方面明顯優(yōu)于未參與護(hù)理的家長。
3.6 病房家庭化裝飾及背景音樂的影響 本研究設(shè)置了獨(dú)立專門的家庭護(hù)理病房,實(shí)施家長參與護(hù)理。病房具備完善的急救、診療護(hù)理設(shè)施,同時(shí)配備躺椅、沙發(fā)、彩繪墻體、健康宣教展板等,在“袋鼠式護(hù)理”期間,輔助背景音樂的護(hù)理干預(yù)。家長不僅感受到優(yōu)質(zhì)的服務(wù),同時(shí)有家庭化的溫暖體驗(yàn),能讓人放松心情,釋緩壓力情緒。舒適的環(huán)境、媽媽的摟抱、音樂的干預(yù),均能有效減少患兒交感神經(jīng)活動(dòng),降低應(yīng)激反應(yīng),保證心率、呼吸、血氧飽和度平穩(wěn),安靜狀態(tài)的時(shí)間增加。調(diào)節(jié)患兒神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的生理反應(yīng),增加大腦發(fā)育,增強(qiáng)免疫力[13]。
隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展,高危兒存活率不斷提高,但存活者發(fā)生近期和遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)也隨之攀升,由此帶來的社會經(jīng)濟(jì)問題逐漸凸顯[14]。在臨床癥狀好轉(zhuǎn)的情況下,還需要很長一段時(shí)間的細(xì)心照顧和康復(fù)過程,家長參與護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員對家長面對面、手把手的指導(dǎo),家長不僅學(xué)會了更多、更專業(yè)的家庭護(hù)理,對孩子的疾病治療和康復(fù)有了更多的信心。同時(shí),更多的高危兒在醫(yī)護(hù)與家長的共同配合下縮短了住院時(shí)間,提高了生存質(zhì)量,這不僅僅體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人性化服務(wù),更是適應(yīng)了時(shí)代的發(fā)展。