快速康復(fù)外科麻醉管理在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

黃 霞，楊志華（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科400052）

快速康復(fù)外科理念是一種集多學(xué)科、多模式的護(hù)理方案，主要通過術(shù)前維護(hù)臟器功能，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)[1?3]。目前，快速康復(fù)外科理念已不僅僅局限于某一科室，而是多科室的相互配合，整合護(hù)理、疼痛、麻醉等，降低患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其早日康復(fù)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)外科理念管理應(yīng)用于圍手術(shù)期能夠降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減輕患者痛苦、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用及提升患者滿意度[5]?？焖倏祻?fù)外科理念雖然已得到許多醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，但如何在快速康復(fù)外科理念下尋找適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作是理念推廣的關(guān)鍵[6]。本研究選取近年來(lái)本院診治的150例在全身麻醉（全麻）下擬擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，采取不同部位的麻醉，檢測(cè)手術(shù)不同時(shí)段的C?反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素?6（IL?6）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）及血糖水平，觀察其安全性和療效，為臨床開展快速康復(fù)外科理念的麻醉管理提供資料。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月本院診治的150例接受全麻下?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，根據(jù)圍手術(shù)期處理的不同分為對(duì)照組（A組）、單純外科應(yīng)用組（B組）、硬膜外麻醉組（C組），每組50例。A組：男27例，女23例；平均年齡（53.93±13.46）歲；B 組：男 26例，女 24例；平均年齡（53.78±12.87）歲；C 組：男 28例，女 22例；平均年齡（54.12±11.21）歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；年齡均小于或等于75歲；術(shù)前檢查符合手術(shù)及麻醉要求；所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肝、腎疾??；患有精神疾病，無(wú)法配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 術(shù)前對(duì)三組患者進(jìn)行隨訪及評(píng)估宣教，A組患者禁食8 h以上，過程中不給予任何能量，行機(jī)械腸道準(zhǔn)備；B、C組患者禁食4 h以上，術(shù)前2～3 h飲用葡萄糖水500 mL，無(wú)須機(jī)械灌腸，于圍手術(shù)期全程按照快速康復(fù)外科理念流程進(jìn)行護(hù)理，包括縮短禁食時(shí)間、不機(jī)械性灌腸、術(shù)中保溫、限制性輸液、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期拔除引流管、早期進(jìn)食及下地活動(dòng)等。制定焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分表格，50分為分界值，正常為低于50分；輕度焦慮為50～60分，中度焦慮為61～70分，重度焦慮為70分以上。術(shù)前進(jìn)行SAS評(píng)分，評(píng)估患者術(shù)前口渴、饑餓程度，評(píng)定后進(jìn)行血壓、血氧飽和度、呼吸、心率和心電圖等監(jiān)測(cè)。A組給予靜脈注射40 mg生理鹽水，B、C組給予相同劑量的帕瑞昔布。C組患者麻醉誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺并置管，給予試驗(yàn)劑量2%利多卡因5 mL，無(wú)全脊麻醉后，注入1%羅哌卡因5～7 mL，術(shù)中每隔1 h注射5 mL，直至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)時(shí)間為3～4 h。氣管插管行機(jī)械通氣，氧流量為2 L∕min，呼吸頻率10～12 次∕分，潮氣量 8～10 mL∕kg，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為 30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。三組術(shù)后采用思路高cp?2100型注藥泵，A、B組注入嗎啡，C組注入1%羅哌卡因。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 分6個(gè)時(shí)段檢測(cè)各組患者CRP、TNF、IL?6、ACTH、血糖水平及視覺模擬評(píng)分（VAS 評(píng)分）情況，分別為入手術(shù)室動(dòng)脈穿刺后（T0）、手術(shù)開始1 h（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束后 4 h（T3）、術(shù)后 1 d（T4）、術(shù)后 5 d（T5）。比較三組患者不良反應(yīng)（嘔吐、惡心）發(fā)生情況及滿意度評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)前相關(guān)臨床資料比較 B、C組饑餓評(píng)分及口渴評(píng)分均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者術(shù)前相關(guān)臨床資料比較（±s）

表1 三組患者術(shù)前相關(guān)臨床資料比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組n 50 50 50饑餓評(píng)分（分）4.73±1.47 1.63±0.96a 1.53±1.02a手術(shù)時(shí)間（min）107.24±18.15 102.95±16.12 100.41±19.82 SAS評(píng)分（分）38.75±12.13 34.72±7.66 34.63±8.42口渴評(píng)分（分）5.53±0.85 1.03±0.74a 0.95±0.73a

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激因子及血糖變化比較 B、C組T1～T3時(shí)的 ACTH 水平，T1～T5時(shí)的 IL?6 水平，T2～T4時(shí)的TNF 水平，T3～T5時(shí)的 CRP 水平均明顯低于 A 組；T0、T1時(shí)的血糖水平均明顯高于A組，T3、T4時(shí)的血糖水平均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激因子及血糖水平變化比較（±s，n=50）

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激因子及血糖水平變化比較（±s，n=50）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)；與 A 組比較，aP＜0.05；與 B 組比較，bP＜0.05

時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 T5組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組ACTH（pg∕L）20.82±6.73 22.31±5.73 20.04±5.31 59.13±6.31 47.24±5.51a 40.33±6.02ab 56.85±9.62 46.61±7.13a 47.33±6.31a 65.93±8.71 52.82±5.34a 49.92±8.73a 24.82±6.73 23.91±7.33 22.62±6.24 22.44±6.76 20.22±6.83 22.13±6.43 IL?6（ng∕L）8.81±1.12 9.13±1.15 9.11±1.12 64.62±5.21 61.61±3.95a 60.72±5.22a 73.12±6.37 67.52±5.08a 73.13±4.35a 71.23±6.24 67.21±5.85a 68.13±5.86a 91.93±17.97 74.64±5.96a 76.15±6.75a 80.63±10.77 65.93±4.45a 66.96±4.15a TNF（ng∕L）22.13±1.87 21.67±2.14 21.44±1.96 43.62±9.07 41.83±5.55 41.25±5.83 46.84±7.04 42.13±5.67a 42.25±4.83a 45.66±7.54 39.92±5.11a 40.21±5.48a 41.84±8.25 38.45±5.46a 42.23±5.36a 36.95±8.57 36.53±6.48 35.52±7.04 CRP（mg∕L）1.45±0.61 1.33±0.45 1.33±0.53 10.85±2.64- - - - -7.98±2.24 6.84±2.17a 4.15±2.35ab 34.45±4.26 33.25±3.97a 23.06±5.17ab 19.36±4.31 18.85±3.77a 7.98±2.24ab血糖（mmol∕L）4.56±0.32 5.23±0.46a 5.26±0.46a 5.35±0.52 5.86±0.62a 5.85±0.58a 6.97±0.63 7.08±0.67 7.02±0.65 9.15±0.62 6.95±0.57a 6.89±0.65a 7.54±0.85 6.66±0.76a 6.58±0.56a- - -

2.3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 三組T1～T5各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別A組B組C組n T0T1T2T3T4T5 50 50 50 1.25±0.92 1.34±1.05 1.36±0.85 2.96±0.72 3.06±0.74 2.86±0.72 2.94±0.71 2.85±0.65 2.93±0.62 3.06±0.75 2.96±0.67 2.95±0.62 2.45±1.02 2.58±1.12 2.42±0.85 2.65±1.14 2.33±0.84 2.54±1.02

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度評(píng)分比較 C組患者嘔吐、惡心不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于A、B組，B、C組患者滿意度評(píng)分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度評(píng)分比較

3 討 論

快速康復(fù)外科相關(guān)麻醉管理是快速康復(fù)外科理念的重要組成部分，使麻醉醫(yī)師從提供手術(shù)條件、最小化疼痛和保障生命安全等方向，保障患者疾病得以最佳處理、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)轉(zhuǎn)好[7?8]。麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用有效方法穩(wěn)定患者情緒，減少手術(shù)傷害，維持重要器官功能，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提高患者滿意度[9?10]。

以往研究表明，應(yīng)用快速康復(fù)外科理念能夠在一定程度上降低應(yīng)激反應(yīng)、降低病死率、維持正常生理功能、促進(jìn)康復(fù)，但由于研究病例較少性，導(dǎo)致研究的質(zhì)量不高[11?12]。本研究的優(yōu)勢(shì)是樣本量較大和制定了麻醉相關(guān)管理方案及檢測(cè)快速康復(fù)外科理念指標(biāo)，對(duì)臨床效果、有效性及不良反應(yīng)進(jìn)行了全方位監(jiān)測(cè)。研究表明，機(jī)體對(duì)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生與開始時(shí)代謝狀態(tài)相關(guān)，術(shù)前禁食能夠誘導(dǎo)術(shù)后胰島素抵抗，術(shù)前口服葡萄糖能夠增加胰島素敏感性，使外周組織葡萄糖利用增加，改善胰島素抵抗。本研究中患者術(shù)前均縮短禁食時(shí)間，并飲用葡糖糖水，使術(shù)后口渴程度降低。與相關(guān)研究較為一致[13]。

應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致交感?腎上腺髓質(zhì)、兒茶酚胺增加，皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，血糖波動(dòng)，激活單核巨噬細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)，如IL?6和TNF?α等。本研究結(jié)果顯示，以上應(yīng)激因子水平在手術(shù)開始后均大幅度升高，B、C組CRP、TNF、IL?6、ACTH 及血糖水平變化程度明顯小于A組，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[14]，并且C組一定時(shí)間內(nèi)變化程度小于B組，可能原因是麻醉注射部位不同所致，硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛能夠快速阻斷交感神經(jīng)傳入，降低神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。由此可見，快速康復(fù)外科理念在圍手術(shù)期能夠顯著降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，一定程度上降低相關(guān)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，減少應(yīng)激相關(guān)炎癥因子的產(chǎn)生，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念的麻醉管理應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，能減少應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)，提升血糖水平和患者滿意度。