張婭杰,李芳君(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科,新疆石河子832000)
膿毒癥是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),可進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克,是當(dāng)今危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。全世界每年新發(fā)膿毒癥患者約1 800萬(wàn),病死率高達(dá)30%,已經(jīng)成為全球首要死因之一[1]。兒童尤其是嬰幼兒是膿毒癥發(fā)生的高危人群之一,膿毒性休克及膿毒癥誘發(fā)的多器官功能不全(MODS)也是兒科危重癥患兒的主要死亡原因[2?3]。膿毒癥導(dǎo)致的死亡率占新生兒總死亡率的6%,占兒童總死亡率的14%[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì),全球5歲以下兒童死亡中,每年約有100萬(wàn)(約10%)是由于膿毒癥所致[5]。為探討兒童膿毒癥的嚴(yán)重程度及臨床特點(diǎn),本研究對(duì)本院兒科收治的膿毒癥患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 選取本院兒科2015年10月至2017年10月收治的膿毒癥患兒102例作為研究對(duì)象,其中男54例,女48例;平均年齡(3.99±3.49)歲。所有患兒均符合兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)(2015版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],診斷為膿毒癥49例;原發(fā)病為肺炎48例,化膿性腦膜炎19例,皮下組織感染3例,感染性腹瀉15例,胰腺炎2例,膽囊炎1例,血行感染5例,其他感染9例。
1.2 方法 按照《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)(2015版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],將膿毒癥患兒分為膿毒癥組(49例)、嚴(yán)重膿毒癥組(35例)和膿毒性休克組(18例)。收集膿毒癥患兒的年齡、性別等基本信息,臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)疾病、預(yù)后等臨床信息,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血乳酸(Lac)水平及血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,并進(jìn)行組間比較。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以表示,多組均數(shù)比較方差齊時(shí)采用單因素方差分析,方差不齊時(shí)采用Kruskal?Wallis非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn);統(tǒng)計(jì)學(xué)處理取雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 三組患兒一般資料比較 三組患兒年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);三組患兒性別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 三組患兒一般資料比較
2.2 三組膿毒癥患兒臨床表現(xiàn)比較 102例膿毒癥患兒中,有基礎(chǔ)疾病74例,占72.55%,其中膿毒癥組患兒有基礎(chǔ)疾病30例(61.22%),嚴(yán)重膿毒癥組中有29例(82.86%),膿毒性休克組有15例(83.33%),三組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.074,P=0.048)。其中最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為血液系統(tǒng)疾病,包括白血病、再生障礙性貧血、血友病、缺鐵性貧血等,其次為維生素D缺乏病、先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、畸形等。
2.3 三組膿毒癥患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較
2.3.1 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較 嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組WBC、PCT、CRP、血Lac水平均高于膿毒癥組,PLT低于膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
2.3.2 102例膿毒癥患兒血培養(yǎng)結(jié)果 102例膿毒癥患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性共31例(30.39%)。其中最常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌8例,其次為大腸埃希菌7例,肺炎克雷伯菌5例,銅綠假單胞菌5例,金黃色葡萄球菌2例,表皮葡萄球菌2例,屎腸球菌1例,白色念珠菌1例。嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性率高于膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
2.4 三組患兒死亡率比較 嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組患兒死亡率高于膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.451,P<0.05)。見(jiàn)表4。
表2 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較(±s)
表2 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較(±s)
注:-表示無(wú)此項(xiàng)
組別膿毒癥組嚴(yán)重膿毒癥組膿毒性休克組n 49 35 18 F P--WBC(×109L?1)15.91±4.80 17.73±5.98 20.38±7.87 3.61 0.008 PLT(×109L?1)190.59±66.44 168.29±70.46 126.78±44.27 6.48 0.002 PCT(ng∕mL)9.92±14.96 37.88±22.86 52.13±42.94 24.65 0.000 CRP(mg∕L)21.35±27.24 69.10±42.86 139.93±81.49 44.79 0.000血 Lac(mmol∕L)2.65±0.22 3.91±0.35 5.52±0.42 613.37 0.000
表3 三組血培養(yǎng)結(jié)果比較
表4 三組患兒死亡率比較
兒童膿毒癥是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)最常見(jiàn)的急危重癥,是全球兒童死亡的最常見(jiàn)原因[6?7]。膿毒癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,其早期識(shí)別和治療對(duì)膿毒癥患兒的診治及預(yù)后有重要作用。
本研究結(jié)果顯示,三組膿毒癥患兒的性別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示膿毒癥的嚴(yán)重程度與性別無(wú)明顯相關(guān),與周小勤等[8]研究結(jié)果一致。膿毒癥的嚴(yán)重程度與年齡呈正相關(guān)(P<0.05),這是由于兒童的免疫系統(tǒng)處于發(fā)育中,各年齡段兒童免疫特點(diǎn)不盡相同,嬰幼兒及低年齡兒童機(jī)體處于相對(duì)免疫缺陷狀態(tài)[9],免疫球蛋白M是防御革蘭陰性菌感染的重要抗體,在嬰幼兒階段,體內(nèi)的抗體水平總體低下,新生兒出生時(shí)體內(nèi)免疫球蛋白M幾乎為零,以后隨著月齡的增長(zhǎng)逐漸增加,故而年齡越小,膿毒癥的發(fā)生率越高,嚴(yán)重程度越重。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),膿毒癥的嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)疾病相關(guān),與國(guó)內(nèi)許多研究結(jié)果基本一致[10?11]。最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為血液系統(tǒng)疾病,包括白血病、再生障礙性貧血、血友病、缺鐵性貧血等;其次為維生素D缺乏病,是由于維生素D作為神經(jīng)?內(nèi)分泌調(diào)節(jié)激素,可通過(guò)參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)而在機(jī)體抗感染過(guò)程中發(fā)揮重要作用。程時(shí)驕等[12]的研究表明,在PICU的膿毒癥患兒中,維生素D缺乏是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、畸形等也是兒童膿毒癥的常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病。
兒童膿毒癥可累及多個(gè)器官感染,嚴(yán)重時(shí)可引起MODS,其中最常見(jiàn)的原發(fā)感染為肺炎,其次為皮膚感染、腸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血行感染等[13?14]。
白細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,其水平增高在一定程度上可反映感染所致的炎性反應(yīng)程度,WBC作為膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,影響膿毒癥預(yù)后。膿毒癥可引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),通過(guò)釋放促炎因子誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞增強(qiáng)組織因子的表達(dá)和釋放而激活凝血系統(tǒng),同時(shí)還可損害內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能,使血液處于高凝狀態(tài),持續(xù)的高凝狀態(tài)可造成凝血物質(zhì)耗竭,導(dǎo)致PLT降低,使血液處于低凝狀態(tài),引發(fā)出血傾向。李杰等[15]的研究認(rèn)為,血小板減少是反映膿毒癥嚴(yán)重程度的感染指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn),不同程度膿毒癥患兒WBC和PLT之間存在差異。但膿毒癥患兒患血液系統(tǒng)疾病可影響WBC及PLT,因此不能完全反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。
PCT是一種無(wú)活性的降鈣素前肽物質(zhì),在健康人血清中極低,幾乎不能被檢測(cè)到。在感染等病理狀態(tài)下,血清中的PCT水平會(huì)升高,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染、膿毒癥及MODS時(shí),在細(xì)菌毒素和炎癥因子的誘導(dǎo)下,PCT在肝、脾、肺、腎及脂肪組織中產(chǎn)生并進(jìn)入到血液循環(huán)中,此時(shí)PCT水平可為健康人血清中的上千倍。有研究表明,PCT已被公認(rèn)為是目前早期診斷膿毒癥最敏感和最有特異性的指標(biāo)[16?17]。國(guó)外有研究表明,PCT水平與疾病的危重程度相關(guān)[18],本研究結(jié)果與其一致,發(fā)現(xiàn)三組膿毒癥患兒的PCT水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示PCT水平能較好地反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。
血Lac是葡萄糖無(wú)氧酵解的終產(chǎn)物,由丙酮酸在細(xì)胞質(zhì)中經(jīng)乳酸脫氫酶作用下形成,可體現(xiàn)組織的缺氧和代謝情況[10]。隨著膿毒癥患兒病情加重,體內(nèi)循環(huán)減弱,組織灌注差,導(dǎo)致組織缺氧而促進(jìn)糖酵解產(chǎn)生過(guò)量乳酸,進(jìn)而導(dǎo)致乳酸等代謝物沉淀,損害多器官功能。本研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組患兒血Lac水平高于膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明血Lac可作為判斷膿毒癥患兒嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[19?21]。
血培養(yǎng)是傳統(tǒng)意義上診斷膿毒癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”,本研究血培養(yǎng)陽(yáng)性31例,其中細(xì)菌30例,真菌1例,細(xì)菌感染中革蘭陽(yáng)性菌多于革蘭陰性菌,與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[22]。三組膿毒癥患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示膿毒癥嚴(yán)重程度越重,血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高。但由于血培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)及臨床抗菌藥物的應(yīng)用可降低血培養(yǎng)準(zhǔn)確性等因素,使血培養(yǎng)不是早期識(shí)別膿毒癥及判斷膿毒癥嚴(yán)重程度的最佳實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[23]。
總之,膿毒癥是威脅兒童生命健康的嚴(yán)重疾病,本研究提示 WBC、PLT、CRP、PCT、血 Lac水平均能不同程度反映膿毒癥嚴(yán)重程度,但在臨床上需綜合考慮各項(xiàng)指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化,并結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果,早期識(shí)別膿毒癥的嚴(yán)重程度分級(jí),有助于不同程度膿毒癥患兒病情的診斷及治療。