不同程度膿毒癥患兒炎癥因子與血乳酸變化分析*

張婭杰，李芳君（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，新疆石河子832000）

膿毒癥是指感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，是當(dāng)今危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。全世界每年新發(fā)膿毒癥患者約1 800萬(wàn)，病死率高達(dá)30%，已經(jīng)成為全球首要死因之一[1]。兒童尤其是嬰幼兒是膿毒癥發(fā)生的高危人群之一，膿毒性休克及膿毒癥誘發(fā)的多器官功能不全（MODS）也是兒科危重癥患兒的主要死亡原因[2?3]。膿毒癥導(dǎo)致的死亡率占新生兒總死亡率的6%，占兒童總死亡率的14%[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球5歲以下兒童死亡中，每年約有100萬(wàn)（約10%）是由于膿毒癥所致[5]。為探討兒童膿毒癥的嚴(yán)重程度及臨床特點(diǎn)，本研究對(duì)本院兒科收治的膿毒癥患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院兒科2015年10月至2017年10月收治的膿毒癥患兒102例作為研究對(duì)象，其中男54例，女48例；平均年齡（3.99±3.49）歲。所有患兒均符合兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專(zhuān)家共識(shí)（2015版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，診斷為膿毒癥49例；原發(fā)病為肺炎48例，化膿性腦膜炎19例，皮下組織感染3例，感染性腹瀉15例，胰腺炎2例，膽囊炎1例，血行感染5例，其他感染9例。

1.2 方法 按照《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專(zhuān)家共識(shí)（2015版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將膿毒癥患兒分為膿毒癥組（49例）、嚴(yán)重膿毒癥組（35例）和膿毒性休克組（18例）。收集膿毒癥患兒的年齡、性別等基本信息，臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)疾病、預(yù)后等臨床信息，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血乳酸（Lac）水平及血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并進(jìn)行組間比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，多組均數(shù)比較方差齊時(shí)采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)采用Kruskal?Wallis非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)學(xué)處理取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒一般資料比較 三組患兒年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患兒性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患兒一般資料比較

2.2 三組膿毒癥患兒臨床表現(xiàn)比較 102例膿毒癥患兒中，有基礎(chǔ)疾病74例，占72.55%，其中膿毒癥組患兒有基礎(chǔ)疾病30例（61.22%），嚴(yán)重膿毒癥組中有29例（82.86%），膿毒性休克組有15例（83.33%），三組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.074，P=0.048）。其中最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為血液系統(tǒng)疾病，包括白血病、再生障礙性貧血、血友病、缺鐵性貧血等，其次為維生素D缺乏病、先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、畸形等。

2.3 三組膿毒癥患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3.1 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較 嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組WBC、PCT、CRP、血Lac水平均高于膿毒癥組，PLT低于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3.2 102例膿毒癥患兒血培養(yǎng)結(jié)果 102例膿毒癥患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性共31例（30.39%）。其中最常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌8例，其次為大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯菌5例，銅綠假單胞菌5例，金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，屎腸球菌1例，白色念珠菌1例。嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性率高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組患兒死亡率比較 嚴(yán)重膿毒癥組及膿毒性休克組患兒死亡率高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.451，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較（±s）

表2 三組患兒 WBC、PLT、PCT、CRP、血 Lac水平比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別膿毒癥組嚴(yán)重膿毒癥組膿毒性休克組n 49 35 18 F P--WBC（×109L?1）15.91±4.80 17.73±5.98 20.38±7.87 3.61 0.008 PLT（×109L?1）190.59±66.44 168.29±70.46 126.78±44.27 6.48 0.002 PCT（ng∕mL）9.92±14.96 37.88±22.86 52.13±42.94 24.65 0.000 CRP（mg∕L）21.35±27.24 69.10±42.86 139.93±81.49 44.79 0.000血 Lac（mmol∕L）2.65±0.22 3.91±0.35 5.52±0.42 613.37 0.000

表3 三組血培養(yǎng)結(jié)果比較

表4 三組患兒死亡率比較

3 討 論

兒童膿毒癥是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）最常見(jiàn)的急危重癥，是全球兒童死亡的最常見(jiàn)原因[6?7]。膿毒癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，其早期識(shí)別和治療對(duì)膿毒癥患兒的診治及預(yù)后有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，三組膿毒癥患兒的性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示膿毒癥的嚴(yán)重程度與性別無(wú)明顯相關(guān)，與周小勤等[8]研究結(jié)果一致。膿毒癥的嚴(yán)重程度與年齡呈正相關(guān)（P＜0.05），這是由于兒童的免疫系統(tǒng)處于發(fā)育中，各年齡段兒童免疫特點(diǎn)不盡相同，嬰幼兒及低年齡兒童機(jī)體處于相對(duì)免疫缺陷狀態(tài)[9]，免疫球蛋白M是防御革蘭陰性菌感染的重要抗體，在嬰幼兒階段，體內(nèi)的抗體水平總體低下，新生兒出生時(shí)體內(nèi)免疫球蛋白M幾乎為零，以后隨著月齡的增長(zhǎng)逐漸增加，故而年齡越小，膿毒癥的發(fā)生率越高，嚴(yán)重程度越重。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)疾病相關(guān)，與國(guó)內(nèi)許多研究結(jié)果基本一致[10?11]。最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為血液系統(tǒng)疾病，包括白血病、再生障礙性貧血、血友病、缺鐵性貧血等；其次為維生素D缺乏病，是由于維生素D作為神經(jīng)?內(nèi)分泌調(diào)節(jié)激素，可通過(guò)參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)而在機(jī)體抗感染過(guò)程中發(fā)揮重要作用。程時(shí)驕等[12]的研究表明，在PICU的膿毒癥患兒中，維生素D缺乏是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、畸形等也是兒童膿毒癥的常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病。

兒童膿毒癥可累及多個(gè)器官感染，嚴(yán)重時(shí)可引起MODS，其中最常見(jiàn)的原發(fā)感染為肺炎，其次為皮膚感染、腸道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血行感染等[13?14]。

白細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，其水平增高在一定程度上可反映感染所致的炎性反應(yīng)程度，WBC作為膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，影響膿毒癥預(yù)后。膿毒癥可引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），通過(guò)釋放促炎因子誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞增強(qiáng)組織因子的表達(dá)和釋放而激活凝血系統(tǒng)，同時(shí)還可損害內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能，使血液處于高凝狀態(tài)，持續(xù)的高凝狀態(tài)可造成凝血物質(zhì)耗竭，導(dǎo)致PLT降低，使血液處于低凝狀態(tài)，引發(fā)出血傾向。李杰等[15]的研究認(rèn)為，血小板減少是反映膿毒癥嚴(yán)重程度的感染指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，不同程度膿毒癥患兒WBC和PLT之間存在差異。但膿毒癥患兒患血液系統(tǒng)疾病可影響WBC及PLT，因此不能完全反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。

PCT是一種無(wú)活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在健康人血清中極低，幾乎不能被檢測(cè)到。在感染等病理狀態(tài)下，血清中的PCT水平會(huì)升高，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染、膿毒癥及MODS時(shí)，在細(xì)菌毒素和炎癥因子的誘導(dǎo)下，PCT在肝、脾、肺、腎及脂肪組織中產(chǎn)生并進(jìn)入到血液循環(huán)中，此時(shí)PCT水平可為健康人血清中的上千倍。有研究表明，PCT已被公認(rèn)為是目前早期診斷膿毒癥最敏感和最有特異性的指標(biāo)[16?17]。國(guó)外有研究表明，PCT水平與疾病的危重程度相關(guān)[18]，本研究結(jié)果與其一致，發(fā)現(xiàn)三組膿毒癥患兒的PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PCT水平能較好地反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。

血Lac是葡萄糖無(wú)氧酵解的終產(chǎn)物，由丙酮酸在細(xì)胞質(zhì)中經(jīng)乳酸脫氫酶作用下形成，可體現(xiàn)組織的缺氧和代謝情況[10]。隨著膿毒癥患兒病情加重，體內(nèi)循環(huán)減弱，組織灌注差，導(dǎo)致組織缺氧而促進(jìn)糖酵解產(chǎn)生過(guò)量乳酸，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸等代謝物沉淀，損害多器官功能。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組患兒血Lac水平高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明血Lac可作為判斷膿毒癥患兒嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[19?21]。

血培養(yǎng)是傳統(tǒng)意義上診斷膿毒癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究血培養(yǎng)陽(yáng)性31例，其中細(xì)菌30例，真菌1例，細(xì)菌感染中革蘭陽(yáng)性菌多于革蘭陰性菌，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[22]。三組膿毒癥患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示膿毒癥嚴(yán)重程度越重，血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高。但由于血培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)及臨床抗菌藥物的應(yīng)用可降低血培養(yǎng)準(zhǔn)確性等因素，使血培養(yǎng)不是早期識(shí)別膿毒癥及判斷膿毒癥嚴(yán)重程度的最佳實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[23]。

總之，膿毒癥是威脅兒童生命健康的嚴(yán)重疾病，本研究提示 WBC、PLT、CRP、PCT、血 Lac水平均能不同程度反映膿毒癥嚴(yán)重程度，但在臨床上需綜合考慮各項(xiàng)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化，并結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果，早期識(shí)別膿毒癥的嚴(yán)重程度分級(jí)，有助于不同程度膿毒癥患兒病情的診斷及治療。