鑄瓷貼面修復(fù)伴牙本質(zhì)暴露的前牙牙體缺損療效觀察

包凡 郭慧 董菲 湯雁利

[摘要]目的：評價鑄瓷貼面修復(fù)牙本質(zhì)暴露的缺損前牙的臨床效果。方法：31例因外傷、齲壞等原因?qū)е碌陌檠辣举|(zhì)暴露的前牙缺損患者，使用46個鑄瓷貼面進(jìn)行修復(fù)，瓷貼面修復(fù)后3個月、6個月、1年和2年復(fù)查，應(yīng)用改良Ryge指標(biāo)（美國公共健康協(xié)會的修正指標(biāo)）分析評價其臨床療效。結(jié)果：2年的臨床復(fù)查結(jié)果顯示，46個瓷貼面完整存在，有1例發(fā)生折裂，1例出現(xiàn)脫落，2例瓷貼面修復(fù)的基牙在復(fù)查時有輕度的牙齦炎癥。97%以上的鑄瓷貼面具有良好的邊緣適合性，牙周健康，只有個別基牙出現(xiàn)繼發(fā)齲，患牙周圍牙槽骨無吸收，修復(fù)效果滿意。結(jié)論：對于伴牙本質(zhì)暴露的前牙缺損進(jìn)行鑄瓷貼面修復(fù)是一種可行的修復(fù)方法，且具有良好的美觀效果。

[關(guān)鍵詞]瓷貼面；牙本質(zhì)暴露；前牙缺損；樹脂粘接劑；臨床效果

[中圖分類號]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）05-0095-03

Porcelain Veneer Restore Defected Anterior Tooth with Dentin Exposure

BAO Fan，GUO Hui，DONG Fei，TANG Yan-li

（Stomatologic Center，the First People Hospital of Yunnan Province，Kunming University of Science and Technology Affliated Hospital，Kunming 650032，Yunnan，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of using porcelain laminate veneer to restore defected anterior tooth with dentin exposure. Methods Ceramic veneers was applied to 46 teeth of 31 patients whose anterior tooth suffer dental defect with dentin exposure resulted from truma and decay. The 46 tooth were reviewed after luting in 3 months and 6 months， 12 months and 24 months. Modified Ryge standard （revised standard of American public health association）was applied to evaluate the clinical curative effect. Results During 2 years of review， 44 ceramic veneers were intact. One veneer was partly fractured after one years and 1 veneers falling out，and Slight gingivitis was found in 2 tooth.Margine accurancy was over 97% after two years review， periodontal health，and porcelain veneer keep stable in color， Secondary caries has only been found in individual abutment.No obvious absorption of alveolar bone around dental， prosthodontics effect is satisfied. Conclusion ceramic veneer prosthesis is a reliable and ideal dental aesthetic Prosthesis applied to restore defected anterior tooth with dentin exposure.

Key words： porcelain veneer；dentin exposure； defected anterior tooth； resin cement； clinic effect

近10余年來，瓷貼面在口腔修復(fù)中的應(yīng)用日益廣泛，應(yīng)用樹脂粘接劑將全瓷貼面粘固在基牙上，以恢復(fù)和改善前牙的形態(tài)與顏色[1]。相較全冠類修復(fù)，瓷貼面修復(fù)使用微創(chuàng)的牙體預(yù)備方式，不僅僅考慮到修復(fù)體的固位，也考慮到剩余牙體組織的抗力[2]。現(xiàn)代粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展允許這種微創(chuàng)的牙體預(yù)備，較少依賴于機(jī)械固位，主要通過粘接獲得固位。

前牙外傷或者齲壞所致的牙體缺損常累及牙本質(zhì)層，造成一定程度的牙本質(zhì)暴露。患者因牙本質(zhì)暴露自覺有輕微的冷熱刺激感，影響發(fā)音及美觀，為臨床上較為常見的一種牙體缺損類型。由于牙本質(zhì)在組成和結(jié)構(gòu)上與釉質(zhì)不同，富含水分和有機(jī)物，因此牙本質(zhì)粘接修復(fù)的難度遠(yuǎn)高于釉質(zhì)[3]；瓷貼面主要依靠粘接固位，用于修復(fù)牙本質(zhì)暴露的前牙缺損就會變得比較復(fù)雜，存在一定的難度與風(fēng)險。本研究使用熱壓鑄瓷貼面（二硅酸鋰基）對31例患者的46顆前牙進(jìn)行修復(fù)，獲得了滿意的治療與美觀效果。

1 材料和方法

1.1 研究對象：選擇2012年1月-2015年1月在云南省第一人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行鑄瓷貼面修復(fù)的31例患者的46顆前牙作為研究對象?；颊吣挲g18～46歲，平均為32歲，其中18例為單顆前牙的瓷貼面，8例為兩顆前牙的瓷貼面，4例為三顆前牙的瓷貼面。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①前牙牙體缺損小于1/3，伴有唇面牙本質(zhì)暴露；②患牙無明顯松動，如有松動，行松牙固定術(shù)后再行修復(fù)；③患牙牙周組織正常，牙槽骨無病理性吸收，牙周膜間隙正常；④X線顯示牙根無根折、根尖暗影及病理性吸收，死髓牙已經(jīng)經(jīng)過完善的根管治療。所有患者咬合關(guān)系基本正常，前牙列完整，無明顯的傾斜扭轉(zhuǎn)牙。

1.2 修復(fù)過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前取模制作診斷蠟型，與患者溝通并得到認(rèn)可后，在診斷蠟型上制作硅膠導(dǎo)板；同時在模型上初步檢查患者的覆牙合覆蓋和咬合情況，確定瓷貼面牙體預(yù)備的方式切牙為切端對接式，尖牙為包繞式。

1.2.2 牙體預(yù)備：用Vita比色板進(jìn)行比色并記錄，根據(jù)硅橡膠導(dǎo)板用樹脂恢復(fù)牙體外形，接著按照瓷貼面牙體預(yù)備原則進(jìn)行牙體預(yù)備，預(yù)備完成后磨除殘留在牙體上的樹脂。牙體預(yù)備要求：切端制備1.0mm的引導(dǎo)溝，唇面用帶深度橫向引導(dǎo)車針磨除0.6～1.0mm、頸部0.3mm，根據(jù)引導(dǎo)溝深度均勻磨除唇面牙體組織；鄰面預(yù)備終止于鄰接區(qū)唇側(cè)，不破壞基牙鄰接。初步預(yù)備到齦緣時先排齦，肩臺制備成淺凹型，平齊齦緣或齦上，且頰舌向平面可略傾向唇面以利于就位，最后拋光完成。備牙最終完成后用基牙比色板記錄預(yù)備后的牙體顏色。

1.2.3 取模和制作臨時修復(fù)體：取模前使用義獲嘉Vriolink N粘接套裝中的Syntic Adhesive封閉牙本質(zhì)小管，排齦線排齦后，用賀利氏硅橡膠印模材料制取印模，3M臨時冠材料注射在硅膠導(dǎo)板內(nèi)壓制臨時冠，修整臨時貼面外形后用3M臨時冠材料粘結(jié)。最后將硅膠印模送至義齒加工廠設(shè)計制作鑄瓷貼面。

1.2.4 試戴和粘接瓷貼面：試戴制作好的瓷貼面，磨除貼面組織面的早接觸點，確認(rèn)貼面與基牙完全貼合后，使用義獲嘉瓷貼面樹脂粘結(jié)套裝按照流程粘接瓷貼面，見圖1～6。

1.3 療效評價：修復(fù)后3個月、半年、1年、2年對患者進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)改良Ryge標(biāo)準(zhǔn)[4]對瓷貼面修復(fù)效果進(jìn)行評價，見表1。

2 結(jié)果

31例患者全部接受隨訪復(fù)查，3個月至2年修復(fù)體臨床修復(fù)效果的評價結(jié)果見表2。在隨訪期內(nèi)，1例出現(xiàn)邊緣微間隙，1例出現(xiàn)折裂，2顆基牙牙齦出現(xiàn)輕度炎癥，1例發(fā)生脫落。其余瓷貼面在隨訪期內(nèi)均未發(fā)生脫落，邊緣適合性良好，基牙牙周組織健康，無牙本質(zhì)敏感癥狀，顏色患者表示滿意。

3 討論

現(xiàn)代口腔微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的理念是盡量以最小的創(chuàng)傷得到最大的美容改觀[5]。瓷貼面是口腔微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)中的代表性技術(shù)，牙體預(yù)備量只有全瓷冠修復(fù)預(yù)備量的10%～50%，卻能夠獲得與全瓷冠近似的修復(fù)效果，并能夠保證基牙預(yù)備后的抗折能力。但瓷貼面的固位完全依靠粘接力，基本沒有機(jī)械固位，所以，瓷貼面的粘接是瓷貼面修復(fù)成功最重要的因素。

傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，瓷貼面必須和基牙的釉質(zhì)發(fā)生粘接以保證粘接強(qiáng)度，和基牙的牙本質(zhì)粘接會增大瓷貼面脫落的風(fēng)險[6]。因而，對于一些伴有牙本質(zhì)缺損暴露的患牙，往往采用牙體預(yù)備量較大的全瓷冠修復(fù)，但由于破壞了前牙（尤其是上前牙）舌側(cè)的正常生理外形，通過全瓷冠來精確恢復(fù)基牙的舌側(cè)外形是非常困難的。隨著牙本質(zhì)粘接技術(shù)的發(fā)展，牙本質(zhì)粘接劑中的樹脂單體能夠與牙本質(zhì)脫礦層形成混合層以利于牙本質(zhì)粘接[7]。本研究所采用的新一代義獲嘉瓷貼面粘接劑具有專用的牙本質(zhì)處理劑，在牙體預(yù)備完成立即進(jìn)行牙本質(zhì)封閉，去除牙本質(zhì)玷污層并通過底漆與樹脂粘結(jié)劑共聚并滲入到牙本質(zhì)的纖維間隙，形成混合層的支持結(jié)構(gòu)；并且能夠進(jìn)一步滲入牙本質(zhì)小管形成樹脂突封閉牙本質(zhì)小管，以避免術(shù)后敏感，形成與樹脂粘接劑結(jié)合的界面從而提高與瓷貼面的粘接強(qiáng)度。本研究還采用了易于酸蝕的二硅酸鋰增強(qiáng)型玻璃陶瓷，粘接強(qiáng)度高，抗彎性能好，半透性和折光性與釉質(zhì)相似，本研究46顆瓷貼面全都部分粘接在基牙牙本質(zhì)上，兩年定期復(fù)查僅有1例脫落，形態(tài)自然、逼真，顏色和諧，邊緣適合性良好達(dá)到97%以上，能夠行使正常的咀嚼功能且不影響患者的正常發(fā)音，患者滿意。和傳統(tǒng)的全瓷冠相比，瓷貼面修復(fù)的基牙牙周健康，而全瓷冠修復(fù)的基牙在使用幾年后會存在軟垢殘留和牙齦出血指數(shù)上調(diào)等牙周問題[8]。

瓷貼面的牙體預(yù)備近年來有一些爭議。如果預(yù)備終止于釉質(zhì)內(nèi)，則可以提供完善的粘接，遠(yuǎn)期貼面脫落可能性極低[9]。然而，對于一些特殊的患牙，比如：重度四環(huán)素牙、氟斑牙需要遮色，前牙缺損較大，牙本質(zhì)暴露等，則很難保證粘接面完全位于牙釉質(zhì)。同時，貼面預(yù)備量不足意味著難以形成正確的牙體唇面外形突度，甚至形成懸突。有學(xué)者[10]提出必須在牙唇面頸1/3磨除0.3mm、中1/3磨除0.6～1.0mm才能夠保證正常的唇面突度，而前牙頸1/3，中1/3和切1/3的牙釉質(zhì)平均厚度為0.30mm，0.55mm和0.77mm[11]，意味著足量的牙體預(yù)備會暴露部分基牙粘接面的牙本質(zhì)，其中基牙頸部和鄰面最容易暴露牙本質(zhì)。根據(jù)傳統(tǒng)的觀點，瓷貼面的牙本質(zhì)粘接會導(dǎo)致貼面失粘接而增加瓷貼面微滲漏導(dǎo)致繼發(fā)齲和脫落的風(fēng)險[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為，即使暴露少量牙本質(zhì)，只要保證瓷貼面的釉質(zhì)粘接面在50%以上，也能獲得固位所需的粘接強(qiáng)度[13]。本研究的46個瓷貼面全都進(jìn)行切端對接型的牙體預(yù)備，切端磨除1.0mm，瓷貼面可由唇向就位，避免了去除鄰面倒凹所致的鄰面牙本質(zhì)暴露；同時基牙唇面釉質(zhì)完整區(qū)的牙體預(yù)備盡量在釉質(zhì)內(nèi)完成，從而保證了瓷貼面與基牙粘接面的大部分仍然位于釉質(zhì)內(nèi)。Whiteman[14]等認(rèn)為，瓷貼面要求瓷粘接面的50%以上是和釉質(zhì)粘接，并且貼面的邊緣70%以上必須和釉質(zhì)接觸。本研究每一個瓷貼面的釉質(zhì)粘接面都超過了50%以上，邊緣線基本上是釉質(zhì)粘接，可以有效防止微滲漏和繼發(fā)齲，保證瓷貼面的遠(yuǎn)期修復(fù)效果。

本研究中有2例瓷貼面基牙出現(xiàn)了輕度的牙齦炎癥，可能是瓷貼面邊緣粘接劑未清除干凈，患者口腔清潔不徹底所致，局部沖洗上藥2周后炎癥消失，幫助患者建立正常的口腔衛(wèi)生習(xí)慣后癥狀消失；有2例出現(xiàn)瓷貼面顏色與鄰牙存在一定色差，由于基牙為四環(huán)素牙，瓷貼面很難再出現(xiàn)與四環(huán)素基牙一致的色彩效果，但患者能夠接受。本研究中有1例瓷貼面發(fā)生脫落，發(fā)生在下頜前牙，檢查脫落瓷貼面發(fā)現(xiàn)完好無損，磨除粘結(jié)劑涂布糊劑試戴之后咬合檢查發(fā)現(xiàn)前伸合有早接觸點，調(diào)磨早接觸點拋光后樹脂粘接，瓷貼面一直未再脫落。

綜上所述，對于伴牙本質(zhì)暴露的前牙牙體缺損使用鑄瓷貼面修復(fù)，可以減少基牙的預(yù)備，增加基牙剩余牙體組織的抗力，恢復(fù)前牙的形態(tài)、色彩以及功能，是一種可行的微創(chuàng)美容修復(fù)方式；但由于觀察時間有限，在口腔內(nèi)的長期留存率還有待于更近一步的觀察和研究。

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[收稿日期]2018-02-28 [修回日期]2018-04-26

編輯/李陽利