大面積吸脂術(shù)后尿潴留的護(hù)理體會(huì)

陶粉蘭 唐安 張霞 呼曉燕 劉燕群

[摘要]目的：探討大面積吸脂術(shù)后尿潴留（Postoperative urinary retention， PUR）的有效護(hù)理與處置方法。方法：對(duì)本院2017年1月-2017年10月全麻下行大面積吸脂手術(shù)和術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛的100例就醫(yī)者資料進(jìn)行回顧性研究。其中15例發(fā)生術(shù)后尿潴留，行理療和α1受體阻滯劑聯(lián)合治療，無(wú)效則行導(dǎo)尿術(shù)。無(wú)1例行膀胱造瘺。結(jié)果：所有患者都恢復(fù)了自主排尿，15例術(shù)后尿潴留得到解除，留置導(dǎo)尿12～48h，13例臨床實(shí)驗(yàn)性拔管成功，2例失敗再次插管，同時(shí)輔以α1受體阻滯劑，6h后拔出。結(jié)論：本次護(hù)理方法對(duì)大面積吸脂術(shù)后尿潴留就醫(yī)者具有有效、安全、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，能改善不適的下尿路癥狀，降低PUR和PUR相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]術(shù)后尿潴留；護(hù)理；治療；大面積；吸脂術(shù)

[中圖分類號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0144-03

The Nursing Experience of Postoperative Urinary Retention in Large Area Liposuction

TAO Fen-lan1，TANG An2，ZHANG Xia1，HU Xiao-yan1，LIU Yan-qun1

（1.Department of Nursing；2.Department of Anesthesiology，Nanjing Medical University Friendship Plastic Surgery Hospital，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To present our experience of managing and nursed postoperative urinary retention （PUR） in large area liposuction. Methods This is a retrospective review of 100 inpatients with large area liposuction from January 2017 to October 2017. All patients received general anesthesia duration and postoperative analgesia. Postoperative urinary retention in 15 patients， the management included physical therapy， drug treatments with α1 receptor blockers， and urethral catheterization was performed when treatment is not effective. None of patients were used cystostomy. Results All patients recovered their own urination. The 15 patients with PUR were relieved after combination therapy and required straight catheterization 12-48h. The success of clinical experimental extubation （TWOC） in 13 patients， two patients were failure， need to be inserted again and combined α1 receptor blockers， urinary catheters were removed again after 6h. Conclusion This management is an effective， safe and well-tolerated treatment of PUR in large area liposuction and improve symptoms， reduce the risk of PUR and risk for PUR-related disease.

Key words： postoperative urinary retention（PUR）； nursed； treatment； large area； liposuction

整形美容求術(shù)者除了對(duì)充滿人情味的就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)舉措有強(qiáng)烈要求外，還希望享受舒適、無(wú)痛苦的診療過(guò)程。隨著無(wú)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用，美容求術(shù)者對(duì)術(shù)中無(wú)痛麻醉技術(shù)和術(shù)后基本無(wú)痛的鎮(zhèn)痛技術(shù)非常滿意，但無(wú)痛技術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的尿潴留（Postoperative urinary retention，PUR）等并發(fā)癥可產(chǎn)生不適、焦慮等不良情緒[1-3]。筆者科室從2017年1月-2017年10月對(duì)大面積吸脂術(shù)后尿潴留者進(jìn)行了有效護(hù)理與處置，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組100例大面積吸脂術(shù)者，均在全麻下手術(shù)，吸脂部位為腰腹臀上、雙大腿，吸脂量6 000ml以上。麻醉清醒后（術(shù)后4h以上）15例（年齡21～61歲，平均27歲，均為女性）出現(xiàn)尿意窘迫，欲尿不出，下腹?jié)M悶脹痛，輾轉(zhuǎn)不安，并伴有對(duì)手術(shù)和生命安全的焦慮及恐懼。檢查膀胱區(qū)隆起，叩診為濁音。求術(shù)者全部無(wú)泌尿系統(tǒng)疾患史。術(shù)前均行各項(xiàng)常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)有糖尿病等內(nèi)分泌疾患，無(wú)腎功能、尿常規(guī)異常，X片和B超檢查也無(wú)尿道、膀胱的結(jié)石和占位性病變。經(jīng)規(guī)范尿潴留處置后首次排尿量均在500～1 000ml。

2 方法

所有受術(shù)者術(shù)畢撥管后從麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護(hù)，常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。根據(jù)受術(shù)者術(shù)后疼痛情況適當(dāng)追加杜冷丁或曲馬多等止痛劑。心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)基本生命體征（呼吸、脈博、血壓、氧飽和度、心電圖），一旦出現(xiàn)排尿困難或尿潴留，立即采用下列護(hù)理措施處置：

2.1 一般護(hù)理：①心理護(hù)理：針對(duì)患者焦慮、恐懼心態(tài)給予解釋和安慰，緩解其不良情緒；②提供隱蔽的排尿環(huán)境：關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋，請(qǐng)無(wú)關(guān)人員回避，并適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間，使患者安心排尿；③調(diào)整體位和姿勢(shì)：酌情為臥床患者略抬高上身或輔助患者坐起，方便患者以習(xí)慣姿勢(shì)排尿；④鼓勵(lì)受術(shù)者下床排尿：在病情允許的情況下盡量床旁習(xí)慣排尿，或在術(shù)前就預(yù)防性對(duì)患者進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練；⑤誘導(dǎo)排尿：利用條件反射讓患者聽(tīng)流水聲，或用溫水沖洗會(huì)陰部誘導(dǎo)排尿。

2.2 特殊護(hù)理：在一般護(hù)理無(wú)效時(shí)及時(shí)使用特殊護(hù)理。①酌情使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物：許多麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥（尤其是術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵）都能使泌尿系統(tǒng)括約肌張力增加，平滑肌張力降低導(dǎo)致尿潴留，因此術(shù)中應(yīng)酌情使用；②下腹部理療：出現(xiàn)排尿困難立即給予腹部熱敷、按摩，以放松肌肉，促進(jìn)排尿；③藥物治療：α1受體阻滯劑可以有效緩解排尿困難及尿潴留。常規(guī)應(yīng)用酚妥拉明10mg肌注后30min左右恢復(fù)排尿；2h后仍排尿困難，可再追加10mg。排尿順暢后，靜脈鎮(zhèn)痛泵未停用者繼續(xù)口服酚妥拉明10mg/次，3次/d。靜脈鎮(zhèn)痛泵停用后隨即停用。

2.3 導(dǎo)尿術(shù)：經(jīng)上述處理不能解除尿潴留時(shí)，可采用導(dǎo)尿術(shù)。急性尿潴留一旦出現(xiàn)應(yīng)先行導(dǎo)尿，以免尿液過(guò)度潴留導(dǎo)致膀胱損傷出現(xiàn)無(wú)功能性膀胱（膀胱過(guò)度膨脹所致）。經(jīng)導(dǎo)尿失敗者則行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液?？煽焖贉p排，讓膀胱降壓，注意觀察是否有肉眼血尿和循環(huán)衰竭[4]。排尿功能一時(shí)難以恢復(fù)者應(yīng)保留導(dǎo)尿管，1～3d行臨床試驗(yàn)性拔除導(dǎo)管（Trial with out catheter，TWOC）。鎮(zhèn)痛泵在拔除尿管6h前停用。繼續(xù)口服酚妥拉明1d。

護(hù)理措施：①導(dǎo)尿管切勿牽拉過(guò)緊，保持尿管通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓；②集尿袋及引流管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流；③如尿管脫出及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；④多飲水，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常，立即通知醫(yī)務(wù)人員；⑤保持會(huì)陰部清潔；⑥學(xué)會(huì)自己監(jiān)測(cè)體溫等。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者尿潴留時(shí)干預(yù)處理前進(jìn)行第1次測(cè)評(píng)；患者尿潴留，通過(guò)干預(yù)護(hù)理，尿潴留解除后行第2次測(cè)評(píng)。

2.4.1 疼痛程度評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]：依據(jù)WHO疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)就醫(yī)者的反應(yīng)和醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估，按四分法分為：0級(jí)（無(wú)痛）為無(wú)痛或稍感不適；1級(jí)（輕度）為輕微疼痛，可忍受；2級(jí)（中度）為明顯疼痛，仍可忍受；3級(jí)（重度）為劇烈疼痛，不能忍受，且大喊大叫。

2.4.2 焦慮測(cè)定[5]：用貝克焦慮量表對(duì)術(shù)者進(jìn)行焦慮測(cè)評(píng)，該表由美國(guó)阿隆·貝克等編制，含有21個(gè)條目，4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定受試者被多種焦慮癥狀煩擾的程度，總分越高，焦慮程度越高。所有問(wèn)卷由護(hù)理人員發(fā)放，表格內(nèi)所有內(nèi)容均由患者獨(dú)自填寫。

3 結(jié)果

3.1 一般情況：本組15例術(shù)后尿潴留就醫(yī)者通過(guò)理療和α1受體阻滯劑的應(yīng)用，配合相應(yīng)護(hù)理措施，全部尿潴留得到解除；15例留置導(dǎo)尿12～48h，13例臨床實(shí)驗(yàn)性拔管成功；2例失敗后再次插管，同時(shí)輔以α1受體阻滯劑，6h后拔出。

3.2 疼痛程度評(píng)估結(jié)果：第1次評(píng)估時(shí)13例中度疼痛，2例重度疼痛；第2次疼痛評(píng)估時(shí)13例完全沒(méi)有疼痛，2例有輕微疼痛。

3.3 焦慮量表評(píng)定結(jié)果：尿潴留時(shí)干預(yù)處理前評(píng)分（49.25±4.28）分明顯高于尿潴留解除后評(píng)分（26.37±3.02）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明本次護(hù)理措施消除了受術(shù)者次生痛苦和焦慮、恐懼，尿潴留處置程序合理，治療效果滿意。

4 討論

美容就醫(yī)者與其他外科手術(shù)患者相比有其獨(dú)特的要求：①治療全程要求無(wú)痛化，無(wú)痛技術(shù)可消除受術(shù)者對(duì)疼痛的焦慮和恐懼，提高了受術(shù)者在整個(gè)治療過(guò)程中的舒適度，有助于術(shù)后康復(fù)[6-7]；②要求就醫(yī)環(huán)境舒適，治療過(guò)程也不能有明顯不適。其術(shù)后因治療和藥物引起的并發(fā)癥再所難免[8]，如：尿潴留、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響就醫(yī)者滿意度。如何做到既保留全程無(wú)痛的美容治療優(yōu)勢(shì)，又能避免其所產(chǎn)生的副作用帶給受術(shù)者緊張、焦慮和不適是術(shù)后護(hù)理所面臨的挑戰(zhàn)。

術(shù)后膀胱充盈（600ml以上），尿意急迫而不能自行排尿者為術(shù)后尿潴留[9]，其危害有[10]：①疼痛與焦慮；②產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；③膀胱永久性損害。大面積吸脂術(shù)后出現(xiàn)PUR的病因?yàn)椋孩偎幬锏氖褂茫憾嗖捎萌?，許多麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致尿潴留，術(shù)前、術(shù)中使用阿托品和顛茄也可引發(fā)術(shù)后尿潴留[11]；②膀胱頸及后尿道張力增高：術(shù)后疼痛、精神緊張均可引起后尿道和膀胱頸α1受體的興奮性增高，使尿道張力過(guò)大，排尿困難，從而導(dǎo)致尿潴留；③術(shù)后不習(xí)慣床上排尿：多數(shù)患者術(shù)后活動(dòng)不便，又不習(xí)慣臥床排尿，可排尿困難繼而發(fā)展為急性尿潴留；④胸腹部活動(dòng)受限：腹部吸脂術(shù)后加壓包扎可限制腹肌和隔肌的活動(dòng)，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，進(jìn)一步降低了神經(jīng)反射作用，使腹肌、膈肌等收縮力減弱，干擾了生理性排尿功能；⑤大量液體補(bǔ)給：大量吸脂術(shù)后為了防止脂肪栓塞和靜脈栓塞需大量補(bǔ)充液體，術(shù)后膀胱可在短時(shí)間內(nèi)充盈，出現(xiàn)急性尿潴留。

PUR引起的下腹劇痛和不適以及由此產(chǎn)生的焦慮被認(rèn)為是大面積吸脂術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其預(yù)防和治療必須主動(dòng)積極。臨床體會(huì)如下：①鎮(zhèn)痛優(yōu)先：大面積吸脂術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難也不必一概關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，尤其對(duì)傷口疼痛不能耐受者，疼痛是最大苦難，即便是留置導(dǎo)尿管不適也比疼痛好受得多。一般24h后傷口疼痛已不明顯，只要排尿出現(xiàn)困難可立即停用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛泵，并禁止再次使用止痛劑。術(shù)后疼痛未緩解，最好別停止使用止痛藥物，但可考慮減少止痛藥用量；②尿潴留處置方法的選擇：理療、藥物等治療措施可以聯(lián)合應(yīng)用，無(wú)效時(shí)才選擇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿不作為PUR首選。為了防止膀胱過(guò)度充盈帶來(lái)的不良后果，尿潴留量600ml便是導(dǎo)尿指征。鎮(zhèn)痛泵拔除6h后拔除尿管，拔管后預(yù)防性口服酚妥拉明1d，成功排尿率為90%，比鎮(zhèn)痛泵前拔尿管和拔鎮(zhèn)痛泵后即刻拔尿管效果優(yōu)越。拔管前給予α1受體阻滯劑可提高拔管成功率[12]。本組僅有2例需再導(dǎo)尿，主要是早期病例拔管前未使用α1受體阻滯劑，可見(jiàn)絕大多數(shù)通過(guò)上述方法拔除尿管是切實(shí)可行的。有研究表明含咖啡因的咖啡也有助于PUR患者的自主排尿[13]，這種方法更易被美容就醫(yī)者接受。

無(wú)痛技術(shù)可避免劇烈疼痛給患者帶來(lái)情緒、生理及內(nèi)分泌的不良改變，幫助患者度過(guò)術(shù)后切口劇痛期。但是，無(wú)痛技術(shù)出現(xiàn)的不良反應(yīng)也不容忽視[14]?；谌宋年P(guān)懷理念盡量做到手術(shù)過(guò)程無(wú)痛苦、舒適的研究已在國(guó)內(nèi)外興起，對(duì)于大面積吸脂術(shù)后的尿潴留護(hù)理與處置也屬其中。有理由相信通過(guò)相應(yīng)處置可降低大面積吸脂術(shù)中不適，提高手術(shù)滿意度。

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[收稿日期]2018-01-04 [修回日期]2018-02-30

編輯/朱婉蓉