機械通氣治療中樞神經(jīng)源性過度呼吸的應用策略

王志剛 孫建營 梅小龍 田奔

[摘要] 目的 分析中樞神經(jīng)源性過度呼吸患者給予早期和延遲應用機械通氣的臨床效果。 方法 通過回顧性分析，收集經(jīng)過機械通氣治療的中樞性神經(jīng)源性呼吸過快的患者，篩選符合標準的病例，分為早期機械通氣治療組和延遲機械通氣治療組，通過觀察臨床指標，對檢驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 早期機械通氣治療組在72 h內(nèi)的PO2、LAC、淺快呼吸指數(shù)的改善情況均明顯優(yōu)于延遲機械通氣組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且早期機械通氣治療組患者的機械通氣時間、ICU治療時間則明顯短于延遲機械通氣組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 中樞神經(jīng)源性過度呼吸的患者采取早期行機械通氣的治療效果顯著，能明顯改善患者的缺氧和呼吸狀態(tài)，并有效改善患者預后，建議早期行機械通氣治療。

[關(guān)鍵詞] 機械通氣；中樞神經(jīng)源性過度呼吸；應用策略；臨床效果

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）14-0018-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of early and delayed mechanical ventilation in patients with central neurogenic hyperventilation. Methods Through retrospective analysis， we collected patients with central neurogenic hyperventilation who were treated with mechanical ventilation and screened them. Cases meeting the criteria were divided into early mechanical ventilation group and delayed mechanical ventilation group. The clinical indicators were observed and the test results were statistically analyzed. Results PO2， LAC， and shallow breathing index in the early mechanical ventilation group within 72 hours The improvements were significantly better than the delayed mechanical ventilation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU treatment time in the early mechanical ventilation group were significantly shorter than those in the delayed mechanical ventilation group（P<0.05）. Conclusion Patients with central nervous system hyperventilation have a significant effect of early mechanical ventilation， can significantly improve the patient's hypoxia and respiratory status， and effectively improve the prognosis of patients. It is recommended that early mechanical ventilation be used.

[Keywords] Mechanical ventilation； Central nervous system excessive breathing； Application strategy； Clinical effect

臨床上，部分神經(jīng)外科患者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)源性過度呼吸的癥狀，具體表現(xiàn)為呼吸深快、均勻、持久，頻率可高達（40～70）次/min。中樞神經(jīng)源性過度呼吸主要見于腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外及顱腦損傷等患者，其呼吸中樞受到刺激，發(fā)生興奮而出現(xiàn)通氣過度。中樞神經(jīng)源性過度通氣一般發(fā)生在神經(jīng)損傷疾病發(fā)作的早期階段，臨床血氣分析表現(xiàn)為PO2≥60 mmHg，pH值輕度異常，除了呼吸頻率增快、呼吸急促或窘迫、心率增快外，還伴有血壓升高、神志不清的表現(xiàn)。近年來，機械通氣成為了治療神經(jīng)損傷伴中樞神經(jīng)源性呼吸障礙患者的重要手段，能明顯改善患者預后，降低病死率。但目前行機械通氣的時機尚沒有統(tǒng)一定論，部分患者在發(fā)病早期即行機械通氣治療，也有部分患者待發(fā)生呼吸衰竭、PO2≤60 mmHg以及血氧分壓進行性下降時才進行搶救性機械通氣治療。為了探討機械通氣治療的時機與患者治療效果和預后的關(guān)系，本次研究對2013～2016年我科收治的因發(fā)生中樞神經(jīng)源性過度通氣而行機械通氣治療的患者資料進行回顧性統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2013年10月～2016年10月我院收治的中樞神經(jīng)源性過度呼吸病例32例作為研究對象，男19例，女13例，年齡50～76歲，平均（66.0±8.5）歲，其中腦出血18例，顱腦損傷10例，動脈瘤破裂出血4例。入選標準：（1）均符合中樞神經(jīng)源性過度呼吸臨床診斷標準昏迷患者；（2）GCS評分9分以下；（3）均入住ICU，并先后實施機械通氣治療。根據(jù)患者接受機械通氣的時機分為早期機械通氣組（n=20）和延遲機械通氣組（n=12）。兩組患者的年齡、性別以及疾病種類無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均給予脫水、清除自由基、增加腦營養(yǎng)、器官功能支持等臨床?？浦委?。早期機械通氣組在患者發(fā)生中樞神經(jīng)源性過度呼吸即進行機械通氣治療；延遲機械通氣組則在患者發(fā)生中樞神經(jīng)源性過度呼吸、PO2≤60 mmHg和pH值異常以及血氧分壓進行性下降時，給予機械通氣進行搶救。兩組患者均根據(jù)患者病情狀況設(shè)定適當?shù)暮粑鼨C模式和參數(shù)，并嚴格規(guī)范呼吸機相關(guān)性肺炎的預防措施及治療。監(jiān)測兩組患者入住ICU后連續(xù)3 d內(nèi)PO2、LAC、淺快呼吸指數(shù)的變化，并對兩組患者的機械通氣時間、ICU治療時間進行分析比較。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點進行方差分析，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者72 h PO2結(jié)果比較

早期機械通氣組及延遲機械通氣組患者72 h內(nèi)的PO2均呈持續(xù)上升的狀態(tài)，且早期機械通氣組患者的氧合指數(shù)改善較延遲機械通氣組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者72 h LAC結(jié)果比較

早期機械通氣組及延遲機械通氣組患者72 h內(nèi)的LAC均呈持續(xù)下降狀態(tài)，且早期機械通氣組患者下降幅度較延遲機械通氣組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者淺快呼吸指數(shù)比較

早期機械通氣組及延遲機械通氣組患者72 h內(nèi)的淺快呼吸指數(shù)均呈持續(xù)下降狀態(tài)，且早期機械通氣組患者淺快呼吸指數(shù)下降較延遲機械通氣組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者機械通氣時間及ICU治療時間比較

早期機械通氣組患者在機械通氣時間及ICU治療時間均短于延遲機械通氣組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

近年來，眾多學者提出了中樞性神經(jīng)源性過度呼吸的概念[1]，其臨床表現(xiàn)主要為呼吸深快、均勻、持久，頻率可高達（40～70）次/min。臨床發(fā)現(xiàn)絕大部分發(fā)生中樞神經(jīng)源性過度呼吸的患者均存在神經(jīng)損傷，包括創(chuàng)傷性腦損傷、出血、中風和癲癇發(fā)作等疾病，有研究認為此部分患者主要是由于中腦和腦橋上部功能受損，從而導致患者發(fā)生過度呼吸，但目前尚不能明確其發(fā)生機制[2-3]。臨床上，患者一旦發(fā)生中樞神經(jīng)源性過度呼吸，常伴有難以糾正的呼吸性堿中毒，且呼吸肌過度疲勞會發(fā)生呼吸衰竭，導致患者病情惡化甚至發(fā)生死亡[4]。因此中樞性神經(jīng)源性過度呼吸的發(fā)生對于患者病情的進展及病死率方面都有重要影響。

一般的臨床治療措施如解痙、平喘、霧化、甚至激素等方法，治療效果不明顯[5]，而機械通氣治療能夠明顯改善患者預后。近年來，有學者已經(jīng)明確提出在很多情況下[6-7]，在接受氧療的條件下，PO2≥60 mmHg，但卻可能存在嚴重的組織缺氧，具體表現(xiàn)在呼吸頻率增快，呼吸急促或窘迫，心率增快、血壓升高、神志不清等時是應用機械通氣的指征[8]，但很多臨床學者并不認同這點[9-10]，總是先給予一般治療措施治療，待到PO2≤60 mmHg以及血氧分壓進行性下降時才進行機械通氣治療，導致延誤搶救，影響患者生命安全。造成這樣后果的原因是多方面的，主要包括：（1）對過度通氣患者，臨床部分醫(yī)務工作仍然沿用傳統(tǒng)呼吸機應用策略，未能及時調(diào)整機械通氣策略導致病情延誤；（2）行機械通氣治療時多需要行氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)[11]，家屬一時難以接受，無法與醫(yī)生達成共識；（3）目前醫(yī)患矛盾突出，在危重患者需要及時行搶救治療時，難以在短時間內(nèi)形成有效溝通。因此，目前對于機械通氣的最佳應用策略尚沒有定論。

本次研究中對早期和延長行機械通氣治療的中樞性神經(jīng)源性過度呼吸患者進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)較延遲機械通氣組相比，早期機械通氣患者的氧合指數(shù)改善更為明顯，血乳酸和淺快呼吸指數(shù)的下降程度也更顯著，而機械通氣時間及ICU治療時間則明顯縮短。分析其原因可能是腦水腫高峰期多在48 h后，原發(fā)病在48 h內(nèi)呈加重趨勢[12]，若能在48 h內(nèi)出現(xiàn)中樞性神經(jīng)源性過度呼吸時及時給予機械通氣，進行呼吸功能支持則能有效、快速改善患者動脈血氧分壓，改善患者的缺氧狀態(tài)和呼吸障礙。乳酸也是判斷機體缺氧嚴重程度的最重要臨床指標[13]。患者發(fā)生中樞神經(jīng)源性過度通氣時，機體普遍處于缺氧狀態(tài)而發(fā)生乳酸增高現(xiàn)象，通過對照性分析結(jié)果證明早期機械通氣可快速改善患者缺氧狀態(tài)，降低乳酸水平。而淺快呼吸指數(shù)則是衡量危重患者停止機械通氣的重要指標之一，臨床認為當淺快呼吸指數(shù)≤105 bpm/L時是撤機的指征，淺快呼吸指數(shù)過高表示患者不能停止機械通氣[14-15]。而早期進行機械通氣，能保證腦組織的供氧，改善患者的呼吸狀態(tài)，促進患者疾病恢復，有效降低淺快呼吸指數(shù)，從而縮短患者機械通氣和ICU治療的時間。

綜上，早期機械通氣對中樞神經(jīng)源性過度呼吸患者的臨床效果較延遲機械通氣更為顯著。因此我們建議對發(fā)生中樞神經(jīng)源性過度呼吸的患者，臨床應及時調(diào)整機械通氣策略，加強與患者及其家屬溝通，建立充分的信任關(guān)系，行早期機械通氣治療，從而有效改善患者預后。

[參考文獻]

[1] Borison RL. The role of cognition in the risk benefit and safety analysis of antipsychotie medication [J]. Acta Psychiatry Scandinavica，2010，94（s389）：5-11.

[2] Greenberg BD，Price LH，Rauch SL，et al. Neurosurgery for intractableobsessive-compulsive disorder and depression：Critical issues[J]. Neuro-surg Clin N Am，2003， 14（2）：199-212.

[3] Anderson WS，Lenz FA. Lesioning and stimulation as surgical treatmentsfor psychiatric disorders[J]. Neurosurg Q，2009，19（2）：132-143.

[4] Ursu S，Carter CS. An initial investigation of the orbitofrontal cortex hyperactivity in obsessive-compulsive disorder：Exaggerated representations of anticipated aversive events[J]. Neuropsychologia，2009，47（10）：2145-2148.

[5] Anthonisen NR，Bartlett D，Tenney SM. Postural effect on ventilatory control[J]. Appl Physiol，1965，20（14）：191-196.

[6] Teppema LJ，Dahan A. The ventilatory response to hypoxia in mammals： Mechanisms，measurement，andanalysis[J]. Physiol Reviews，2010，90（2）：675.

[7] Teppema LJ， Veening JG， Kranenburg A，et al. Expression of c-fos in the rat brainstem after exposure to hypoxia and to normoxic and hyperoxic hypercapnia[J]. Journa of Comparative Neurology，1997，388（2）：169.

[8] Tree KC，Scotto Di，Perretolo M，et al. In utero cannabinoid exposure alters breathing and the response to hypoxia in newborn mice[J]. Eur J Neurosci，2014，40（1）： 2196-2204.

[9] Vizek M，Pickett CK， Weil JV. （1987）. Biphasic ventilatory response of adult cats to sustained hypoxia has central origin[J]. J. Appl Physiol，1987，63（4）：1658-1664.

[10] 張文武. 急診內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：874-875.

[11] Takata M，Wise RA，Robotham JL. Effects of abdominal pressure on venous return： Abdominal vascular zone conditions[J].J Appl Physiol，1990，69（6）：1961-1972.

[12] Zhang R，Zuckerman JH，Giller CA，et al. Transfer function analysis of dynamic cerebral autoregulation in humans[J].Am J Physiol，1998，274（2）：233-241.

[13] Takaki S，Kadiman SB，Tahir SS ，et al. Modified rapid shallow breathing index adjusted with anthropometric parameters increases predictive power for extubation failure compared with the unmodified index in postcardiac surgery patients[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29（1）：64-68.

[14] Lim CK，Ruan SY，Lin FC，et al. Effect of tracheostomy on weaning parameters in difficult-to-wean mechanically ventilated patients： A prospective observational study[J].PLoS One，2015，10（9）： e0138294.

[15] Mhanna MJ，Anderson IM，Iyer NP，et al. The use of extubation readiness parameters： A survey of pediatric critical care physicians[J]. Respir Care，2013，59 （3）： 334-339.

（收稿日期：2017-11-27）