膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤保肢手術(shù)方式的研究進(jìn)展

陳浩斌 張余

1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）骨腫瘤科（廣州 510080）；2南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州 510515）

骨腫瘤是發(fā)生在骨骼系統(tǒng)中的腫瘤，屬于罕見疾病，而惡性骨腫瘤僅占所有惡性腫瘤不足0.2%［1］，約50%發(fā)生在四肢，主要是下肢［2］，既往已有文獻(xiàn)報道骨腫瘤發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍的概率較高［3］。過去單純腫瘤切除術(shù)存在高局部復(fù)發(fā)率和高死亡率，因此截肢手術(shù)是膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤的主要手術(shù)方式，但仍有80%的患者在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，惡性腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入一個比較成熟的階段，5年生存率明顯提高［5-6］，患者不再局限于追求生存率，對下肢功能恢復(fù)的要求逐漸提高［7］。目前研究證實(shí)，采取正確輔助治療手段并嚴(yán)格按照手術(shù)指征，截肢手術(shù)與保肢手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤的5年生存率基本相同，目前保肢手術(shù)已成為治療膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤的規(guī)范手術(shù)方式［8］。

探究何種手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤，對于改善患者術(shù)后功能，減少并發(fā)癥具有顯著的臨床意義。膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤術(shù)后常伴有功能急劇下降，并且手術(shù)后常造成關(guān)節(jié)功能紊亂，從而造成患者心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，因此，改善術(shù)后功能恢復(fù)是急需解決的問題。目前重建方式主要有機(jī)械重建和生物重建，機(jī)械重建主要是人工假體置換，但其存在假體無菌性松動、傷口感染率高和骨假體結(jié)合部骨折等缺陷［9］；生物重建指利用各種生物學(xué)方法和材料進(jìn)行重建，具有使用壽命長、并發(fā)癥少和術(shù)后功能恢復(fù)較好等優(yōu)點(diǎn)。本文就膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤保肢手術(shù)方式研究進(jìn)展作一綜述。

1 膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤流行病學(xué)現(xiàn)況

在膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤中，原發(fā)性骨腫瘤發(fā)生率約為2 ～3/10 萬人，占全部腫瘤的2%左右，其中又分為良性和惡性［10］。成人患者中軟骨肉瘤最常見，約占40%；其后依次是骨肉瘤（28%）、脊索瘤（10%）、Ewing 肉瘤（8%）和未分化多形性肉瘤（4%），兒童和青少年則以骨肉瘤和Ewing 肉瘤為主［11］。

2 保肢手術(shù)的適應(yīng)證

根據(jù)患者的腫瘤的分期和身體耐受情況選擇手術(shù)方式，國際上較為通用的是Enneking 分期和AJCC 分期［12］。其主要適應(yīng)證是：Enneking 分期ⅠA、ⅠB、ⅡA 和對化療反應(yīng)較好的ⅡB、主要神經(jīng)血管未受累的惡性骨腫瘤。手術(shù)的重要環(huán)節(jié)是行腫瘤大塊切除且邊界無殘余腫瘤和骨缺損的重建能獲得最大的功能恢復(fù)。

3 手術(shù)方式

隨著醫(yī)療水平的提升，保肢手術(shù)現(xiàn)成為膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤最常用的治療方法［13］，而完整切除是治療骨腫瘤的主要方法［14］。四肢骨腫瘤保持術(shù)后骨缺損的重建方式包括非生物學(xué)重建即腫瘤型假體置換、生物學(xué)重建（同種異體骨移植、瘤骨滅活再植、自體骨移植、骨水泥植入和關(guān)節(jié)融合等方式）和復(fù)合重建。

3.1 腫瘤型假體置換 目前，假體置換被廣泛運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后骨缺損的重建［15］，腫瘤型假體置換術(shù)后早期恢復(fù)快、功能好，能獲得較高的生活質(zhì)量，常用于保留膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者的膝關(guān)節(jié)功能［16］。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端是骨腫瘤的好發(fā)部位，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端腫瘤假體通常用于腫瘤切除后的重建［17-20］。

具體方法和方式：常見膝關(guān)節(jié)腫瘤假體類型有單純鉸鏈腫瘤型假體、旋轉(zhuǎn)鉸鏈腫瘤型假體、可定制腫瘤型假體以及組配式腫瘤型假體（組合型假體、微創(chuàng)可延長假體、無創(chuàng)可延長假體、生物型可延長假體和3D 打印腫瘤型假體）。單純鉸鏈腫瘤型假體：只有屈伸活動，無內(nèi)外翻及內(nèi)外旋運(yùn)動，骨和骨水泥界面處應(yīng)力較大，假體磨損和無菌性松動發(fā)生率都較高；旋轉(zhuǎn)鉸鏈腫瘤型假體：可內(nèi)外翻、內(nèi)外旋及假體間分離活動，符合膝關(guān)節(jié)的生理活動，并發(fā)癥較單純鉸鏈型低，是手術(shù)常用的假體之一；可定制膝關(guān)節(jié)腫瘤假體：根據(jù)患者腫瘤大小范圍、所需假體的長度、患者髓腔直徑等數(shù)據(jù)制定個體化的假體；組配式腫瘤型假體：（1）組合型假體：通過調(diào)換合適的組件延長假體。（2）微創(chuàng)可延長假體：通過微創(chuàng)手術(shù)調(diào)節(jié)假體長度。（3）無創(chuàng)可延長假體：通過磁場加熱、熔化解壓、假體延長和冷卻固定的機(jī)制延長假體長度。（4）生物型可延長假體：通過髓內(nèi)釘植入的骨痂牽引系統(tǒng)，以自動化控制肢體的延長。（5）3D 打印腫瘤型假體：對患者的解剖結(jié)構(gòu)以及實(shí)際情況匹配進(jìn)行準(zhǔn)確評估，此外假體的設(shè)計也有利于肌肉附著［18］。

肖硯斌等［21］對膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤的保肢治療的患者進(jìn)行了7年的隨訪，認(rèn)為腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換可獲得較好的下肢功能。JOSHUA等［22］研究表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能改善下肢功能，恢復(fù)負(fù)重，是治療股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端病理性關(guān)節(jié)周圍骨折的有效方法。另有研究［23］表明膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤假體重建術(shù)后的假體5年存活率超過85%，二次翻修手術(shù)假體5年存活率為57% ～93%，而10年存活率為60% ～88%［24］。在國外，使用假體植入物進(jìn)行手術(shù)重建是首選的方法［17］，由于研究報道大約25%的患者手術(shù)后起存活不足兩年，而通過膝關(guān)節(jié)假體置換的腫瘤患者可迅速恢復(fù)下肢行走功能，是假體置換的優(yōu)點(diǎn)之一［25］。MAVROGENIS 等［26］對225 例膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤的患者進(jìn)行術(shù)后分析，研究發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)鉸鏈脛骨假體與單純鉸鏈脛骨假體相比，旋轉(zhuǎn)鉸鏈脛骨假體重建術(shù)具有更好的運(yùn)動功能。

假體置換最常見的并發(fā)癥為局部復(fù)發(fā)、感染、假體無菌性松動、機(jī)械老化，假體斷裂和骨折等，此外，假體還具有費(fèi)用普遍較高以及壽命有限等問題［27］，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)膝關(guān)節(jié)假體置換的發(fā)生率高5 ～10 倍［3，16］。HENDERSON 等［28］回顧了2 861 例接受股骨遠(yuǎn)端腫瘤假體治療的患者，發(fā)現(xiàn)無菌性松動是假體置換最重要的并發(fā)癥，發(fā)生率為11.5%，占所有并發(fā)癥的43.1%，但脛骨假體松動的發(fā)生率較低［19］。脛骨近端假體中出現(xiàn)導(dǎo)致翻修的假體松動較股骨遠(yuǎn)端假體少見，假體生存結(jié)果存在一定差異，5年生存率約為64%～94%［20］。另有研究表明普通髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍感染率為0.9% ～3.0%；而腫瘤型髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率更高，初次置換術(shù)后大約為10%，翻修術(shù)后可高達(dá)43%［29］。

3.2 瘤骨滅活移植、異體骨移植與自體骨移植 腫瘤切除術(shù)后的骨缺損重建是必要的，重建方法包括同種異體移植、腫瘤骨滅活自體移植和自體骨移植等。對于原發(fā)惡性骨腫瘤，由于大部分患者為青少年，生物學(xué)重建仍是首選方法之一［30］。

3.2.1 異體骨移植 同種異體骨來源于新鮮尸體骨，同種異體骨在植入前會進(jìn)行射線消毒避免疾病傳播的風(fēng)險，進(jìn)行最低劑量為25 Gy 輻射可達(dá)到無菌條件保存，手術(shù)植入患者體內(nèi)后用鋼板或髓內(nèi)釘固定［31］。

APONTE-TINAO等［32］方法對35例膝關(guān)節(jié)（股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端）骨肉瘤患者行保留骨骺切除腫瘤及同種異體骨植骨重建，隨訪時間為1 ～16年，且無患者失訪，5年肢體存活率為97%，保留骨骺切除腫瘤及同種異體骨植骨重建技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保留了年輕患者的正常關(guān)節(jié)，避免了假體置換的并發(fā)癥。

異體骨移植術(shù)后多存在排異、感染、不愈合、骨折等多種并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率可能超過50%，包括30%的感染率［33］，感染情況嚴(yán)重很可能需要截肢，骨端之間不愈合發(fā)生率為17%～50%［34］，并不是理想的重建方法［35］。更有文獻(xiàn)報道，異體骨移植的骨折發(fā)生率在11%～45%［36］。

3.2.2 自體瘤骨滅活移植 （1）液氮冷凍法：腫瘤骨切除后先將其置于液氮中進(jìn)行20 min 滅活處理，室溫下解凍10 min 后再置于蒸餾水中解凍10 min，使用髓內(nèi)釘或鋼板重建滅活瘤骨。必要時可采用骨水泥加強(qiáng)固定，腫瘤在液氮冷凍過程中細(xì)胞損傷導(dǎo)致組織蛋白釋放，而組織蛋白具有抗原性，從而啟動體內(nèi)對腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)［37］。PERMSAK 等［27］回顧了12 例原發(fā)性惡性腫瘤患者接受液氮冷凍自體瘤骨滅活移植重建方式，平均隨訪時間為32 個月，12 例中有7 例功能恢復(fù)良好，發(fā)現(xiàn)液氮冷凍自體瘤骨滅活移植重建在下肢功能恢復(fù)和局部復(fù)發(fā)控制方面具有良好的效果，這種手術(shù)方式為患者提供了新的選擇。

（2）高溫滅活法：巴氏法滅活腫瘤骨，即切除后的腫瘤骨在65 ℃的溫度下加熱30 min 后回植于患者本人，巴氏法不僅可滅腫瘤細(xì)胞同時保留骨形態(tài)發(fā)生蛋白，還保留了成骨細(xì)胞和骨髓造血細(xì)胞的活性［38］。另一種方法是將腫瘤骨高壓蒸汽130 ℃中處理8 min 后，于抗生素中浸泡5 min，用鋼板加強(qiáng)固定滅活骨［39］。第三種方法是切除腫瘤骨及周圍軟組織，去除周圍軟組織后，將其煮沸30 min，無菌生理鹽水沖洗后用鋼板螺釘或髓內(nèi)釘進(jìn)行固定［40］。LIU 等［41］對10 例采取整塊切除腫瘤后瘤段骨高溫滅活法的惡性骨腫瘤患者進(jìn)行隨訪，平均隨7年，所有患者均未發(fā)生骨折。

（3）微波消融法：腫瘤消融技術(shù)是指將熱療作用于腫瘤區(qū)域，達(dá)到殺滅腫瘤的一項技術(shù)，臨床應(yīng)用已有100 多年歷史［42］。微波消融術(shù)可利用微波電磁場熱效應(yīng)對腫瘤產(chǎn)生一系列滅活作用，包括直接殺傷、誘導(dǎo)凋亡、破壞腫瘤血管及促進(jìn)免疫等，局部高熱可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞基質(zhì)蛋白、線粒體酶和核酸組蛋白復(fù)合物凝聚，四肢骨腫瘤治療達(dá)到臨床效果推薦不低于60 ℃的微波消融治療［43-44］。ZHE 等［45］回顧分析32 例股骨、脛骨惡性骨腫瘤行原位腫瘤微波消融滅活術(shù)和鋼板固定，平均隨訪108 個月，其中25 例患者存活3年以上，均獲得較好的下肢功能和外觀，發(fā)現(xiàn)微波消融術(shù)是一種可行、有效的保肢手術(shù)方法，可為四肢惡性骨腫瘤提供一種新穎的治療方法，避了免截骨或假體置換。

（4）放射滅活法：腫瘤骨切除后，盡可能清除干凈腫瘤組織，保留韌帶和肌腱以備重建。因50 Gy 的放射劑量可以實(shí)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的完全殺滅，所以術(shù)中用50 Gy 進(jìn)行一次性照射滅活腫瘤細(xì)胞，最后采用髓內(nèi)釘和或鋼板將滅活后的瘤骨重新植入患者體內(nèi)［46］。

（5）酒精滅活法：完整取下腫瘤骨后，先于無菌蒸餾水中浸泡30 min，減少腫瘤細(xì)胞種植的可能，再將瘤骨放置入99%酒精浸泡30 min 后用生理鹽水反復(fù)沖洗，滅活骨采用髓內(nèi)釘或股骨遠(yuǎn)端鋼板固定，骨缺損處可用含阿霉素的骨水泥填充［47］。無水酒精殺滅腫瘤的病理生理機(jī)制研究證實(shí)，酒精滅活后僅骨表面和髓腔內(nèi)薄層組織變性壞死，蛋白質(zhì)發(fā)生凝固，血管的生成需要不少于10 d 的時間，腫瘤細(xì)胞在缺氧缺血狀態(tài)下而發(fā)生壞死凋亡［48］。YANG 等［49］對58 例行酒精滅活再植術(shù)的惡性骨腫瘤患者進(jìn)行隨訪，49 例患者的移植物存活，患肢術(shù)后行走功能良好，患者均對術(shù)后功能恢復(fù)較為滿意。

自體瘤骨滅活移植的優(yōu)點(diǎn)：采用高溫滅活、放射滅活、液氮冷凍、酒精滅活和微波消融等各種方法進(jìn)行自體瘤骨滅活回植，近期的下肢功能較好，是一種節(jié)省費(fèi)用的選擇，感染和排異反應(yīng)的發(fā)生率都相對較低，滅活的腫瘤細(xì)胞還可激活免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)患者免疫反應(yīng)［35，48］。

自體瘤骨滅活移植的缺點(diǎn)：主要的缺點(diǎn)是增加了局部復(fù)發(fā)率和術(shù)后化療會延遲骨愈合及導(dǎo)致骨折的發(fā)生，還可能存在下肢不等長等遠(yuǎn)期并發(fā)癥［35，48］，有文獻(xiàn)報道自體瘤骨滅活移植的失敗率可達(dá)52%［50］。然而LIU 等［33］研究證明，假體重建在局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率方面與自體骨滅活后移植物重建手術(shù)方式相似，而假體重建患者的有更高翻修率。

3.2.3 自體骨移植 帶蒂血管骨移植以取腓骨為居多，其次是髂骨［51］，現(xiàn)已被證實(shí)是一種可靠的技術(shù)，療效可靠［52］。

自體瘤骨滅活移植的優(yōu)點(diǎn)：自體骨移植是重建手術(shù)的首選，因為自體骨具有良好的組織相容性，無排斥反應(yīng)，并且沒有疾病傳播的風(fēng)險，使用新鮮的自體骨移植時，保留了成骨細(xì)胞活性，移植后能夠分泌多種生長因子，迅速刺激成骨細(xì)胞的分化，適合于四肢骨大段骨缺損的修復(fù)［53］。ALEJANDRO 等［54］研究表明27 例行骨肉瘤切除術(shù)后行自體腓骨移植，術(shù)后隨訪1年以上，得出結(jié)果是自體腓骨移植是一種可靠的手術(shù)方式，患者均獲得滿意的遠(yuǎn)期療效，隨訪第1年內(nèi)可恢復(fù)患肢完全負(fù)重行走功能。

自體瘤骨滅活移植的缺點(diǎn)：其缺點(diǎn)是腓骨骨量及長度有限，且在形態(tài)和成分與移植區(qū)域上有一定差異，可能發(fā)生愈合不良［55］。

3.3 骨水泥植入 在內(nèi)固定的填充物中最常用到的是骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylic，P MMA）是一種具有空間充填及載荷傳遞作用的材料。

優(yōu)點(diǎn)是使用方法簡單、取材方便等。骨水泥聚合反應(yīng)可以產(chǎn)生60 ℃以上的高溫，釋放的熱量對癌細(xì)胞可以進(jìn)一步滅活可以減少腫瘤復(fù)發(fā)率，同時聚合反應(yīng)帶來的熱效應(yīng)對周圍感覺神經(jīng)末梢可能有一定的破壞作用，從而產(chǎn)生對骨腫瘤的止痛作用，RUGGIERI 等［56-57］總結(jié)前人的研究，發(fā)現(xiàn)長骨惡性腫瘤中注入骨水泥是一種安全、有效的止痛方法，能較好地恢復(fù)肢體的功能，且繼發(fā)性骨折并不常見。

骨水泥植入可導(dǎo)致骨水泥植入綜合征（bone cement implantation syndrome，BCIS），是一種少見但非常嚴(yán)重的骨科手術(shù)并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時骨水泥假體植入過程中。有研究表明骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)BCIS 發(fā)生率0.14%～0.68%，半髖置換術(shù)BCIS 發(fā)生率0.4% ～4.3%［58］。國外研究發(fā)現(xiàn)骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的死亡率約為0.11%［58-60］，國內(nèi)研究對1998-2005年華南五所大型醫(yī)院收治的2 435 例2 516 側(cè)骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，由BCIS 導(dǎo)致的死亡率為0.29%［60］。

3.4 復(fù)合重建

3.4.1 自體瘤骨滅活復(fù)合自體骨移植 自體腓骨移植單獨(dú)用于股骨、脛骨等負(fù)重部位的重建遠(yuǎn)期可能有應(yīng)力骨折的風(fēng)險，骨折率達(dá)35% ～50%［61-63］。清理移植骨髓腔后將腓骨插入，應(yīng)保證腓骨兩端至少各有2 cm 骨段插入吻合端。移植骨與缺損部位接合后，用接骨板進(jìn)行固定。

近年來用帶血管腓骨復(fù)合自體滅活瘤骨移植技術(shù)用于節(jié)段性長骨缺損重建有諸多優(yōu)點(diǎn)：操作較為簡單，骨頭來源于患者，不存在發(fā)生免疫反應(yīng)和傳播性疾病的潛在風(fēng)險，自體活化腓骨的還可促進(jìn)骨愈合，恢復(fù)骨量，患肢可恢復(fù)較好功能，也能減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，肢體功能恢復(fù)與對側(cè)相比無差異［64］。單純自體滅活瘤骨或異體骨移植在并發(fā)癥方面有很多是相同的，傷口感染、骨愈合不良、異體骨骨折和吸收、骨活化不全等并發(fā)癥可達(dá)30%左右［65］。LI 等［66］對8 例股骨骨肉瘤患者采用帶血管蒂腓骨瓣復(fù)合液氮滅活瘤骨重建方式，平均隨訪時間54 個月，平均缺損長度15 cm，骨折平均愈合時間12 個月，平均完全負(fù)重時間8 個月，所有患肢均骨性愈合，無感染和骨折的發(fā)生，肌肉骨骼腫瘤協(xié)會評分系統(tǒng)（Musculoskeletal Tumor Society scoring system，MSTS）為27 ～30 分，認(rèn)為帶血管蒂腓骨瓣復(fù)合液氮滅活瘤骨是修復(fù)股骨骨肉瘤術(shù)后大面積骨缺損可靠、耐用的方法，其具有愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

3.4.2 自體瘤骨滅活或異體骨復(fù)合假體 清除膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤，擴(kuò)大髓腔，取出膝關(guān)節(jié)假體，量取需要回植缺損骨的長度，最后缺損部位插入自體瘤骨滅活或異體骨移植物-假體復(fù)合物。

DAE-GEUN 等［67］回顧了15 例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者，手術(shù)采用了巴氏法滅活腫瘤骨復(fù)合假體重建，隨訪35 ～78 個月，5 例患者出現(xiàn)骨不連，其中有3 例患者出現(xiàn)假體松動的現(xiàn)象，無患者發(fā)生感染或骨折的并發(fā)癥，15 例患者均對下肢功能恢復(fù)結(jié)果滿意。巴氏法滅活腫瘤骨復(fù)合假體重建失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率都較低，可作為重建股骨遠(yuǎn)端大段骨缺損一種替代方法。QU 等［68］收治29 例原發(fā)性惡性腫瘤患者行假體復(fù)合大段同種異體骨或自體瘤骨滅活移植置換，發(fā)現(xiàn)兩組患者下肢功能恢復(fù)良好，無菌性松動發(fā)生率低，且兩組病人骨愈合率和下肢功能恢復(fù)情況沒有顯著差異，是治療股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端腫瘤切除后大面積骨缺損的一種手術(shù)選擇方式。

因腫瘤范圍過長采用全股骨置換術(shù)需要犧牲兩個相鄰的關(guān)節(jié)，與使用傳統(tǒng)的腫瘤假體相比，會導(dǎo)致下肢功能的顯著降低。腫瘤型人工全膝關(guān)節(jié)假體復(fù)合大段同種異體骨移植置換對于截骨較長的患者來說，由于殘留骨較短、假體無菌性松動和假體周圍骨折，會導(dǎo)致假體柄在髓腔內(nèi)失穩(wěn)。將同種異體骨移植與膝關(guān)節(jié)假體兩項技術(shù)復(fù)合應(yīng)用可以延長殘留骨的長度，保證假體的穩(wěn)定性［3，69］。NATHAN 等［69］對12 例腫瘤切除后接受同種異體骨和膝關(guān)節(jié)假體復(fù)合重建的患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪時間為49 個月，發(fā)現(xiàn)脛骨近端腫瘤切除后，異體骨復(fù)合假體重建可維持良好的下肢功能，同時增強(qiáng)肌腱附著性及提高關(guān)節(jié)表面耐磨性，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3.4.3 自體骨復(fù)合異體骨復(fù)合移植術(shù) 擴(kuò)大異體骨的髓腔，將已取出游離腓骨瓣插進(jìn)異體骨的骨髓腔內(nèi)，在腫瘤切除后，使用克氏針將腓骨臨時固定于異體骨中，將同種異體骨和腓骨移植入患者體內(nèi)，使用鋼板加螺釘或單獨(dú)螺釘固定，吻合腓骨瓣血管，術(shù)中腓骨瓣的長度由骨缺損范圍決定，應(yīng)比異體骨長5 cm。

同種異體骨提供堅固皮質(zhì)外殼骨，而游離腓骨瓣富含血液和活細(xì)胞，為同種異體骨提供血液供應(yīng)和促進(jìn)成骨，加速骨愈合，綜合了自體骨和同種異體骨移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。STEVEN 等［70］對7 例患者行自體腓骨復(fù)合異體骨復(fù)合移植術(shù)，平均隨訪36 個月，結(jié)果顯示全部患者保肢術(shù)成功，術(shù)后10 d后所有患者骨掃描結(jié)果均為陽性，無骨折和感染發(fā)生，自體骨復(fù)合異體骨復(fù)合移植術(shù)為腫瘤切除后大段骨缺損的修復(fù)提供了另一種選擇。

3.5 關(guān)節(jié)融合術(shù) 膝關(guān)節(jié)融合術(shù)最常用于治療因感染、骨量丟失或不可修復(fù)的伸肌結(jié)構(gòu)造成的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)也是肢體惡性骨腫瘤切除后的一種生物重建方式，它主要用于股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端腫瘤切除后的膝關(guān)節(jié)融合。該術(shù)式可維持腫瘤切除術(shù)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，適用于肌肉大部分切除、不適合重建膝關(guān)節(jié)的青壯年［71-72］。在腫瘤假體失敗或多次翻修導(dǎo)致大量骨丟失的情況下，傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)融合術(shù)已經(jīng)不能有足夠的骨量來實(shí)現(xiàn)融合，已報道關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方式包括使用帶血管的腓骨移植及同種異體移植等［73］。

SHIH 等［72］對86 例膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者進(jìn)行了手術(shù)治療，廣泛切除假體重建35 例，腫瘤切除后關(guān)節(jié)融合術(shù)36 例，截肢15 例。3 組局部復(fù)發(fā)率相似（假體重建組為11.4%，關(guān)節(jié)融合組為11.1%，截肢組為6.7%）。關(guān)節(jié)融合組5年生存率為39%，明顯低于人工關(guān)節(jié)組（60%），但高于截肢組（13%）。7 例關(guān)節(jié)融合術(shù)患者（7/24，29%）出現(xiàn)主要并發(fā)癥，包括骨不連、感染和異體骨骨折。關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的功能結(jié)果雖不如假體置換的患者，但關(guān)節(jié)融合術(shù)為患者提供了一種替代截肢的重建方法。

膝關(guān)節(jié)融合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高（20%～84%），包括腫瘤復(fù)發(fā)、腓總神經(jīng)麻痹、切口不愈合、血栓性靜脈炎等。腓總神經(jīng)麻痹相對多見，部分病例經(jīng)神經(jīng)松解術(shù)等處理后可完全恢復(fù)。由于嚴(yán)重的骨缺損和再發(fā)感染，關(guān)節(jié)融合術(shù)后不愈合的治療非常棘手［74］。

4 術(shù)后功能評估

傳統(tǒng)評估手術(shù)方式的療效，主要包括對其生存率、死亡率、存活期、無進(jìn)展生存期的評估，但較少有人關(guān)注其下肢功能評估的方法。術(shù)后判斷下肢恢復(fù)功能主要有肌肉骨骼腫瘤協(xié)會評分系統(tǒng)（Musculoskeletal Tumor Society scoring system，MSTS）、Enneking評分、多倫多肢體挽救評分（Toronto Extremity Salvage Score，TESS）等評分方法［75-76］，現(xiàn)今對下肢功能評分推出了新的評估方式——步態(tài)圖，步態(tài)儀器測量患者術(shù)前、術(shù)后步態(tài)功能，能在步態(tài)方面了解到患者康復(fù)階段的差異。黃文漢等［77］于2020年發(fā)表的步態(tài)圖評估膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的專家共識中提及步態(tài)分析技術(shù)是利用生物力學(xué)手段檢測與分析，研究步行規(guī)律的檢查方法，揭示步態(tài)變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及影響因素，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評估及運(yùn)動醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域提供規(guī)范性的指導(dǎo)和指引。

5 展望

綜上所述，隨著手術(shù)技術(shù)、化療、影像學(xué)以及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，保肢手術(shù)已成為膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤規(guī)范的外科手術(shù)方式。但是仍有許多問題需要去解決，自體瘤骨滅活術(shù)中剝除腫瘤組織的外科手術(shù)邊界標(biāo)準(zhǔn)暫無定論，若腫瘤原位復(fù)發(fā)，則加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；異體骨移植需考慮移植后如何減少和防止感染、機(jī)械性并發(fā)癥等諸多并發(fā)癥；復(fù)合重建臨床醫(yī)生需要如何提高移植腓骨瓣的存活率及避免移植部位發(fā)生感染，提高創(chuàng)面愈合率；假體置換需考慮假體價格、翻修，斷裂及高感染的問題。

現(xiàn)今采用步態(tài)分析的方法來進(jìn)行評估膝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能逐漸被醫(yī)患雙方接受和采納，并且逐漸得到業(yè)界的重視。接受膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)后的患者如膝關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除重建術(shù)后推薦開展步態(tài)圖分析［77］。

為了進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的治療效果，還需要在手術(shù)技術(shù)、化療方式、人工假體、生物材料、自體骨、腫瘤骨及異體骨生物學(xué)特性等方面開展進(jìn)一步研究，這是骨腫瘤外科未來研究和探尋的方向之一。微波消融術(shù)與內(nèi)固定物相結(jié)合的生物重建，利用微波消融術(shù)可直接殺傷、誘導(dǎo)凋亡、破壞腫瘤血管、促進(jìn)免疫及增強(qiáng)腫瘤對化療的敏感性等，可能會更符合患者需求［43］。