PKP和PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的對(duì)比研究

黃明智 莊勇 尚顯文 陳紅艷

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 將收治的64例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者按照術(shù)式不同分為兩組，觀察組34例行PKP治療，對(duì)照組30例行PVP治療。觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分、椎體高度與椎體后凸Cobb角。結(jié)果 治療前，兩組的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月及1年兩組的VAS評(píng)分均顯著降低（P<0.01），觀察組的VAS評(píng)分降低更明顯（P<0.01）。 治療前，兩組的椎體高度、椎體后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月及1年觀察組的椎體高度、椎體后凸Cobb角均顯著改善（P<0.01），且改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者近期疼痛在運(yùn)用PKP和PVP治療后均可得到有效緩解，但PKP在恢復(fù)患者椎體高度、矯正后凸畸形及緩解遠(yuǎn)期疼痛方面較PVP更有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 PKP；PVP；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.008

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of percutaneous balloon kyphoplasty （PKP） and percutaneous vertebroplasty （PVP） on osteoporotic vertebral compression fractures.Methods The clinical data of 64 patients with osteoporotic vertebral compression fractures admitted in our hospital were retrospectively analyzed.According to different surgical procedures，they were divided into observation group and control group.PKP was treated in 34 cases in the observation group and PVP in 30 cases in the control group.And then，VAS score，vertebral height and kyphosis Cobb angle were observed before and after operation in both groups.Results Before treatment，there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）.1 month and 1 year after operation，however，the VAS scores in both groups all significantly decreased（P<0.01），and the VAS score in the observation group decreased more significantly（P<0.01）.Before treatment，difference of vertebral height and kyphosis Cobb angle between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.1 month and 1 year after operation，the vertebral height and the kyphosis Cobb angle in the observation group significantly improved（P<0.01），and the degree of improvement was better than that of the control group（P<0.01）.Conclusion Short-term pain in patients with osteoporotic vertebral compression fractures can be effectively alleviated after PKP and PVP treatment.However，PKP has more advantages than PVP in restoring vertebral height，correcting kyphosis and relieving long-term pain.

【Key words】 PKP；PVP；osteoporosis；vertebral compression fractures

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是有效治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)術(shù)式，但兩種手術(shù)方式對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療效果不盡相同[1]。筆者對(duì)比觀察兩種手術(shù)方式的治療效果，以期為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床治療最佳方案的選擇提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年9月～2016年9月進(jìn)入我院脊柱外科接受治療的64例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組30例，其中男性18例，女性12例；平均年齡（64.61±1.37）歲；傷椎部位在T10的有5個(gè)，T11的有14個(gè)，T12的有20個(gè)，L1有24個(gè)，L2有12個(gè)，L3有4個(gè)。觀察組34例，其中男性21例，女性13例；平均年齡（64.48±1.31）歲；傷椎部位在T10的有7個(gè)，T11的有16個(gè)，T12的有21個(gè)，L1有27個(gè)，L2有13個(gè)，L3有6個(gè)。兩組性別、年齡、傷椎部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均經(jīng)臨床診斷被確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，其中，影像學(xué)結(jié)果顯示其椎體骨質(zhì)不連續(xù)，骨折僅累及椎體前柱，脊椎穩(wěn)定性無(wú)破壞；②患者年齡≥60歲；③患者胸腰背部均存在不同程度的連續(xù)性疼痛或突發(fā)性疼痛、后凸畸形，脊柱矢狀面失平衡，身高下降，背部肌肉痙攣或抽搐等癥狀；其他癥狀如肺活量減少、呼吸功能障礙、腹部受壓、食欲減退、腰椎前凸增大、椎管狹窄、腰椎滑脫等；④其身體情況可耐受手術(shù)治療[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨質(zhì)疏松性椎體骨折或?yàn)椴±硇?，由腫瘤或其他骨病導(dǎo)致；②合并嚴(yán)重心、腦等系統(tǒng)性疾病者；③存在精神認(rèn)知以及心理障礙者；④合并凝血功能受損及出血傾向，且無(wú)法糾正者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)?；颊呔∵^(guò)伸俯臥位，于其胸部?jī)蓚?cè)與髖部分別墊一個(gè)軟枕墊將患者腹部懸空，過(guò)伸椎體骨折部位，結(jié)合術(shù)前的CT情況，在C形臂透視下對(duì)術(shù)椎進(jìn)行準(zhǔn)確定位，椎體行局部麻醉，其手術(shù)路徑選取單側(cè)椎弓根。對(duì)照組給予PVP治療：穿刺達(dá)患者病變椎體前1/3，于正側(cè)位透視下，將10 ml碘海醇沿穿刺針注射，并及時(shí)調(diào)整穿刺針與骨水泥（生產(chǎn)企業(yè)：意大利Tecres S.P.A公司；產(chǎn)品批號(hào)：AA9613）的注入時(shí)機(jī)，在將骨水泥重新調(diào)制成牙膏狀/抽絲狀后，便可在透視的前提下緩慢注入，將椎體的空隙完全填滿后即可。待骨水泥凝固后，邊旋轉(zhuǎn)邊將工作通道拔出，以無(wú)菌敷料將針孔包扎。觀察組給予PKP治療：其穿刺入路的方式與上述對(duì)照組一致，穿刺結(jié)束后按序更換套管，并保障椎體邊緣能與套管前端相平。以手動(dòng)鉆于椎體前壁2～3 mm處將通道鉆出后于椎體后1/4放入球囊擴(kuò)張成套器械（上海凱利泰公司生產(chǎn)），并注入碘海醇造影劑，注意控制擴(kuò)張壓力（保持在20～40 bar之間）以防止椎體爆裂，在透視下見球囊擴(kuò)張良好，則當(dāng)接近終板時(shí)停止擴(kuò)張，并將骨水泥經(jīng)注入管注入，直至將椎體空腔填滿為止。術(shù)后常規(guī)縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組治療前及治療后1個(gè)月、1年的疼痛程度采用VAS評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)估，并分別對(duì)兩組患者術(shù)前術(shù)后病變椎體中間的高度、上下切線所形成的角度（Cobb角）進(jìn)行測(cè)量。VAS評(píng)分使用國(guó)際通用的主訴疼痛分級(jí)法展開評(píng)估（0～10分），得分越高表明疼痛程度越深；椎體高度越高、Cobb角越小表明恢復(fù)越好，取兩次測(cè)量的平均值[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分的比較

治療前，兩組的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月及1年兩組的VAS評(píng)分均顯著降低（P<0.01），觀察組的VAS評(píng)分降低更明顯（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后椎體高度及椎體后凸Cobb角的比較

治療前，兩組的椎體高度、椎體后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月及1年觀察組的椎體高度、椎體后凸Cobb角均顯著改善（P<0.01），且改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。兩種術(shù)式手術(shù)前后典型圖片對(duì)比見圖1～2。

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折在老年群體中較為常見，被稱作“人生最后一次骨折”。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是由于人體骨質(zhì)量改變降低骨強(qiáng)度，骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣及骨小梁異常而誘發(fā)，具有較高死亡率、骨壞死率、不愈合率及致畸致殘率，且康復(fù)緩慢，嚴(yán)重危害患者身體健康[4～5]。手術(shù)為該病的首要治療方式，但傳統(tǒng)的開放性內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷性大，老年患者難以忍受術(shù)后的疼痛。而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性較高，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因而逐漸成為治療該病的主要手段，現(xiàn)階段被廣泛應(yīng)用的有PKP與PVP，PKP與PVP手術(shù)過(guò)程中均需要使用骨水泥通過(guò)椎弓根/椎弓根外向椎體內(nèi)緩慢注入，繼而通過(guò)借助骨水泥來(lái)填充椎體的空隙，提高骨折的穩(wěn)定率，增強(qiáng)患者椎體的強(qiáng)度，避免椎體出現(xiàn)壓縮，在緩解患者疼痛感的同時(shí)，加快患者的康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)其正?；顒?dòng)[6～7]。

PVP手術(shù)機(jī)理主要是通過(guò)提高患者椎體的強(qiáng)度與椎體的穩(wěn)定性、減輕脊柱疼痛、并對(duì)椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢造成刺激，繼而使患者得到治愈。該手術(shù)方式能極大緩解患者的疼痛感，提高脊柱的穩(wěn)定性及其強(qiáng)度，對(duì)椎體塌陷所出現(xiàn)后凸畸形具有糾正作用。該手術(shù)的適應(yīng)證主要包括：①具有疼痛感的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，且經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效；②骨壞死所致的疼痛性骨折；③穩(wěn)定性較差的壓縮性骨折；④由于多發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體出現(xiàn)的壓縮骨折，繼而引起的后凸畸形，影響胃腸道功能及肺功能的正常運(yùn)行，并改變其重心；⑤慢性創(chuàng)傷性骨折合并內(nèi)部囊腫改變且骨折不愈合；⑥無(wú)伴有神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折[8]。該手術(shù)絕對(duì)禁忌證主要包括：①無(wú)明顯臨床癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折；②無(wú)任何急性骨折證據(jù)的患者，并經(jīng)過(guò)預(yù)防性的治療；③其凝血障礙及出血體質(zhì)未經(jīng)過(guò)糾正；④目標(biāo)椎體存在骨髓炎；⑤對(duì)手術(shù)治療過(guò)程中所使用的藥物過(guò)敏。相對(duì)禁忌證主要包括：①存在根性疼痛，其疼痛感超過(guò)椎體疼痛，主要因椎體塌陷無(wú)關(guān)的壓迫綜合征所致；②骨折塊后退時(shí)出現(xiàn)較為明顯的椎管壓迫；③穩(wěn)定骨折無(wú)疼痛感，且病程超過(guò)兩年；④椎體遭到大面積破壞，或是椎體塌陷嚴(yán)重，椎體成形術(shù)操作難度增大；⑤一次手術(shù)需要同時(shí)對(duì)3個(gè)或3個(gè)以上的節(jié)段進(jìn)行治療[9～10]。

PKP是PVP的改良與發(fā)展，和PVP相比，兩者的生物力學(xué)性能無(wú)明顯區(qū)別，止痛效果均滿意，其主要優(yōu)勢(shì)是能準(zhǔn)確控制患者的病灶，傳統(tǒng)的PVP通常不使用球囊進(jìn)行擴(kuò)展，而是先使用骨水泥向壓縮的椎體中注入，但因骨水泥的流體性，其流動(dòng)的方向會(huì)流至偏低的一處，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)截癱，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血管栓塞（流入椎旁引流靜脈所致）[11]。與PVP不同的是，PKP需要經(jīng)過(guò)球囊在椎體內(nèi)的擠壓，才能使椎體有效復(fù)位，并再將骨水泥注入，可有效避免骨水泥外溢。因此，PKP椎體復(fù)位的作用顯著高于PVP。此外，PKP還具有止痛效果好的優(yōu)勢(shì)，可加快患者的康復(fù)時(shí)間，具有較高的安全性與可靠性，且患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低，臨床療效更為確切。通常該手術(shù)方式主要用于治療：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，或是經(jīng)過(guò)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的保守治療后無(wú)明顯效果且疼痛加重、不適宜長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者。但若患者椎體嚴(yán)重壓縮時(shí)，則不能將導(dǎo)針插入或?qū)⒐撬嘧⑷?，繼而避免椎體后緣破壞后，脊髓出現(xiàn)受壓的情況[12]。該手術(shù)臨床療效雖更為顯著，但并不排除灌注劑向外滲漏后出現(xiàn)其他并發(fā)癥的情況。故在該手術(shù)前，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的適應(yīng)證，且要具備完善的影像學(xué)檢測(cè)設(shè)備，手術(shù)過(guò)程中要注意灌注劑黏度，有效控制推注壓力，提高安全性；術(shù)者應(yīng)不斷提高自身穿刺水平，盡量避免穿破椎弓根內(nèi)壁。相關(guān)研究[13]結(jié)果表明，PKP在恢復(fù)椎體前緣高度、椎體后凸Cobb角、改善骨質(zhì)疏松等方面較PVP更有優(yōu)勢(shì)。PKP通過(guò)將骨水泥先注入球囊擴(kuò)張形成的空腔，再向四周松骨質(zhì)呈彌散加壓，有利于防止骨水泥滲漏的同時(shí)液體在加壓膨脹下可起到復(fù)位作用，從而促使壓縮骨折椎體高度及椎體后凸Cobb角部分恢復(fù)，可較好地維持球囊擴(kuò)張后椎體的高度及椎體后凸Cobb角[14～15]。本研究中觀察組采用PKP治療，患者術(shù)后的VAS評(píng)分、椎體高度及椎體后凸Cobb角均較術(shù)前改善，且改善程度顯著大于對(duì)照組，表明PKP術(shù)式能有效恢復(fù)患者整個(gè)脊柱的生理曲度，并提高其穩(wěn)定性，改善椎小關(guān)節(jié)的關(guān)系和增強(qiáng)肌肉韌帶功能，繼而達(dá)到緩解患者遠(yuǎn)期背部疼痛感的目的。

綜上所述，PKP在恢復(fù)患者椎體高度、矯正后凸畸形及緩解遠(yuǎn)期疼痛方面較PVP更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 梁 勇，江庭彪，楊 兵，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的臨床效果[J].右江醫(yī)學(xué)，2014，42（4）：467-470.

[2] 謝克恭，唐毓金，陸敏安，等.46例老年脊柱結(jié)核臨床特點(diǎn)及外科治療體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（5）：593-596.

[3] 黃必軍，顧宇彤.PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（7）：1041-1043.

[4] 辛夢(mèng)璽，馬寧強(qiáng).PKP和PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床療效的初步探討[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（21）：80-81.

[5] 閆新濤，王炳武.PKP與PVP在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的療效對(duì)比[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（4）：283-285.

[6] 李友文，鄭興平，曾建洪，等.PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（16）：43-44.

[7] 謝克恭.微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀[J].右江醫(yī)學(xué)，2016，44（1）：101-104.

[8] 林凡國(guó)，孫永明，華 俊，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折對(duì)患者血清瘦素和骨密度的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（11）：1794-1796.

[9] 解思信，祝 愷，劉 鑫.PKP與PVP治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（19）：1-3.

[10] 王 冰，王 蕾，楊小奇，等.過(guò)伸性體位復(fù)位結(jié)合PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（5）：522-525.

[11] 溫曉陽(yáng)，余凱龍，何東生，等.PKP 與 PVP 治療陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折效果對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（42）：59-61.

[12] 張國(guó)華，杜 偉，羅鵬明，等.PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折的臨床治療效果比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（5）：909-912.

[13] 吳四軍，劉 正，姚洪春，等.應(yīng)用高黏度骨水泥PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折與傳統(tǒng)PKP的臨床療效比較[J].中華骨科雜志，2017，37（2）：74-79.

[14] 何建華，成仕明，王 臣，等.椎體后凸成形術(shù)與椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效對(duì)比[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（7）：1335-1336，1341.

[15] 武志剛，鄭宏偉，高彥文，等.PVP與PKP對(duì)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能影響的對(duì)比觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（12）：71-73.