李現(xiàn)林教授治療酒精性股骨頭壞死的臨床經(jīng)驗(yàn)

李霄　豆均平　李現(xiàn)林

【摘 要】 酒精性股骨頭壞死的發(fā)病率多年來居高不下，國內(nèi)外對其開展了諸多研究，中醫(yī)上可將其歸屬為“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等范疇。李現(xiàn)林教授認(rèn)為，酒精性股骨頭壞死的病機(jī)可歸納為“虛”“瘀”“痰”，以補(bǔ)益肝腎、健脾化痰、活血通絡(luò)為治則擬訂治療酒精性股骨頭壞死的基礎(chǔ)方藥。“虛”“瘀”“痰”對應(yīng)的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的研究則為脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說、骨內(nèi)高壓學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說。李現(xiàn)林教授通過中西醫(yī)結(jié)合對癥治療，加上患者日常生活上的配合，取得滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；酒精性；中藥治療；經(jīng)驗(yàn)；李現(xiàn)林

李現(xiàn)林為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科主任醫(yī)師、教授，從事中醫(yī)骨傷科臨床、科研、教學(xué)工作30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療多種骨科疾病，對于酒精性股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

ONFH作為致殘率較高的疾病，給社會、家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，受到醫(yī)學(xué)界廣泛的重視。臨床上可將其分為創(chuàng)傷性O(shè)NFH和非創(chuàng)傷性O(shè)NFH兩大類，創(chuàng)傷性O(shè)NFH多由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等導(dǎo)致股骨頭血供受損或中斷引起，而非創(chuàng)傷性O(shè)NFH則由主要包括長期使用糖皮質(zhì)激素、酗酒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、減壓病、血液系統(tǒng)疾病、放射線接觸等引起。中國有幾千年的酒文化，其作為一種特殊的文化形式，在中國傳統(tǒng)文化中有著特殊的地位，幾乎滲透到社會的各個領(lǐng)域。酒的作用眾多：酒以治病、酒以成禮、酒以壯膽。其中藥酒既能治病，又能養(yǎng)生，作為一種中醫(yī)特殊藥物備受青睞。但過猶不及，過度飲酒導(dǎo)致ONFH的發(fā)病率多年來居高不下。筆者有幸跟隨李現(xiàn)林教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其對酒精性O(shè)NFH的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合辨病析因

根據(jù)ONFH的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“骨痹”“骨蝕”“骨痿”的范疇。李現(xiàn)林教授認(rèn)為，酒精性O(shè)NFH的發(fā)病機(jī)制可歸納為“虛”“瘀”“痰”。腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓；肝腎同源，肝主血、在體為筋，血載營氣以營養(yǎng)機(jī)體。肝腎虧虛則精血不足，髓減骨枯，不榮則痛?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，灑晰動形，起毫毛而發(fā)腠理。其入身，內(nèi)搏于骨，則為骨痹?！睔鉃檠畮?，腎中元?dú)獠蛔悖醒獰o力，則因虛而致瘀，正如《醫(yī)林改錯》所說：“元?dú)饧忍?，秘不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀?！薄侗窘?jīng)》云：“酒味苦、甘、辛，大熱有毒?！逼楹筇熘?，過度飲酒耗傷脾氣，可化濕生痰，濕熱互結(jié)，發(fā)為骨蝕。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼內(nèi)枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕?！睂?yīng)西醫(yī)的影像學(xué)表現(xiàn)，X線可見骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。CT可見片狀低密度影像、骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失、囊狀透光區(qū)、高密度硬化性死骨、股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，關(guān)節(jié)間隙變窄等。《赤水玄珠》有云：“膏粱之人，醉以入房，損其真氣，則腎氣熱、腰脊痛而不能舉，久則髓減骨枯，發(fā)為骨痿?！睂?yīng)的癥狀表現(xiàn)則為雙下肢肌肉萎縮無力，關(guān)節(jié)負(fù)重受限甚至殘疾。綜上所述，酒精性O(shè)NFH證屬本虛標(biāo)實(shí)，因脾、肝、腎虧虛之本，導(dǎo)致氣血不足、運(yùn)行不暢、濕熱互結(jié)之標(biāo)。

西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，酒精性O(shè)NFH發(fā)病機(jī)制有脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說、脂肪栓塞及局部血管內(nèi)凝血（IC）學(xué)說、骨內(nèi)高壓學(xué)說、過氧化物酶體增殖子活化受體-γ誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞成脂分化學(xué)說、骨細(xì)胞脂肪變性學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說等[1]。其中脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說認(rèn)為酒精的代謝產(chǎn)物乙醛可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，另外，酒精可刺激脂類合成，最終形成脂肪肝和高脂血癥。酒精使骨髓基質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞的數(shù)目減少，脂肪細(xì)胞的分化數(shù)量顯著增多。由于骨髓腔為密閉組織，骨髓內(nèi)脂肪的增多使股骨頭內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管受壓，靜脈回流受阻，最終股骨頭缺血、缺氧壞死[2]。骨內(nèi)高壓學(xué)說認(rèn)為，過量飲酒后可誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞出現(xiàn)成脂分化，使股骨頭髓內(nèi)脂肪細(xì)胞增大、增多[1]。根據(jù)Starling原理[3]，脂肪細(xì)胞既可壓迫血竇，又可使骨內(nèi)壓升高，使髓內(nèi)小血管受壓，影響靜脈回流，微循環(huán)發(fā)生淤滯，導(dǎo)致骨內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，加重股骨頭缺血、缺氧，最終導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死。這兩種學(xué)說恰好對應(yīng)著中醫(yī)證機(jī)的“瘀”和“痰”。而骨質(zhì)疏松學(xué)說則認(rèn)為，長期大量的攝入酒精使體內(nèi)維生素D代謝發(fā)生紊亂，性腺機(jī)能減退，骨細(xì)胞代謝減低，成骨能力減弱，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。負(fù)重時股骨頭軟骨下骨受力面積減少，產(chǎn)生高應(yīng)力而發(fā)生微小塌陷骨折，局部骨內(nèi)壓升高，壓迫髓內(nèi)微血管引起缺血[4]。與中醫(yī)證機(jī)的“虛”字相得益彰。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

李現(xiàn)林教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療酒精性O(shè)NFH，特別是保守療法治療國際骨循環(huán)研究會（ARCO）ONFH分期標(biāo)準(zhǔn)[5]中的Ⅰ期和Ⅱ期ONFH有著較好的臨床療效，對Ⅲ期患者疼痛程度的緩解及股骨頭使用壽命的延長也有一定的作用。

2.1 中醫(yī)治療 整體觀念和辨證論治為中醫(yī)治療的基本原則。李現(xiàn)林教授認(rèn)為，酒精性O(shè)NFH病因在氣與血，病位在脾、肝、腎，辨證施治，運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、健脾化痰、活血化瘀之法，處方：黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、茯苓15 g、熟地黃10 g、川牛膝15 g、雞血藤10 g、炒白芥子10 g、土鱉蟲15 g、血竭3 g、甘草3 g。

ONFH在磁共振T2像上表現(xiàn)為高信號，也就是骨髓水腫。黃芪既可益氣健脾以治其本，又能利水消腫治其標(biāo)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，擴(kuò)張血管，改善血行，使壞死之肌細(xì)胞恢復(fù)活力[6]，還能提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，并具有促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化增殖和改善骨髓造血微循環(huán)的作用[7]。黃芪又被稱為“瘡家圣藥”，其治療酒精性O(shè)NFH的作用可見一斑。氣為血之帥，血為氣之母，補(bǔ)氣可生血，氣行則血行，血行則瘀去新生。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與黃芪相伍成補(bǔ)氣活血湯。熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，可“大補(bǔ)真水”。雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋通絡(luò)，《本草綱目拾遺》曰：“其藤最活血，暖腰膝，已風(fēng)癱?！薄讹嬈聟ⅰ吩唬骸叭ヰ鲅卵?，流利經(jīng)脈。治暑痧，風(fēng)血痹癥?！睘橹委烵NFH的要藥。川芎為血中之氣藥，不但可活血行氣以止痛，又可使黃芪、當(dāng)歸、熟地黃等補(bǔ)而不滯。脾為生痰之源，茯苓不但能利水滲濕治已生之痰，還能健脾以杜絕痰生之源，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》有云：“茯苓一味，為治痰要藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕?！毖呋钛ㄍ?，化瘀止血。炒白芥子利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛，善除“皮里膜外”之痰，通達(dá)瘀血之力佳。土鱉蟲破血逐瘀、續(xù)筋接骨。川牛膝既可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以治其本，又可活血祛瘀、利水消腫以治其標(biāo)；另外牛膝善下行，作為引經(jīng)佐使藥可使諸藥的藥力直達(dá)壞死的股骨頭病灶處。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)虛、祛瘀、活血之效。

對于骨質(zhì)疏松較重者（虛），上述底方可加骨碎補(bǔ)15 g、仙茅10 g；疼痛較明顯者（瘀），可加丹參15 g、三七3 g；舌苔黃膩，濕熱較重者（痰），可加黃連10 g、膽南星10 g。該方2個月為1個療程，并根據(jù)患者臨床癥狀、檢查結(jié)果及舌苔、脈象等隨癥加減。

2.2 西醫(yī)療法 李現(xiàn)林教授常用的西藥主要包括：他汀類藥物糾正ONFH患者脂代謝異常。低分子肝素抗凝；前列環(huán)素抑制血小板凝集；雙膦酸鹽抑制破骨細(xì)胞功能和骨吸收，增加破骨細(xì)胞凋亡，減少成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，減輕骨髓水腫，減緩股骨頭內(nèi)骨重塑，增加骨密度從而預(yù)防ONFH后骨質(zhì)吸收和股骨頭塌陷。對于股骨頭已經(jīng)塌陷的患者，李現(xiàn)林教授開展的手術(shù)主要有鉆孔減壓術(shù)（或聯(lián)合植骨）、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 病案舉例

患者，男，56歲，2017年3月26日初診?；颊咴V右髖部疼痛1年余，呈進(jìn)行性加重，有高脂血癥病史8年，飲酒史20余年。查體：右側(cè)腹股溝壓痛陽性，右下肢縱軸叩擊痛陽性，右側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，右髖關(guān)節(jié)活動受限。入院后查髖關(guān)節(jié)正位X線示骨小梁稀疏，右側(cè)股骨頭內(nèi)有一小的囊變影，右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄。磁共振T2像示右側(cè)股骨頭內(nèi)片狀高信號影。舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。李現(xiàn)林教授認(rèn)為，該患者可診斷為酒精性O(shè)NFH Ⅱ期。因患者長期酗酒，熱毒內(nèi)生，日久則煎灼肝腎陰精，耗傷后天脾氣，使痰瘀互結(jié)而為病。治宜補(bǔ)益肝腎、健脾化痰、活血通絡(luò)。處方：黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、丹參15 g、仙茅10 g、川芎15 g、茯苓15 g、白芍15 g、熟地黃10 g、川牛膝15 g、雞血藤10 g、炒白芥子10 g、土鱉蟲15 g、血竭（另包）3 g、甘草6 g。后在此方的基礎(chǔ)上隨癥加減，續(xù)服半年，并配合口服碳酸鈣/維生素D3片及阿托伐他汀鈣片。半年后，患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動度提高。復(fù)查X線示骨小梁較前致密，右側(cè)股骨頭內(nèi)囊變范圍縮??；MRI示右側(cè)股骨頭內(nèi)骨髓水腫信號較前降低。

4 結(jié) 語

ONFH被稱為“不死的癌癥”，其治療上的困難程度可見一斑。治療ONFH的最終手段為髖關(guān)節(jié)置換，但關(guān)節(jié)置換常常伴隨著眾多的并發(fā)癥，還存在一個關(guān)節(jié)使用壽命的問題，帶給患者很大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，所以如果患者病情處于早期，預(yù)防股骨頭塌陷為重中之重[8-9]。李現(xiàn)林教授認(rèn)為，酒精性O(shè)NFH的發(fā)病與患者的飲食習(xí)慣、體質(zhì)因素密切相關(guān)，除了服用藥物外，患者還應(yīng)改變生活習(xí)慣，戒酒，注意清淡飲食，必要時還應(yīng)拄拐以減少髖關(guān)節(jié)負(fù)重，醫(yī)患合作，方能延長患者股骨頭的使用壽命，改善患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2018-01-03；修回日期：2018-02-09