智能模擬人、情景模擬和PBL模式相結(jié)合在醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

方媛

摘 要：目的：探討高端智能模擬人、情景模擬和PBL（problem based learning）模式相結(jié)合在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的作用。方法：以SimMan智能模擬人為訓(xùn)練載體，通過(guò)構(gòu)建真實(shí)臨床情景以PBL的教學(xué)模式對(duì)新入院的住院醫(yī)師進(jìn)行臨床思維和基本技能培訓(xùn)。培訓(xùn)后分別進(jìn)行技能考核和問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：在臨床基本技能培訓(xùn)方面，收到了良好的效果，提高了住院醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)理論、基本技能、病例分析與突發(fā)事件的處理能力。結(jié)論：應(yīng)用智能模擬人、情景模擬和PBL模式相結(jié)合進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)能顯著提高培訓(xùn)效果，從而提升住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：智能模擬人；情景模擬；PBL

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2096-000X（2018）03-0101-03

Abstract： Objective： to explore the function of combining the high-end intelligent simulator， scenario simulation and PBL （problem based learning） in standardizing the residency training. Methods： Taking SimMan intelligent simulation working as an artificial training carrier， the clinical thinking and basic skills of newly hospitalized residents are trained under PBL training mode through constructing a real clinical scenario. After the training， the skills assessment and questionnaire survey are carried out respectively. Results： the effect in training the clinical skills is good. The basic theory and skills， and the ability of case analysis and handling emergencies are improved. Conclusion： the combination of intelligent simulation， scenario simulation and PBL mode can significantly improve the training effect， improving the quality of residency training.

Keywords： intelligent simulator； scenario simulation； PBL

醫(yī)療實(shí)踐的復(fù)雜性決定了其本身是一種對(duì)臨床技能和綜合素質(zhì)要求很高的行業(yè)?，F(xiàn)今的臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)系統(tǒng)是以書(shū)本基礎(chǔ)理論為主體，結(jié)合臨床實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)工作進(jìn)行基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實(shí)際從而實(shí)現(xiàn)臨床培訓(xùn)的目的。由于目前醫(yī)療環(huán)境日趨嚴(yán)峻，醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)逐漸受到限制，模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，可以用盡量貼近真實(shí)臨床環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教學(xué)。模擬教學(xué)提倡利用各種手段創(chuàng)造出模擬醫(yī)療環(huán)境、模擬患者、臨床技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室、模擬手術(shù)室、模擬病房乃至模擬醫(yī)院等軟硬件條件，作為臨床實(shí)習(xí)和理論教學(xué)的有效輔助手段， 改變舊的教學(xué)模式，最大程度提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力和診療水平、培養(yǎng)正確而迅捷的臨床思維習(xí)慣，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故在臨床工作中的發(fā)生。為此，我們?cè)诮虒W(xué)工作中根據(jù)模擬醫(yī)療教學(xué)的理念，結(jié)合高端智能模擬病人進(jìn)行臨床典型病例的醫(yī)學(xué)過(guò)程模擬，并在模擬中以PBL模式進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，以期達(dá)到提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化主動(dòng)探索的學(xué)習(xí)習(xí)慣，熟悉真實(shí)的臨床工作流程，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的工作能力，建立正確臨床思維的目的，取得了很好的教學(xué)效果。

一、研究方法

隨機(jī)選擇我校2013級(jí)臨床平行實(shí)習(xí)教學(xué)班級(jí)，1班和3班學(xué)生為對(duì)照組（n=47人）采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，2班和4班學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組（n=46人），采用基于PBL的情景模擬教學(xué)。兩組學(xué)生之間主要基礎(chǔ)課程成績(jī)和年齡均數(shù)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），即兩組具有可比性。

在教師指導(dǎo)下，選擇SimMan高端智能模擬人模擬典型病例，3～5人一組分組進(jìn)行情景模擬，以PBL模式進(jìn)行訓(xùn)練，即模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景、提出系列問(wèn)題進(jìn)行引導(dǎo)、臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系、鑒別診斷拓展、診療方法解讀和治療措施的選擇，在真實(shí)臨床場(chǎng)景的模擬中，將基礎(chǔ)理論知識(shí)通過(guò)一系列問(wèn)題結(jié)合到對(duì)病例的診療過(guò)程中。

根據(jù)情景模擬的典型病例，由帶教老師進(jìn)行PBL教案的詳細(xì)規(guī)劃，并將設(shè)定的方案及其場(chǎng)景模擬的角色、任務(wù)和作用打印成冊(cè)，每個(gè)實(shí)習(xí)生一份并選擇扮演的角色，使得新的教學(xué)方案能夠成功實(shí)施。

教師親自進(jìn)行指導(dǎo)并與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)討論。各個(gè)小組集中在一起對(duì)課程模擬訓(xùn)練的內(nèi)容以PBL為主題進(jìn)行研討，最后指導(dǎo)老師進(jìn)行總結(jié)梳理，整理統(tǒng)計(jì)。

對(duì)照組培訓(xùn)采用舊的教學(xué)模式。傳統(tǒng)教學(xué)模式以各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病為主題，按照教材理論體系授課，按順序講授所選各種疾病的病因、流行病學(xué)、臨床癥狀、體征、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、診斷和治療，用多媒體課件和錄像資料協(xié)助演示，以帶教老師講課為主線，學(xué)生跟隨教師學(xué)習(xí)醫(yī)療理論知識(shí)，抄寫(xiě)并整理課堂筆記。

所有培訓(xùn)課程完結(jié)后用標(biāo)準(zhǔn)化試卷對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行測(cè)試和學(xué)生自我評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：臨床工作能力，臨床思維能力，對(duì)疾病掌握的完整度，醫(yī)患溝通能力，學(xué)習(xí)積極性，自主學(xué)習(xí)能力，學(xué)習(xí)效率，職業(yè)愿望等）。根據(jù)學(xué)生的測(cè)驗(yàn)得分和自評(píng)結(jié)果，與對(duì)照組的測(cè)驗(yàn)成績(jī)進(jìn)行分析對(duì)比。

二、研究結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生成績(jī)包括操作考試、試卷測(cè)試和見(jiàn)習(xí)評(píng)分三個(gè)部分，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，一班和三班（對(duì)照組）在這三項(xiàng)的得分均明顯低于二班和四班（實(shí)驗(yàn)組） （P<0.05），兩組不同的帶教方式具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

自評(píng)調(diào)查結(jié)果說(shuō)明：以PBL為基礎(chǔ)的情景模擬培訓(xùn)法和傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，在提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、拓展臨床思維能力、提高對(duì)疾病的認(rèn)知深度，增強(qiáng)探索研究能力、提高臨床診療和溝通能力、提升職業(yè)責(zé)任感和榮譽(yù)感及對(duì)教學(xué)的滿意度和自我實(shí)現(xiàn)程度方面有很好的效果。

三、討論

隨著科學(xué)技術(shù)的巨大進(jìn)步和老齡化社會(huì)的飛速到來(lái)，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求日益增加，其要求也日漸提高，但患者及其家屬的維權(quán)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，在真實(shí)患者身上進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)也越來(lái)越少，舊有的醫(yī)學(xué)生帶教模式及培訓(xùn)方式早已不能滿足現(xiàn)有形勢(shì)下規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的需求[1，2]。除此之外，過(guò)去的課堂病例教學(xué)雖然能夠使醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的診療過(guò)程有一定程度的認(rèn)識(shí)，但是那些癥狀典型、簡(jiǎn)單的病例，容易使學(xué)生認(rèn)為疾病的診治依據(jù)課本上的要點(diǎn)與病人印證對(duì)比即可，而忽略了對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)知和鑒別，這對(duì)于住院醫(yī)師的培養(yǎng)和發(fā)展是非常不利的[3，4]。SimMan是可以生理驅(qū)動(dòng)的高仿真模擬病人，能模擬“真正”的臨床醫(yī)療環(huán)境，而且可以利用計(jì)算機(jī)軟件反復(fù)再現(xiàn)“真實(shí)”臨床場(chǎng)景，讓受訓(xùn)的住院醫(yī)師無(wú)干擾且安全的進(jìn)行訓(xùn)練直至完全掌握熟練為止。利用SimMan智能模擬人進(jìn)行仿真教學(xué)是一種先進(jìn)的教學(xué)方法，有利于保證臨床教學(xué)質(zhì)量，可廣泛用于多個(gè)臨床學(xué)科領(lǐng)域[5，6，7，8]。既往的多項(xiàng)研究表明，SimMan模擬人教學(xué)可以利用軟件平臺(tái)設(shè)計(jì)各種各樣的病例，適用于臨床多個(gè)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)不同疾病的教學(xué)，通過(guò)提供逼真的臨床醫(yī)療環(huán)境，及早讓住院醫(yī)師對(duì)臨床工作有更真切的認(rèn)識(shí)，為來(lái)日的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[9]。本研究以正在進(jìn)行臨床工作規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象，采用高仿真綜合模擬人技術(shù)和軟件平臺(tái)，通過(guò)模擬操作訓(xùn)練和綜合培訓(xùn)，很大程度地提高了住院醫(yī)師的臨床技能操作水平和臨床思維能力。

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，利用智能模擬人進(jìn)行情景模擬，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生非常直觀地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療工作的整個(gè)過(guò)程，既可以激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，又增加了培訓(xùn)課程的趣味性和挑戰(zhàn)性，同時(shí)還能與課本基礎(chǔ)理論密切的結(jié)合，使得學(xué)習(xí)和培訓(xùn)效果明顯提高。在培訓(xùn)過(guò)程中，帶教的老師可以通過(guò)PBL模式有目的地引導(dǎo)住院醫(yī)生自主挖掘病史，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者癥狀，開(kāi)立相關(guān)的輔助化驗(yàn)和檢查，根據(jù)查到的陽(yáng)性體征幫助醫(yī)學(xué)生進(jìn)行典型病例的討論分析并總結(jié)，給出診斷、鑒別診斷和需要進(jìn)行的相關(guān)輔助檢查，從而擬定合理有效的診斷治療方案。PBL（problem based learning，）指 “以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”， 是一種在帶教老師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體對(duì)象，以問(wèn)題的探討為中心進(jìn)行探索研究式學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，它的目的在于培養(yǎng)學(xué)生的探索能力、創(chuàng)新和實(shí)踐精神。與過(guò)去的教學(xué)方法相比較， 這種教學(xué)模式在促進(jìn)培訓(xùn)對(duì)象的學(xué)習(xí)興趣和能力，提高自主學(xué)習(xí)積極性和最終取得正確結(jié)論方面都具有很大的優(yōu)越性。PBL的教學(xué)目標(biāo)是：（1）盡可能掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)體系；（2）提高正確運(yùn)用知識(shí)并有效診治疾病的能力；（3）拓展知識(shí)面，獲取新知識(shí)，了解新技術(shù)，增強(qiáng)探索解決可能面臨的各種新問(wèn)題的能力。多項(xiàng)研究表明PBL模式可以幫助學(xué)生對(duì)知識(shí)進(jìn)行全面的了解、掌握和運(yùn)用，增強(qiáng)培訓(xùn)者的自發(fā)學(xué)習(xí)能力，同時(shí)增進(jìn)學(xué)生之間的合作交流能力，從而全面提高學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，可以進(jìn)一步訓(xùn)練學(xué)生的批判性思維，是一種以學(xué)生為主題的、以問(wèn)題為中心的開(kāi)放式教學(xué)模式[10]。情景模擬與PBL模式相結(jié)合的評(píng)估要求學(xué)生之間的互評(píng)，學(xué)生的自我測(cè)評(píng)，學(xué)生還可以評(píng)價(jià)帶教老師。學(xué)生在這種教學(xué)模式中，通過(guò)積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)將課本基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)與實(shí)際醫(yī)療工作融會(huì)貫通，幫助增強(qiáng)記憶，因此才能在測(cè)評(píng)中取得十分理想的成績(jī)。通過(guò)這種新的教學(xué)方式，學(xué)生不僅可以提高學(xué)習(xí)效率，其自我價(jià)值認(rèn)同性及醫(yī)療責(zé)任意識(shí)也隨之增強(qiáng)。

當(dāng)然，此教學(xué)法還有部分值得改進(jìn)的方面：首先，由于很多問(wèn)題的探討分析無(wú)法從書(shū)本上直接找到答案，或者有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)答案，這就要求帶教教師具有十分扎實(shí)的醫(yī)療知識(shí)功底和嫻熟的工作經(jīng)驗(yàn)給學(xué)生以正確引導(dǎo)，所以，在這種新模式的教學(xué)環(huán)境下，帶教教師的自身臨床素質(zhì)會(huì)直接影響帶教效果，這對(duì)帶教老師提出了較高的要求。其次，為了使得學(xué)習(xí)者可以建構(gòu)起更完整靈活的知識(shí)體系并且避免重要知識(shí)點(diǎn)的遺漏，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)應(yīng)在多個(gè)問(wèn)題中多層次涉及。帶教老師應(yīng)反復(fù)斟酌情景模擬中準(zhǔn)備進(jìn)行探索研討的問(wèn)題，并按一定的次序排列，使整個(gè)教學(xué)內(nèi)容的安排深入淺出，合乎邏輯。

總之，在新的以PBL為基礎(chǔ)的教學(xué)模式下，我們對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)得到了很好的教學(xué)效果，但這種新模式還需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探討、改革和完善。這種全新的教學(xué)模式對(duì)病人無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)可以更加系統(tǒng)性、過(guò)程更具可控性、學(xué)習(xí)過(guò)程可反復(fù)進(jìn)行直到學(xué)生完全掌握為止，幫助學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)了解并熟悉臨床工作，使患者得到最大獲益。這種教學(xué)模式對(duì)帶教老師的高要求也促使教師不斷提高臨床教學(xué)水平和職業(yè)能力修養(yǎng)，具有較高的臨床住院醫(yī)師教學(xué)實(shí)用價(jià)值。醫(yī)學(xué)教育的縱深改革與進(jìn)步， 使得未來(lái)會(huì)有更先進(jìn)和合理的教育模式廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)診療，讓我們共同為未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育貢獻(xiàn)力量。

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