何妹儀 蔡建歷 賈振華 王美容 王瓊 柳垂亮
廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山禪城區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(廣東佛山528031)
采用Macintosh喉鏡經(jīng)口明視下氣管插管是目前最常見(jiàn)的方法,但其對(duì)張口度和頭頸屈伸度要求高、損傷較大。Shikani喉鏡(Clarus Medical,SOS成人型)和光棒(Lightward,維迪歐?,Jerome Medical,VDO-80)都是硬質(zhì)管芯類插管工具,因其可塑性、對(duì)張口度及頸部活動(dòng)度要求低等優(yōu)點(diǎn),已較廣泛用于臨床麻醉的氣管插管,對(duì)困難氣管插管患者尤其適用[1];國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道了Shikani喉鏡、Airtraq(R)喉鏡之間的應(yīng)用研究比較,但關(guān)于光棒和Shikani喉鏡及Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用比較未見(jiàn),本研究主要是對(duì)光棒(Lightward)、Shikani喉鏡(SOS)及 Macintosh直接喉鏡在臨床中的使用效果及安全性進(jìn)行對(duì)比研究,為臨床提供參考依據(jù)。
1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),選擇2016年2月至2016年11月經(jīng)口行氣管插管全麻擇期手術(shù)患者90例,ASAⅠ或Ⅱ級(jí),男42例,女48例,年齡27~60歲,BMI指數(shù)18~24。將90例患者隨機(jī)均分為3組:Macintosh喉鏡組(M組)、光棒組(L組)和Shikani喉鏡組(S組)。術(shù)前均進(jìn)行麻醉前評(píng)估,患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):病態(tài)肥胖、冠心病、高血壓、甲腺明顯腫大、存在口咽及喉部解剖變異、需清醒插管、有飽胃返流誤吸及預(yù)測(cè)困難氣道的患者。
1.2 準(zhǔn)備及誘導(dǎo)方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度SpO2、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖,面罩吸氧5 L/min,開(kāi)放靜脈通路,氣管插管前滴注乳酸林格氏液10 mL/kg補(bǔ)充容量。患者平靜后測(cè)得血壓,記為入室血壓。3組患者皆由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富且能熟練使用3種喉鏡的麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管,根據(jù)患者情況,男性選擇7.0或7.5鋼絲導(dǎo)管,女性選擇6.5或7.0鋼絲導(dǎo)管備好,使用復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司)充分涂抹潤(rùn)滑導(dǎo)管套囊部,石蠟油潤(rùn)滑管芯。根據(jù)患者頸部與口咽特點(diǎn),適當(dāng)塑形管芯弧度,將氣管導(dǎo)管套入硬質(zhì)管芯,管芯頭段距離導(dǎo)管前端約0.5 cm。分次靜脈注射芬太尼4 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,待意識(shí)消失后靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,輔助供氧3 min后達(dá)插管條件后行氣管插管。
1.3 氣管插管方法 M組:按臨床常用的修正式喉鏡頭位暴露聲門(mén)后直視插管。L組:打開(kāi)光棒光源,操作者站在患者頭端左側(cè),用左手拇指張開(kāi)患者口腔,右手持光棒手柄將導(dǎo)管前端沿口角平滑置入口中,用左手拇指和食指輕提上頜,將管芯沿口腔正中線舌面向下滑行,注意置入深度,根據(jù)頸部光斑調(diào)整角度,避免過(guò)度操作,若需調(diào)整導(dǎo)管位置需先貼咽后壁,再進(jìn)行盲探,直至在頸部環(huán)甲膜處尋找到最明亮且持久的光斑,左手順著口咽弧度將氣管導(dǎo)管輕柔送入同時(shí)右手持光棒退出。S組:前面步驟同L組進(jìn)行相應(yīng)操作,在頸部正中環(huán)甲膜處尋找到明亮光斑后,結(jié)合Shikani喉鏡的目鏡觀察確認(rèn)是否在氣管內(nèi),確認(rèn)后輕柔置入氣管導(dǎo)管,完成插管。
1.4 觀察指標(biāo) 記錄入室(T1)、誘導(dǎo)后插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后 3 min(T4)、5 min(T5)5個(gè)時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)的情況,記錄插管次數(shù)、失敗例數(shù)、1次插管完成時(shí)間(從導(dǎo)管前端置入口腔開(kāi)始計(jì)時(shí),以氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)為終點(diǎn)),計(jì)算3組<30 s、30~60 s和>60 s的3個(gè)氣管插管完成時(shí)間級(jí)別的例數(shù);首次插管成功率及兩組的1次插管、2次插管、3次插管成功例數(shù)。
記錄插管不良反應(yīng)或并發(fā)癥在麻醉恢復(fù)室留觀1 h清醒后進(jìn)行咽喉痛評(píng)分。記錄術(shù)后第1天咽喉痛分級(jí)。咽喉痛分級(jí)[4]:0級(jí):沒(méi)有咽喉痛;1級(jí):輕度咽喉痛(抱怨喉嚨痛在通過(guò)詢問(wèn)才發(fā)現(xiàn));2級(jí):中等咽喉痛(個(gè)人主動(dòng)抱怨喉嚨痛);3級(jí):嚴(yán)重咽喉痛(嚴(yán)重疼痛,并出現(xiàn)聲音的明顯改變)。記錄口咽損傷(術(shù)畢拔管后的氣管導(dǎo)管套囊表面附血),聲音嘶啞情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較以構(gòu)成比或率表示,采用χ2檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般資料比較 3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、Mallampati分級(jí)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of patient basic characteristics data ±s
表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of patient basic characteristics data ±s
注:組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05
組別M組L組S組男/女15/15 13/17 14/16年齡(歲)49.9±15.5 48.7±13.8 51.4±14.3身高(cm)165.7±13.7 161.9±9.3 161.8±8.6體重(kg)64.7±13.5 63.3±10.6 61.7±10.0 Mallampati分級(jí)Ⅰ19 21 21Ⅱ9 8 8Ⅲ2 1 1Ⅳ 0 0 0
2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化比較 與T1比較,3組T2時(shí)MAP和HR明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T2比較,M組的T3、T4、T5時(shí)的MAP和HR明顯升高(P<0.05),L組T3時(shí)HR升高(P<0.05),S組T3時(shí)MAP和HR升高(P<0.05);與M組比較,L組和S組T4和T5時(shí)MAP和HR降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 3組患者不同時(shí)刻MAP和HR情況Tab.2 Hemodynamics during intubation ±s
表2 3組患者不同時(shí)刻MAP和HR情況Tab.2 Hemodynamics during intubation ±s
注:與T1時(shí)比較,*P<0.05;與T2時(shí)比較,#P<0.05;與M組比較,△P<0.05
觀察指標(biāo)MAP(mmHg)HR(次/分)組別M組L組S組M組L組S組入室(T1)90±12 87±11 88±18 76±11 72±12 74±8誘導(dǎo)后(T2)62±11*66±18*66±10*67±13*65±12*66±9*插管后即刻(T3)94±12#72±15*△80±14*#89±11*#78±13#△76±13#△插管后3 min(T4)87±11#71±13*△71±11*△82±11*#68±9△67±12△插 管 后 5 min(T5)82±13#70±11*△68±9*△81±14*#66±8△64±9*△
2.3 插管情況及并發(fā)癥比較 所有病例均成功完成插管,L組的1次插管完成時(shí)間短于S組及M組(P<0.05),咽喉疼痛發(fā)生率S組低于L組及M組(P<0.05),3組的首次插管成功率、插管次數(shù)、兩組的1次插管、2次插管、3次插管成功例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),插管30 s內(nèi)完成插管的例數(shù)百分比L組高于S組及M組(96.7%vs.90.0%vs.73.3%)(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 3組患者插管嘗試次數(shù)、插管時(shí)間及術(shù)后咽喉疼痛評(píng)分的比較Tab.3 The intubation data and postoperative sore throat score ±s
表3 3組患者插管嘗試次數(shù)、插管時(shí)間及術(shù)后咽喉疼痛評(píng)分的比較Tab.3 The intubation data and postoperative sore throat score ±s
注:與M組比較,*P<0.05;與L組比較,#P<0.05
組別M組L組S組例數(shù)30 30 30咽喉疼痛評(píng)級(jí)插管次數(shù)(例)1次30 29 30 2次3次30~60 s >60 s 1級(jí)2級(jí)3級(jí)0 1 0 0 0 0首次插管成功率(%)100.0 96.7 100.0一次氣管插管完成時(shí)間(s)28.6±7.1 12.2±8.3*20.6±9.3*插管完成時(shí)間(例)<30 s 22 29 27 8 1 3 0 0 0 0級(jí)25 25 26 4 5 4 1 0 0 0 0 0咽喉?yè)p傷發(fā)生率(%)20 20 16*#
光棒和Shikani喉鏡硬質(zhì)管芯本身具有可塑性,根據(jù)患者口咽部解剖和聲門(mén)的高度進(jìn)行適當(dāng)塑形,塑形后的管芯與口咽和氣管的構(gòu)型弧度相似,不需要暴露口咽解剖結(jié)構(gòu),不直接接觸口咽喉部黏膜,即可迅速將氣管導(dǎo)管前端移至聲門(mén)口或氣管內(nèi),相比傳統(tǒng)Macintosh喉鏡,大大減少了暴露聲門(mén)的過(guò)程中對(duì)口咽部的刺激,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[5-6],與本研究結(jié)果一致。光棒1次插管完成時(shí)間短于Shikani喉鏡及Macintosh喉鏡(P<0.05),考慮與下列因素有關(guān):(1)光棒僅通過(guò)“頸前部透光法”無(wú)須直視會(huì)厭或聲門(mén),傳統(tǒng)Macintosh喉鏡操作過(guò)程中需暴露聲門(mén),而Shikani喉鏡多采用“頸前部透光法”結(jié)合目鏡雙重法確認(rèn)聲門(mén)及氣管導(dǎo)管位置[7-8],使耗時(shí)時(shí)間延長(zhǎng);(2)光棒操作較簡(jiǎn)易[9],插管操作者對(duì)光棒使用技巧掌握熟練,減少盲探的調(diào)節(jié)過(guò)程。在首次插管成功率、插管次數(shù)等方面比較三者無(wú)明顯差異,均能快速完成引導(dǎo)氣管插管,與插管操作者對(duì)熟練掌握三種插管工具操作技巧有關(guān),也說(shuō)明三種插管工具均能較好地滿足臨床應(yīng)用需求。
Shikani喉鏡(Clarus Medical,SOS成人型)是在光棒基礎(chǔ)上結(jié)合了纖維支氣管鏡功能的可視硬質(zhì)管芯,通過(guò)目鏡直視尋找解剖結(jié)構(gòu)的技術(shù)完成插管。有研究表明Shikani喉鏡在頸椎活動(dòng)受限插管中對(duì)咽喉?yè)p傷小[10-11],本研究也觀察到與光棒和Macintosh喉鏡相比,Shikani喉鏡術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率較低,與目鏡結(jié)合透光法雙重定位減少了盲探對(duì)咽喉部損傷有關(guān)。
總之,在光棒(Lightward)、Shikani喉鏡(SOS)及Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管中,光棒1次插管完成時(shí)間短于Shikani喉鏡及Macintosh喉鏡(P<0.05),咽喉疼痛發(fā)生率Shikani喉鏡低于光棒及Macintosh喉鏡(P<0.05),光棒和Shikani喉鏡在插管時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,首次插管成功率、插管次數(shù)等方面比較三者無(wú)明顯差異,均能較好滿足臨床需求。但研究對(duì)象未納入困難氣道因素的患者,不能作為困難氣道插管的參照依據(jù),最后該研究不是雙盲設(shè)計(jì),可能引入偏倚。
[1]劉佩蓉,刁樞,劉春亮.Lightwand光棒插管對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4):386-388.
[2]龔文魁,王美容,何妹儀,等.Shikani喉鏡與Airtraq喉鏡用于頸椎活動(dòng)受限患者清醒氣管插管對(duì)比研究[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2016,37(1):15-17.
[3]XU M,LIX X,GUO X Y,et al.Shikani optical stylet versus macintosh laryngoscope for intubation in patients undergoing surgery for cervical spondylosis:A randomized controlled trial[J].Chin Med J(England),2017,130(3):297-302.
[4]ABEERAHMED,DALIASAAD,ABDELRAHMANYOUNESS.Superior laryngeal nerve block as an adjuvant to General Anesthesia during endoscopic laryngeal surgeries:A randomized controlled trial[J].Egypt J Anaesth,2015,31(2):167-174.
[5]WENDLING A L,TIGHE P J,CONRAD B P,et al.A comparison of 4 airway devices on cervical spine alignment in cadaver models of global ligamentous instability at c1-2[J].Anesth Analg,2013,117(1):126-132.
[6]許琳涓,王瑩,劉進(jìn).視可尼喉鏡和直接喉鏡在缺牙患者插管中的應(yīng)用比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(11):1093-1094.
[7]趙詩(shī)斌,賈乃光,劉鯤鵬,等.Shikani喉鏡和Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(3):303-309.
[8]柳垂亮,鐘德勇,蔡建歷,等.右美托咪定慢誘導(dǎo)用于Shikani喉鏡引導(dǎo)高齡患者氣管插管[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(2):265-267.
[9]SEO H,KIM E,SON J D,et al.A prospective randomised study of a rigid video-stylet vs.conventional lightwand intubation in cervical spine-immobilised patients[J].Anaesthesia,2016,71(11):1341-1346.
[10]XU T,LI M,NI C,et al.Dexmedetomidine versus remifentanil for sedation during awake intubation using a shikani optical stylet:a randomized,double-blinded,controlled trial[J].BMC Anesthesiol,2016,16(1):1-7.
[11]XU M,LI X X,GUO X Y,et al.Reply to“comparing shikani optical stylet and macintosh laryngoscope for orotracheal intubation”[J].J Clin Anaesth ,2017,130(13):1629-1630.