肺部超聲評(píng)估重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值

劉瑩 鄧西龍 潘越峻 蔡水江 黃煌 李幼霞 劉勇進(jìn)

廣州市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣州 510000）

重癥肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能不全綜合征（MODS），病死率居高不下。因超聲較胸片及CT更為安全便捷，可床旁、即時(shí)、無(wú)創(chuàng)的實(shí)施，近年來(lái)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸得到普及和應(yīng)用，肺部超聲在成人肺炎診斷中的準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值已得到多個(gè)研究證實(shí)和肯定［1-2］，但肺部超聲評(píng)分（LUS）在早期評(píng)估重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后方面的研究甚少。如能在疾病早期客觀準(zhǔn)確的評(píng)估患者的病情及預(yù)測(cè)預(yù)后，及早識(shí)別高?；颊呒皶r(shí)采取有效治療措施，必能提高醫(yī)療質(zhì)量，降低病死率。因此，本研究擬通過(guò)分析LUS與氧合指數(shù)（OI）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、呼氣末正壓（PEEP）、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）等傳統(tǒng)參數(shù)的關(guān)系，進(jìn)一步探討LUS在疾病早期對(duì)重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 采用前瞻性雙盲隊(duì)列研究，選取2015年5月至2017年7月入住本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的30例重癥肺炎患者為研究對(duì)象，重癥肺炎符合中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)和2012年提出的ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜ 18歲，妊娠，慢性阻塞性肺疾病史，肺部腫瘤，非感染性間質(zhì)性肺病，嚴(yán)重心功能不全及冠脈綜合征，自身免疫性疾病，未引流的氣胸等。根據(jù)病原學(xué)分為非病毒性肺炎組（17例）和病毒性肺炎組（13例）；根據(jù)機(jī)械通氣參數(shù)呼氣末正壓（PEEP）＜8 cmH2O為低PEEP組（13例），≥ 8 cmH2O為高PEEP組（17例）；根據(jù)預(yù)后分為存活組（15例）和死亡組（15例）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查均取得患者或家屬的知情同意。

1.2 肺部超聲檢查及評(píng)分 均由同一位經(jīng)過(guò)重癥超聲統(tǒng)一培訓(xùn)與認(rèn)證的醫(yī)師進(jìn)行操作，使用美國(guó)GE LOGIQ便攜式超聲儀，2～7 MHz寬頻弧形探頭，患者仰臥位，于雙側(cè)鎖骨中線第2和第5肋間及腋前線、腋后線同水平位置共12個(gè)區(qū)域行肺部超聲檢查，并保存視頻資料進(jìn)行肺通氣超聲評(píng)分。肺通氣狀況、超聲影像學(xué)定義及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］（圖1）：（1）正常通氣區(qū)域：出現(xiàn)肺滑動(dòng)征及A線或孤立的B線（＜3根），標(biāo)記為N；（2）中度肺組織失氣化：表現(xiàn)為多條間隔清晰的B線，標(biāo)記為B1；（3）重度肺組織失氣化：表現(xiàn)為密集融合的B線，標(biāo)記為B2；（4）肺實(shí)變：肺出現(xiàn)類(lèi)似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，標(biāo)記為C；當(dāng)肺實(shí)變合并胸腔積液時(shí)，計(jì)為C/P。每個(gè)區(qū)域選擇通氣最差值。肺通氣評(píng)分方法：N為0分，B1為1分，B2為2分，C或C/P為3分。將12個(gè)區(qū)域評(píng)分累加即為當(dāng)次肺通氣超聲評(píng)分（LUS），分值在0～36分。

圖1 肺部超聲評(píng)分示意圖Fig.1 The schematic of lung ultrasound score

1.3 臨床數(shù)據(jù)收集 一位觀察者專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)收集患者入院時(shí)的臨床資料和評(píng)分，另一位觀察者專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)肺部超聲檢查及評(píng)分，兩者之間是雙盲的。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2。采用雙變量相關(guān)分析LUS與OI、A-aDO2、LYM、PEEP、APACHEⅡ評(píng)分、CPIS評(píng)分的相關(guān)性。采用受試者工作特征曲線（ROC）分別計(jì)算LUS對(duì)機(jī)械通氣參數(shù)高PEEP設(shè)置及病死率的預(yù)測(cè)值、敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后兩組重癥肺炎比較 存活組與死亡組患者性別、年齡、病原、PEEP設(shè)置等基數(shù)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具可比性（表1）；死亡組OI及LYM明顯低于存活組（P＜0.05），A-aDO2、APACHE Ⅱ、CPIS及LUS評(píng)分死亡組均明顯高于存活組（P＜0.05）（表2）。

2.2 不同病原重癥肺炎分組比較 非病毒性肺炎與病毒性肺炎 OI、A-aDO2、LYM、PEEP 及 LUS、APACHEⅡ、CPIS評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

2.3 機(jī)械通氣低PEEP組與高PEEP組比較 低PEEP組OI明顯高于高PEEP組，A-aDO2、CPIS及LUS評(píng)分顯著低于高PEEP組（P＜0.05），兩組LYM與APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表1 不同預(yù)后兩組重癥肺炎的基線參數(shù)比較Tab.1 Comparison of baseline parameters in two groups of severe pneumonia

表2 不同組別臨床指標(biāo)、LUS及病情嚴(yán)重程度評(píng)分比較Tab.2 Comparison of clinical indicators,LUS and severity score of different groups x±s

2.4 LUS評(píng)分與臨床指標(biāo)及評(píng)分的相關(guān)性 LUS與OI（r=-0.755，P=0.000）、LYM（r=-0.518，P=0.03）呈顯著負(fù)相關(guān)，與 A-aDO2（r=0.642，P=0.000）、PEEP（r=0.583，P=0.001）、APACHE Ⅱ評(píng)分（r=0.461，P=0.010）、CPIS評(píng)分（r=0.595，P=0.001）均呈顯著正相關(guān)（圖2）。

2.5 LUS對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后及機(jī)械通氣參數(shù)高PEEP設(shè)定的預(yù)測(cè)分析 分析ROC曲線面積（AUC）得出，LUS 19分以上預(yù)測(cè)高PEEP機(jī)械通氣敏感度為77%、特異度為92%（圖3），LUS 17分以上預(yù)測(cè)死亡的敏感度為87%、特異度為67%（圖4）。

3 討論

重癥社區(qū)獲得性肺炎（severer communityacquired pneumonia，SCAP）是最常見(jiàn)的致死性感染性疾病，日益升高的發(fā)病率和病死率已引起臨床工作者的高度重視，有關(guān)研究［6］表明，ICU中SCAP患者的30 d病死率達(dá)27%～47%。SCAP?？焖龠M(jìn)展為ARDS和MODS危及生命，Lung Safe研究對(duì)全球50個(gè)國(guó)家的ARDS流行病學(xué)、診療理念與實(shí)踐現(xiàn)狀做了較為全面的回顧發(fā)現(xiàn)，盡管目前ARDS有較為明確簡(jiǎn)單的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床對(duì)ARDS的診斷仍存在明顯的延遲和漏診情況，且很多患者未能接受小潮氣量、高PEEP等保護(hù)性機(jī)械通氣策略［7］，因此，在疾病早期有效評(píng)估患者嚴(yán)重程度，及早識(shí)別高?；颊呒皶r(shí)采取有效治療措施對(duì)ARDS的防治和降低病死率至關(guān)重要。

超聲波在不同介質(zhì)中的聲速和聲阻抗有著很大的差異，氣體介質(zhì)完全反射超聲波束，而液性介質(zhì)則有利于超聲穿透。在肺組織里，氣體和液體共存，氣體上升、液體下沉，超聲波在正常肺組織會(huì)完全反射，產(chǎn)生A線或少量B線等偽像；而對(duì)不同病變類(lèi)型的肺組織，肺內(nèi)氣體和液體的比例發(fā)生改變，根據(jù)肺組織失氣化程度超聲檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同類(lèi)型的征象，中度肺組織失氣化時(shí)表現(xiàn)為多條間隔清晰的B線，重度肺組織失氣化表現(xiàn)為密集融合的B線，肺實(shí)變時(shí)出現(xiàn)類(lèi)似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，由此構(gòu)成了超聲可用于評(píng)估肺炎及其嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)。

圖2 LUS與OI、A-aDO2、PEEP、LYM及APACHEⅡ、CPIS評(píng)分的相關(guān)性Fig.2 Correlation between LUS and clinical indicators

圖3 LUS預(yù)測(cè)設(shè)置高PEEP的ROCFig.3 LUS predict ROC curve of set the high PEEP ventilator parameters

圖4 LUS預(yù)測(cè)死亡的ROCFig.4 LUS predict ROC curve of mortality

本研究選用的肺部12分區(qū)總分為36分的LUS對(duì)肺水及肺部通氣面積的評(píng)估是目前較為全面且充分的評(píng)分法，在患者入院時(shí)數(shù)分鐘內(nèi)即可完成肺部超聲檢查和評(píng)分，能及時(shí)獲取肺部通氣狀況和病變性質(zhì)等有用信息，基于肺部病理改變不均一的特點(diǎn)使得多種肺部超聲征象同時(shí)存在，且肺部病變?cè)街豅US分值越高，李蓮花等［8］研究顯示肺部超聲評(píng)分可以評(píng)估ARDS患者肺部通氣面積的變化和病情嚴(yán)重程度，可有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后和病死率。ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)是肺泡大量塌陷、肺容積明顯減少，肺順應(yīng)性降低和肺通氣血流比例失調(diào)［9］，直接影響氣體交換及氧合和機(jī)械通氣治療時(shí)的PEEP設(shè)置水平，賈子毅等［10］研究提示機(jī)械通氣氧合指數(shù)對(duì)ARDS患者預(yù)后有重要的評(píng)估價(jià)值；而淋巴細(xì)胞檢測(cè)在重癥肺炎治療及預(yù)后評(píng)估中有重要意義，重癥感染患者免疫功能受損，淋巴細(xì)胞明顯減低［11］。故本研究選擇了與ARDS嚴(yán)重程度關(guān)系密切的OI、A-aDO2、PEEP以及代表重癥感染患者病情嚴(yán)重程度的LYM、APACHEⅡ評(píng)分及CPIS等作為研究參數(shù)。

研究結(jié)果顯示，LUS與OI和LYM呈顯著負(fù)相關(guān)，與A-aDO2、PEEP、APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS均呈顯著正相關(guān)，其中死亡組OI及LYM明顯低于存活組，A-aDO2、APACHE Ⅱ、CPIS及LUS評(píng)分均明顯高于存活組；低PEEP組OI明顯高于高PEEP組，A-aDO2、CPIS及LUS評(píng)分顯著低于高PEEP組，兩組LYM與APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)明顯差異；而所有觀察指標(biāo)和評(píng)分在非肺病毒性肺炎組與病毒性肺炎組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；LUS 19分以上預(yù)測(cè)機(jī)械通氣PEEP需≥8 cmH2O的敏感度為77%、特異度為92%，LUS 17分以上預(yù)測(cè)死亡的敏感度為87%、特異度為67%。由此可見(jiàn)，LUS與SCAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且適用于不同病原所致的重癥肺炎，在疾病早期能及時(shí)獲取肺部的病變情況，指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置及PEEP滴定協(xié)助肺復(fù)張，盡早識(shí)別高?；颊卟⒉扇∮行е委煷胧?，LUS聯(lián)合OI、LYM、A-aDO2、APACHE Ⅱ、CPIS等傳統(tǒng)參數(shù)及評(píng)分在SCAP早期客觀準(zhǔn)確的評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后中具有重要價(jià)值。

［1］LONG L，ZHAO H T，ZHANG Z Y，et al.Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults：A meta-analysis［J］.Medicine，2017，96（3）：e5713.

［2］LLAMAS-ALVAREZ A M，TENZA-LOZANO E M，LATOURPEREZ J.Accuracy of lung ultrasound in the diagnosis of pneumonia in adults：systematic review and meta-analysis［J］.Chest，2017，151（2）：374-382.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：241-242.

［4］FERGUSON N D，F(xiàn)AN E，CAMPOROTA L，et al.The Berlin definition of ARDS［J］.Intensive Care Med，2012，38（10）：1573-1582.

［5］SOUMMER A，PERBET S，BRISSON H，et al.Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress［J］.Crit Care Med，2012，40（7）：2064-2072.

［6］HRAIECH S，ALINGRIN J，DIZIER S，et al.Time to intubation is associated with outcome in patients with communityacquired pneumonia.［J］.Plos One，2012，8（9）：e74937.

［7］BELLANI G，LAFFEY J G，PHAM T，et al.Epidemiology，patterns of care，and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries［J］.JAMA，2016，315（8）：788-800.

［8］李蓮花，楊倩，李黎明，等.肺部超聲評(píng)分評(píng)估急性呼吸窘迫綜合征患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（7）：579-584.

［9］SWEENEY R M，MCAULEY D F.Acute respiratory distress syndrome［J］.Lancet，2016，388（10058）：2416-2430.

［10］賈子毅，劉曉偉，劉志.機(jī)械通氣氧合指數(shù)對(duì)ARDS患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值：附228例回顧性分析［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（1）：45-50.

［11］游正銘.淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)在重癥肺炎治療及預(yù)后評(píng)估中的意義［J］.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2017，27（12）：1768-1769.