右美托咪啶復(fù)合芬太尼對(duì)清醒經(jīng)鼻氣管插管的鎮(zhèn)靜效果

彭盛亮 黃丹 肖凡 盧俊 周斌 胡海軍 徐國(guó)海 羅振中

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科（南昌330006）

口腔頜面外科手術(shù)因口腔、氣道解剖異常、頜面部多發(fā)性骨折等，該類患者常合并不同程度的困難氣道，特別是伴有不同程度的張口受限時(shí)，將無(wú)法選擇經(jīng)口氣管插管［1］。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）2013年困難氣道管理指南認(rèn)為清醒纖支鏡插管（awake fiberoptic intubation，AFOI）能有效應(yīng)對(duì)多種困難氣道［2］，且操作過(guò)程中對(duì)患者損傷小，同時(shí)能負(fù)壓吸引氣道分泌物，保持氣道通暢［3］。確保有效鎮(zhèn)靜又不影響患者自主呼吸，對(duì)于患者的舒適度和成功實(shí)施AFOI至關(guān)重要。右美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛而不抑制呼吸作用，還能減少氣道分泌物的分泌［4］。但其鎮(zhèn)痛作用小，單獨(dú)使用時(shí)不能有效抑制插管引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，常需聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物使患者在插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定［5］。本研究小劑量右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼對(duì)清醒纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的鎮(zhèn)靜效果，探討右美托咪啶的合理用藥方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。120例擇期需經(jīng)鼻氣管插管口腔頜面部手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腫物、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/min）、凝血功能異常、對(duì)研究用藥過(guò)敏、胃食管反流、病態(tài)性肥胖、反應(yīng)性氣道疾病、頑固性高血壓、缺血性心臟病、肝或腎功能異常、鼻咽手術(shù)史、精神類疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為三組：右美托咪啶1 μg/kg（L組）；右美托咪啶2 μg/kg（H組）；右美托咪啶1 μg/kg+ 芬太尼1 μg/kg（D F組）。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。入室后開(kāi)放外周靜脈輸液通道并輸注乳酸鈉林格氏液，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG）。用2%利多卡因混合麻黃堿的濕棉球處理右鼻孔，左鼻孔套鼻氧管低流量吸氧（3～4 L/min）。三組患者在插管前按上述劑量緩慢泵注相應(yīng)的藥物（15 min內(nèi)完成）。藥物泵注完畢后開(kāi)始經(jīng)鼻氣管插管。螺旋導(dǎo)管（男7.0，女6.5）用溫水浸泡軟化后，用石蠟油潤(rùn)滑套在纖支鏡體上，從右側(cè)鼻孔進(jìn)行插管。在纖支鏡下對(duì)喉及會(huì)厭進(jìn)行定位，向該區(qū)域噴射2 mL 2%利多卡因。鏡體繼續(xù)前移直至看到聲門，在聲門和聲門下噴射4 mL 2%利多卡因。當(dāng)纖支鏡前端通過(guò)聲帶看到氣管環(huán)后，將導(dǎo)管前移通過(guò)聲帶至隆突前3～4 cm，往套囊打氣并固定導(dǎo)管。然后靜脈注射異丙酚2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg和芬太尼1 μg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，并建立機(jī)械通氣。所有患者的纖支鏡氣管插管技術(shù)均由同一名不知情的麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄入室后安靜5 min（基礎(chǔ)值，T0）、纖支鏡置入前（T1）、插管后即刻（T2）時(shí)HR、MAP值。插管評(píng)分：（1）聲帶閉合情況：1=開(kāi)放，2=運(yùn)動(dòng)，3=正要閉合，4=已閉合；（2）嗆咳：1=無(wú)，2=輕度，3=中度，4=重度；（3）肢體運(yùn)動(dòng)：1=無(wú)，2=輕度，3=中度，4=重度。經(jīng)鼻氣管插管舒適度評(píng)分：1=無(wú)反應(yīng)，2=輕度痛苦表情，3=重度痛苦表情，4=口頭上反對(duì)，5=頭手反抗動(dòng)作。經(jīng)鼻氣管插管后評(píng)分：1=合作，2=焦躁/輕度抵抗，3=劇烈抵抗。氣道梗阻評(píng)分：1=通暢，2=需后仰頸部緩解氣道梗阻，3=需抬下頜緩解氣道梗阻。同時(shí)記錄低氧血癥（SpO2＜90%）和需要阿托品緩解心動(dòng)過(guò)緩的次數(shù)。術(shù)后第1天進(jìn)行術(shù)后隨訪，評(píng)估記憶水平（麻醉前準(zhǔn)備、局部麻醉和插管記憶），不良反應(yīng)（口干、聲音嘶啞、咽喉痛）和滿意度評(píng)分（1=優(yōu)，2=良，3=一般，4=差）。所有數(shù)據(jù)記錄均由不知情的另一位麻醉醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 本研究120例患者均成功實(shí)施清醒經(jīng)鼻氣管插管。三組患者年齡、性別構(gòu)成、體重和ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of gengeal data between three groups

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化比較 與T0時(shí)相比，T1時(shí)三組MAP、HR均明顯減少（P＜0.05）；T2時(shí)H、DF組MAP、HR相比T1時(shí)略有增加但仍低于T0時(shí)；T2時(shí)L組MAP、HR明顯大于H、DF組（P＜0.05）（表2）。

2.3 經(jīng)鼻氣管插管評(píng)分 L組有2例聲帶閉合，3例正要閉合，而其他兩組均未出現(xiàn)聲帶閉合，只出現(xiàn)1例正要閉合（P＞0.05）；DF組出現(xiàn)1例重度嗆咳反應(yīng)，但L組有4例（P＞0.05）。H組和DF組插管時(shí)無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)的例數(shù)明顯多于L組，且L組有21例中度肢體運(yùn)動(dòng)，3例重度肢體運(yùn)動(dòng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the three groups ±s

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between the three groups ±s

指標(biāo)HR（次/min）T0T1T2 MAP（mmHg）組別L組H組DF組L組H組DF組76.1±6.2 76.8±6.7 77.0±7.3 87.2±10.8 86.7±9.7 85.8±9.3 64.4±9.8a 62.1±8.7a 61.8±9.5a 77.3±8.7a 73.6±8.1a 74.1±9.3a 78.4±7.6a 74.1±7.1b 74.8±6.8b 89.3±7.9a 83.8±8.7b 83.6±8.4b

表3 三組患者經(jīng)鼻氣管插管評(píng)分比較Tab.3 Comparison of intubation scores between the three groups 例（%）

2.4 經(jīng)鼻氣管插管及插管后舒適度評(píng)分 在插管過(guò)程中，H組和DF組無(wú)反應(yīng)的明顯多于L組，L組還出現(xiàn)4例頭手反抗動(dòng)作（P＜0.05）；插管完成后，H組和DF組患者明顯更舒適配合（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 氣道梗阻評(píng)分 H組出現(xiàn)5例需后仰頸部，4例需托下頜才能緩解氣道梗阻的，明顯多于而其他兩組（P＜0.05）。三組患者均未出現(xiàn)需面罩加壓通氣來(lái)緩解低氧血癥的，但H組有2例患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，見(jiàn)表5。

2.4 術(shù)后訪視情況比較 三組患者關(guān)于插管的記憶無(wú)明顯差異（P＞0.05），三組術(shù)后不良反應(yīng)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。H組和DF組患者對(duì)經(jīng)鼻氣管插管的總體滿意度明顯高于L組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表4 三組患者經(jīng)鼻氣管插管前后舒適度評(píng)分比較Tab.4 Comparison of the comfort score before and after intubation between the three groups 例（%）

表5 三組患者氣道梗阻評(píng)分比較Tab.5 Comparison of the airway obstruction score between the three groups 例（%）

表6 三組患者術(shù)訪視情況比較Tab.6 Comparison of the post-operative visit between the three groups 例（%）

3 討論

口腔頜面外科手術(shù)患者由于口腔、氣道解剖異常、頜面部多發(fā)性骨折等造成困難氣道，若術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，易引起插管失敗和更嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。在臨床上該類患者多采用AFOI，但插管時(shí)刺激交感神經(jīng)引起血中兒茶酚胺濃度升高，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，易引起重要臟器的氧供需失衡，同時(shí)給患者帶來(lái)不良的記憶［7］。理想的鎮(zhèn)靜應(yīng)能抑制氣道反射和減輕插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，使患者舒適合作，同時(shí)又要避免過(guò)度鎮(zhèn)靜而抑制呼吸［8］。目前，一些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物如丙泊酚［9］、咪達(dá)唑侖［10］、阿片類藥物［11］等已成功應(yīng)用于AFOI，但它們都存在呼吸抑制作用。

右美托咪啶是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)刺激腦干藍(lán)斑核內(nèi)的突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，抑制神經(jīng)元放電，引起易被喚醒的“自然非動(dòng)眼睡眠”［12］。這就解釋了右美托咪啶在提供有效鎮(zhèn)靜的同時(shí)，患者仍有意識(shí)配合的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。右美托咪啶通過(guò)作用于脊髓后角突觸以及中間神經(jīng)元突觸后膜的α2腎上腺素能受體，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)，同時(shí)抑制傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［13］。右美托咪啶還可作用于延髓血管收縮中樞的α2腎上腺素能受體，減少去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致血壓降低和心率減慢［14］。此外，右美托咪啶通過(guò)抑制交感神經(jīng)支配的上呼吸道系統(tǒng)，可減輕氣道反應(yīng)，使患者插管時(shí)更舒適［10］。

芬太尼為μ型阿片類受體激動(dòng)劑，屬短效鎮(zhèn)痛藥，能抑制腎上腺素的分泌，提高迷走神經(jīng)張力，從而阻斷氣管插管時(shí)應(yīng)激沖動(dòng)［15］。當(dāng)靜脈注射速度過(guò)快或大劑量易抑制呼吸，表現(xiàn)為潮氣量減少，頻率減慢。趙曉紅等［16］在擇期骨科手術(shù)的老年患者清醒氣管插管時(shí)，使用小劑量右美托咪啶比小劑量芬太尼能更好的抑制插管反應(yīng)，患者更舒適配合。本研究結(jié)果顯示H和DF組插管后HR、MAP明顯低于L組（P＜0.05）；H和DF組在插管過(guò)程中有更多患者無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)，且經(jīng)鼻氣管插管舒適度評(píng)分比L組更高，插管后患者更配合（P＜0.05）；H和DF組患者對(duì)該實(shí)驗(yàn)的整體滿意度比L組更高H和DF組；但H組氣道梗阻、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯高于L、DF組（P＜0.05）。提示大劑量右美托咪啶雖改善了患者插管條件，但氣道梗阻等不良反應(yīng)的發(fā)生率卻顯著提高。

本研究對(duì)于氣管導(dǎo)管的選擇過(guò)于單一，未根據(jù)個(gè)體升高、體重差異來(lái)選擇，可能存在導(dǎo)管型號(hào)不適合。此外，納入研究樣本較少，且未設(shè)定單獨(dú)使用芬太尼的組，與右美托咪定的臨床應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，1 μg/kg右美托咪啶復(fù)合1 μg/kg芬太尼與2 μg/kg右美托咪啶都能為清醒纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管提供滿意的鎮(zhèn)靜作用，但1 μg/kg右美托咪啶復(fù)合1 μg/kg芬太尼的氣道梗阻發(fā)生率低，是較為合理的臨床用藥方案。

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