拔管即刻布地奈德低溫霧化吸入對雙腔氣管導(dǎo)管插管后咽部并發(fā)癥的影響

陳琪 鐘雪嬌 胡開紅 蘭淋 楊斌

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所麻醉科（重慶400030）

咽喉部不適是術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率在14.4%～62.0%，主要表現(xiàn)為咽喉部疼痛，干澀、吞咽困難甚至聲音嘶?。?］。特別是胸外科雙腔管置入術(shù)后，咽喉疼痛等癥狀尤為典型，不僅增加了患者術(shù)后躁動發(fā)生率，而且影響患者術(shù)后早期進(jìn)食，顯著降低了術(shù)后滿意度，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［2］。不僅如此，胸外科手術(shù)患者術(shù)前長期吸煙者比例高，咽喉部和氣道高反應(yīng)性，以及氣管黏膜受損情況普遍存在，大大增加了術(shù)后咽喉疼痛（postoperative sore throat，POST）的發(fā)生率［3］。臨床常采用利多卡因、局部和全身激素使用等方法來處理，效果差異度大。布地奈德混懸液作為理想的霧化吸入藥物，已被證實(shí)對改善胸外科雙腔管置入術(shù)后患者咽部疼痛與咽喉充血有益，但效果仍待進(jìn)一步提高［4-6］。與此同時(shí)，有研究顯示降低霧化吸入的溫度有助于降低氣道炎癥，改善咽喉部干澀［7］。因此，本研究采用拔管即刻低溫霧化聯(lián)合布地奈德，觀察對雙腔氣管導(dǎo)管POST等相關(guān)并發(fā)癥的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)經(jīng)重慶市腫瘤醫(yī)院倫理委員會同意，選擇我院于2017年1-6月行胸外科手術(shù)（肺葉切除、肺癌根治、食管癌根治術(shù)）的患者作為研究對象，倫理號碼：2017（60）號。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行雙腔氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管全麻；（2）年齡18 ～ 70歲；（3）術(shù)前評估ASAⅠ～Ⅲ級，Mallampati＜ 3級；（4）術(shù)后拔出雙腔氣管導(dǎo)管后自述出現(xiàn)咽喉疼痛等相關(guān)咽喉部并發(fā)癥；（5）能根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的提問準(zhǔn)確回答相應(yīng)問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病患者和其他不宜使用激素者；（2）有明確哮喘病史的患者；（3）困難氣道或氣管插管＞2次；（4）術(shù)前存在咽部疾病或癥狀的患者；（5）有已存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或術(shù)后出現(xiàn)譫妄、認(rèn)知功能障礙的患者?？傆?jì)入組105例，分為C組（常規(guī)霧化組）35例，R組（室溫霧化組）35例，L組（控制性低溫霧化組）35例。

1.2 麻醉監(jiān)測與方法 患者入室后快速建立外周靜脈通路，給予常規(guī)監(jiān)測（心電圖、氧飽和度、無創(chuàng)血壓）。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.25 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。均使用可視喉鏡行Robertshaw管氣管插管，以提高一次插管成功率、減輕插管的機(jī)械性損傷。以術(shù)前測量胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值為選擇導(dǎo)管型號的依據(jù)，≥17 mm時(shí)選擇39Fr、≥ 15 mm時(shí)選擇37Fr、≥ 13 mm時(shí)選擇35Fr、≥11 mm時(shí)選擇32Fr。插管后與搬動體位后使用纖支鏡定位，以確保單肺通氣效果以及盡可能避免由于位置不佳反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置造成的機(jī)械性損傷，記錄氣管導(dǎo)管調(diào)整位置的次數(shù)。麻醉維持采用丙泊酚TCI（效應(yīng)室濃度1.5～2.0 μg/mL），瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度2～3 ng/mL），七氟醚1%～1.5%，根據(jù)生命體征和BIS監(jiān)測，反饋性調(diào)節(jié)麻醉用藥，使BIS維持在45～55之間。合理調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)使患者呼末二氧化碳維持在34～42 mmHg。術(shù)中間斷追加舒芬太尼以及順時(shí)阿曲庫銨，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有必要時(shí)使用血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束采用PCA鎮(zhèn)痛，劑量為芬太尼1.0 mg+曲馬多500 mg+鹽酸阿扎司瓊10 mg稀釋到100 mL，1.5～2 mL/h持續(xù)泵入，單次給藥劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。所有患者均到麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇與拔管，拔管前由復(fù)蘇室責(zé)任醫(yī)師使用監(jiān)護(hù)儀鼻溫探頭通過鼻孔置入鼻咽部測量溫度，最終入組的患者測量鼻咽溫直到霧化吸入結(jié)束，未入組的患者拔管后取出探頭。所有患者均使用一次性探頭保護(hù)套，使用后丟棄。患者拔管清醒后由復(fù)蘇室責(zé)任醫(yī)師詢問是否有咽喉疼痛，將有咽喉疼痛及其伴隨癥狀的患者通過密閉信封法分配到3個(gè)組?；颊咭约霸囼?yàn)負(fù)責(zé)醫(yī)師均不清楚分組情況。常規(guī)霧化組采用室溫生理鹽水12 mL霧化吸入，室溫霧化組采用室溫生理鹽水10 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL（1 mg），控制性低溫霧化組采用0℃生理鹽水10 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL（1 mg）。氧氣流量均為5 L/min，霧化吸入時(shí)間15 min，患者取30°頭高位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 POST相關(guān)癥狀 在拔管后0、1、2、6、24 h進(jìn)行評估，由同一試驗(yàn)負(fù)責(zé)醫(yī)師在不清楚試驗(yàn)分組下進(jìn)行咽喉疼痛、咽喉干澀、聲嘶以及吞咽困難的評分。每個(gè)指標(biāo)通過4分的量表（0～3）進(jìn)行評估：0分：沒有相應(yīng)癥狀；1分：有輕微的癥狀（在被詢問時(shí)告知）；2分：有中等程度的癥狀（患者主動敘述）；3分：有嚴(yán)重的癥狀（癥狀難以忍受需立即干預(yù)）。

1.3.2 咽喉部溫度變化 記錄患者霧化吸入前后的鼻咽溫，觀察霧化吸入對患者咽部溫度的影響，同時(shí)記錄氣道激惹等不良反應(yīng)。

1.3.3 QoR-40量表 由同一試驗(yàn)負(fù)責(zé)醫(yī)師在不清楚分組的情況下進(jìn)行術(shù)后1 d患者的回訪工作，完成術(shù)后康復(fù)QoR-40量表評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。POST相關(guān)癥狀評分采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用SNK分析，咽喉部溫度變化采用秩和檢驗(yàn)，QoR-40量表評分采用Kruskal-Wallis分析，組間采用Post hoc analysis。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組間年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)類型、時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。3組間氣管導(dǎo)管選擇分布，一次插管成功率以及氣管導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 POST相關(guān)評分 在拔管即刻，3組患者的咽喉疼痛、咽喉干澀、聲嘶以及吞咽困難評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L組在1、2、24 h的咽喉疼痛、咽喉干澀評分顯著低于C組（P＜0.05），在1、6、24 h吞咽困難的評分顯著低于C組（P＜0.05），在1、2 h的咽喉疼痛和吞咽困難評分顯著低于R組（P＜0.05）。R組的各個(gè)評價(jià)指標(biāo)評分在1 h及以后的各個(gè)時(shí)間段均低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組患者間不同時(shí)間點(diǎn)聲嘶評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

表2 3組患者氣管導(dǎo)管選擇與調(diào)整情況Tab.2 Selection and adjustment of tracheal catheter among three groups

圖1 術(shù)后咽喉部相關(guān)不適評分（n=35）Fig.1 Score of discomforts related to pharynx and larynx postoperatively

2.2.2 咽喉部溫度變化 L組的溫度變化［（0.49±0.77）℃］顯著大于C組和R組［（0.16±0.62）℃、（0.17±0.60）℃，均P＜0.05）］。3組患者均無氣道激惹等相關(guān)不良反應(yīng)。

2.2.3 QoR-40量表 L組在舒適度、疼痛和總分均顯著高于C組（P＜0.05），R組在疼痛和總分方面高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。L組在總分上顯著高于R組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后康復(fù)（QoR-40）量表評分Tab.3 QoR-40 questionnaire scale postoperatively ±s

表3 術(shù)后康復(fù)（QoR-40）量表評分Tab.3 QoR-40 questionnaire scale postoperatively ±s

注：與C組比較，*P＜0.05；與R組比較，#P＜0.05

組別C組R組L組P值舒適度52.04±2.37 52.08±2.35 54.08±1.89a＜0.05情緒40.68±1.14 40.92±1.53 40.88±1.01 0.271身體獨(dú)立感20.92±1.03 20.88±1.11 20.88±1.24 0.815被支持感受32.68±1.22 32.38±1.14 32.60±1.38 0.06疼痛30.92±1.55 31.25±1.59 32.48±1.08*＜0.05總分177.24±2.77 177.50±3.62 180.92±2.97*#＜0.05

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療深入開展，提高患者圍術(shù)期舒適度是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。盡管近年來插管技術(shù)成熟，但全身麻醉后患者咽喉部不適的比例仍較高，特別是使用雙腔氣管導(dǎo)管時(shí)插管與拔管都會造成患者咽喉部及氣管黏膜不可避免的損傷。本研究選擇拔出雙腔氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)POST及相關(guān)并發(fā)癥的105例患者進(jìn)行霧化吸入，但同期實(shí)施雙腔氣管導(dǎo)管插管的手術(shù)總量為342臺，咽喉部疼痛的發(fā)生率高達(dá)30.7%。雙腔氣管導(dǎo)管較單腔管粗、質(zhì)硬，不僅會厭及氣管損傷大，同時(shí)也會對聲門下產(chǎn)生明顯壓迫［6］。咽喉部黏膜神經(jīng)分布豐富，受到物理擠壓、摩擦等物理刺激可迅速出現(xiàn)水腫、滲出等局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者咽喉部不適，反復(fù)咳嗽，輕則引起患者咽喉部不適及禁食禁飲時(shí)間延長，重則可能引起咽喉部出血、呼吸困難等［2］。目前有很多藥理和非藥理的方法被用于預(yù)防和治療POST，藥理學(xué)方法包括類固醇漱口水和局部麻醉藥涂抹于氣管導(dǎo)管，非藥理方法包括選擇較小號氣管導(dǎo)管，降低氣管套囊壓力，正確的咽喉部吸引方式，霧化吸入等［8-10］。臨床效果差異較大，尤其是對于雙腔管的胸科手術(shù)來說效果較差，POST發(fā)生率仍然較高，積極的治療就顯得尤為重要。

對于POST來說，術(shù)后極早期霧化吸入是一種及時(shí)并且有效的措施，不僅可以增加口腔鼻腔及上呼吸道濕化功能，而且有降低局部溫度改善黏膜充血水腫的作用［11-12］。如何進(jìn)一步提高霧化吸入的效果是研究的熱點(diǎn)，目前主要通過霧化藥物的使用和溫度的調(diào)節(jié)兩個(gè)方面來實(shí)現(xiàn)。國外有研究表明冷霧化具有降低氣道炎癥、降低分泌物的黏性、減少咳嗽和咽喉干燥等優(yōu)點(diǎn)，但溫度需要降到多低能達(dá)到最好的效果尚無定論［7］。由于口咽部有生理性加溫作用，本實(shí)驗(yàn)室中使用0℃的霧化溶液顯示也只能降低口咽部溫度約0.4～0.8℃，亦不增加上呼吸道敏感性，而且顯著減少患者咽痛的發(fā)生率，也進(jìn)一步證實(shí)冷霧化可以有效減少咽喉部及上呼吸道黏膜組織的炎癥水平。吸入的布地奈德懸液是目前運(yùn)用最廣泛的吸入性糖皮質(zhì)激素，霧化后顆粒大小為2～3 μm，是霧化治療最佳顆粒直徑，加之水溶性佳，更容易通過氣道上皮表面黏液層，快速發(fā)揮抗炎作用，局部起效，對全身影響?。?3-14］。國內(nèi)有研究［6］表明，術(shù)后早期使用布地奈德霧化效果更佳，可明顯減輕咽喉和聲門充血水腫，降低POST的程度。而本研究第一次將冷霧化用于術(shù)后PACU，觀察低溫和布地奈德混懸液相結(jié)合的早期霧化對咽喉疼痛等相關(guān)并發(fā)癥的影響，證實(shí)0℃生理鹽水混合布地奈德能通過降低霧化吸入的溫度，更加有效地降低咽喉疼痛、干澀以及吞咽困難，但對聲嘶的治療效果不明顯。同時(shí)并未因低溫造成氣道激惹等不良反應(yīng)，說明冷霧化的實(shí)施安全可靠。

患者通常在清醒拔管后即刻出現(xiàn)咽喉疼痛等主觀感知，這種不良感受將持續(xù)幾個(gè)小時(shí)甚至幾天時(shí)間，嚴(yán)重影響患者術(shù)后舒適度和滿意度，不利于術(shù)后康復(fù)［15］。QoR-40是近幾年來國內(nèi)外評估術(shù)后患者康復(fù)等相關(guān)問題的常用量表，是目前經(jīng)典的術(shù)后康復(fù)評估量表，多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效可靠［16-17］。本研究表明，L組通過降低咽喉疼痛的綜合評分可提高術(shù)后QoR-40量表總分。因此，改善患者全麻蘇醒后咽喉部癥狀是提高圍術(shù)期安全及舒適度的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

本研究存在幾個(gè)局限：（1）試驗(yàn)樣本量較小，在本試驗(yàn)中由于霧化溫度的降低所可能帶來的如氣道激惹等不良反應(yīng)并未觀察到，還需要大樣本的多中心試驗(yàn)進(jìn)一步研究。（2）本研究中控制性霧化組使用0℃的生理鹽水，并未探討其他低于室溫的不同溫度是否能達(dá)到同樣的效果。

綜上所述，術(shù)后雙腔氣管導(dǎo)管拔管即刻布地奈德低溫霧化吸入可有效減少術(shù)后咽喉部并發(fā)癥，提高患者的舒適度和滿意度，同時(shí)提高QoR-40康復(fù)量表總分，有助于加速術(shù)后康復(fù)。

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