超聲引導(dǎo)股神經(jīng)置管在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

賀方坤 徐華會 趙麗莎

【摘 要】目的：觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后的鎮(zhèn)痛效果。方法：擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，隨機均分為兩組。PCIA組患者術(shù)后持續(xù)靜脈輸注芬太尼鎮(zhèn)痛，PCNA組行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯，兩組均持續(xù)鎮(zhèn)痛96h。記錄靜息、持續(xù)被動運動（功能鍛煉）時的VAS評分、患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度、肌力分級、鎮(zhèn)靜程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：PCNA組患者術(shù)后8、12、24、48h、72h、96h靜息時和術(shù)后48h、72h、96h功能鍛煉時VAS評分均明顯低于PCIA組（P<0.05或P<0.01）。PCNA組患者術(shù)后24、48h、72h、96h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于PCIA組（P<0.01）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，對肌力影響小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是TKA術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；股神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R457.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）后應(yīng)早期進行主動和被動功能訓(xùn)練，以最大限度地改善假體關(guān)節(jié)的功能。但術(shù)后有60%的患者因劇烈疼痛，30%的患者因中度疼痛，顯著降低了康復(fù)訓(xùn)練的效果[1]。近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛漸成新的熱點，在實踐中，穿刺置管的定位直接影響神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果。我們在超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果良好，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ-IⅡ級行單側(cè)TKA患者80例，年齡52～74歲，體重37～92kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染，非首次手術(shù)，神經(jīng)疾病，不能正確理解VAS評分者?；颊呔幪栯S機分組，分為自控靜脈鎮(zhèn)痛組（PCIA組）和自控神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（PCNA組），每組40例。方法兩組患者均于L3～4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，給予0.35%布比卡因等比重液2ml腰麻，然后置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T10以下。在氣囊止血帶下，取膝關(guān)節(jié)前正中切口髕骨內(nèi)側(cè)入路完成手術(shù)。術(shù)畢靜脈給予格拉司瓊3mg。術(shù)前，PCNA組患者仰臥，患肢外展且外旋15°，采用便攜式彩色二維超聲儀（Mi-croMAXX，索諾聲公司，美國），高頻線陣探頭（7～13MHz）行超聲引導(dǎo)。股神經(jīng)阻滯時，在腹股溝韌帶下方2cm處水平放置探頭，長軸與大腿縱軸垂直，待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)橫斷面超聲圖像，采用平面內(nèi)技術(shù)，由大腿外側(cè)皮膚進針（16G硬膜外穿刺針），穿刺針沿超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)與皮膚成30°～45°進針，經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處，回吸無血后注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜深處股神經(jīng)周圍擴散，即注入負(fù)荷量0.15%羅哌卡因15ml，通過“水分離”技術(shù)擴大股神經(jīng)周圍間隙，置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管在股神經(jīng)周圍留置2～3cm，再次通過導(dǎo)管注入少量生理鹽水觀察擴散情況，如仍在神經(jīng)周圍擴散，即固定導(dǎo)管，否則調(diào)整導(dǎo)管直至擴散滿意后固定。

兩組患者均于術(shù)后即刻接PCA電子鎮(zhèn)痛泵（CP-E200-II-F，浙江蘇嘉）。PCIA組鎮(zhèn)痛藥物配方：芬太尼2.0mg+格拉司瓊18mg+右美托咪定0.1mg加生理鹽水至200ml，負(fù)荷量芬太尼0.05mg，背景劑量2ml/h，PCA每次0.5ml，鎖定時間15min。PCNA組藥物配方：0.15%羅哌卡因200ml+右美托咪定0.1mg共200ml，負(fù)荷量15ml（術(shù)后接泵時注入），背景劑量4ml/h，PCA每次4ml，鎖定時間30min。兩組患者均于功能鍛煉前15min行PCA一次，持續(xù)鎮(zhèn)痛2d。鎮(zhèn)痛期間若患者的VAS評分大于5分，則加服塞來昔布200mg，緩解不佳者肌注哌替啶75mg。

觀察指標(biāo) （1）疼痛評分：隨訪并記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48h、72h、96h靜息狀態(tài)VAS評分和術(shù)后48h、72h、96h功能鍛煉（持續(xù)被動運動）時的VAS評分。（2）康復(fù)指數(shù)：觀測術(shù)后12、24、48h、72h、96h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度。（3）肌力分級：記錄各時間點患肢股四頭肌肌力：0級，完全癱瘓；1級，可收縮；2級，不能抗重力；3級，抗重力不抗阻力；4級，可抗弱阻力；5級，正常。（4）Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分，不易喚醒；6分，深睡狀態(tài)、不可喚醒。1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。（5）不良反應(yīng)：包括尿潴留、SpO2<90%、惡心、嘔吐、以及加用鎮(zhèn)痛藥情況。（6）鎮(zhèn)痛結(jié)束4周后，電話隨訪所有患者，詢問有無下肢感覺、運動障礙，置管部位有無感染。

統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)以均數(shù) 表示，計量資料配對 檢驗，以 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)穿刺置管注射局麻藥后：硬膜外導(dǎo)管沿股神經(jīng)橫向置入，且導(dǎo)管頭端緊貼其表面，局麻藥液分布于股神經(jīng)周圍（圖1）。

術(shù)后8、12、24、48h、72h、96hPCNA組患者靜息狀態(tài)VAS評分明顯低于PCIA組（P<0.05或P<0.01）（表1）。功能鍛煉時的VAS評分PCIA組為（5.69±2.46）分，明顯高于PCNA組的（2.73±0.51）分（P<0.01）。

術(shù)后24、48h、72h、96hPCNA組患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于PCIA組（P<0.01）（表2）。兩組患者術(shù)后各時點肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，除術(shù)后4h外其余各時點肌力均達到3級。

PCNA組術(shù)后惡心、鎮(zhèn)靜過度和加用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)少于PCIA組（P<0.05）（表3）。術(shù)后4周隨訪所有患者，未出現(xiàn)置管部位感染及患肢感覺運動障礙。

討論

TKA是目前治療骨性膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，易致術(shù)后發(fā)生劇痛而影響其功能鍛煉，進而影響手術(shù)療效。術(shù)后患者在完善鎮(zhèn)痛下，早期行康復(fù)訓(xùn)練可以使患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能易恢復(fù)，對防止術(shù)后粘連，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少因長期臥床而產(chǎn)生的心血管及肺部并發(fā)癥有積極意義[2]。靜脈鎮(zhèn)痛可使患者出現(xiàn)低血壓、頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢等。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，全身副作用較少，但會出現(xiàn)低血壓及尿潴留等副作用，尤其不適用于老年男性患者。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞[3]，術(shù)后需應(yīng)用抗凝藥物，有增加硬膜外血腫的可能性，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床使用。

TKA后患者疼痛（特別是運動時疼痛）大部分因股四頭肌痙攣所致[5]，而膝關(guān)節(jié)由多神經(jīng)支配，股神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛可起到關(guān)鍵作用[8]。近年來，CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸增多，其阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵是確保局麻藥在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散。有研究表明，在超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯和置管用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有便捷、可靠、安全的優(yōu)勢，可使TKA后患者獲得有效而安全的鎮(zhèn)痛[4，5，6，8，9，10]。本研究表明PCNA組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯好于PCIA組，其患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于PCIA組，可能因為CFNB時局麻藥在髂筋膜深面沿髂腰肌間隙向頭側(cè)擴散，可同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，能顯著緩解TKA術(shù)后患肢的靜息痛和運動痛，有利于患肢關(guān)節(jié)主動康復(fù)鍛煉。羅哌卡因CFNB時的常用濃度為0.2%，24小時最大總量為800mg[8]，我們?yōu)闇p少局麻藥總量，采用0.15%羅哌卡因均能達到靜息和運動痛，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后各時點肌力無差異，除術(shù)后4h因腰麻作用尚未消退外其余各時點肌力均達到4級，不影響患肢關(guān)節(jié)主動康復(fù)鍛煉。由于PCNA組有良好的鎮(zhèn)痛且肌力可達到4級，因此其康復(fù)指數(shù)優(yōu)于PCIA組。PCIA組惡心、鎮(zhèn)靜過度的例數(shù)較多可能與阿片類藥物使用有關(guān)。PCIA組有21例患者術(shù)后12h左右自覺術(shù)側(cè)膝部脹痛難忍，加服塞來昔布或肌注哌替啶后好轉(zhuǎn)，而PCNA組僅3例患者加服塞來昔布，考慮可能與股神經(jīng)導(dǎo)管移位有關(guān)。

綜上所述，與靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛相比，超聲引導(dǎo)下0.15%羅哌卡因CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，對下肢肌力無影響，并發(fā)癥發(fā)生率低，是TKA術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方法。

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