雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合氪激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫臨床觀察

蔡平福

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)于老年群體，其主要基于長(zhǎng)期糖尿病病史以及血糖控制不佳等[1]，患者多伴隨視力下降、黃斑功能受損等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床治療DME多以激光光凝為主，對(duì)部分患者能夠有效緩解黃斑水腫，但對(duì)視力恢復(fù)效果不佳[3]。筆者觀察雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合氪激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫30例，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月—2017年1月我院收治的60例（76眼）DME患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組30例37眼，男16例，女14例，年齡45～84歲，平均（61.5±6.6）歲；糖尿病病程 2～16年，平均（7.2±3.2）年。對(duì)照組30例39眼，男17例，女13例，年齡 46～84 歲，平均（61.1±6.5）歲；糖尿病病程 1～17年，平均（7.3±3.1）年。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)臨床診斷及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，所有患者均符合DME的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)此次研究，納入病例均自愿參與研究，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肝、腎重要臟器疾病者；（2）意識(shí)模糊及精神紊亂者；（3）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（4）高度近視、青光眼等影響結(jié)果的眼部疾病患者[5-6]。

2 方法

對(duì)照組給予單純氪激光光凝治療。全視網(wǎng)膜光凝（PRP）的范圍包括視盤(pán)上下鼻側(cè)各1～1.5PD，黃斑中心凹上下與顳側(cè)各2PD，保留視盤(pán)黃斑束及顳側(cè)上下血管弓之間的后極部，向周邊至赤道部。光斑分布均勻。兩個(gè)相鄰光斑之間平均1～1.5個(gè)光斑直徑。近黃斑血管弓部的光斑直徑200μm,遠(yuǎn)周邊部的光斑直徑可以達(dá)500μm，能量為200～400mW（光斑反應(yīng)Ⅱ～Ⅲ級(jí)），光凝時(shí)間為0.2s。黃斑格柵樣光凝用50～100μm 的小光斑，低能量 100～150mW（光斑反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ級(jí)），光凝時(shí)間為0.1s?；颊呒す馔瓿珊箅S診，1、3、6個(gè)月各1次，必要時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)光凝。聯(lián)合治療組在激光光凝基礎(chǔ)上加用雷珠單抗（ranibizumab）玻璃體腔注射治療。于角鞏膜緣后3.5mm位置采用30G注射針頭進(jìn)針，于玻璃體腔注入0.05mL雷珠單抗，注射完畢以棉棒按壓穿刺點(diǎn)防止藥液返流。術(shù)后以地塞米松妥布霉素眼藥膏涂眼，次日起給予左氧氟沙星滴眼液治療，1天4次，共1周。治療后1個(gè)月再次注射0.05mL雷珠單抗，連續(xù)3次。所有操作均由同一位醫(yī)生完成。

觀察指標(biāo)：觀察兩組治療前后的最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）以及臨床治療效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采取t檢驗(yàn)。

表1 治療前后兩組DME患者BCVA比較（±s）

表1 治療前后兩組DME患者BCVA比較（±s）

注：DME：糖尿病性黃斑水腫；BCVA：最佳矯正視力

別 例數(shù)治療前治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月4.89±0.22 4.34±0.14 8.973＜0.05組聯(lián)合治療組對(duì)照組30 30 t P 4.12±0.2 4.14±0.1 0.582＞0.05 4.62±0.26 4.31±0.21 4.783＜0.05 4.78±0.18 4.36±0.13 9.076＜0.05

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：術(shù)后患者視力顯著改善，黃斑水腫減輕或消退；有效：視力有所改善或不變，黃斑水腫減退，改善效果介于顯效和無(wú)效之間；無(wú)效：視力未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或視力下降，黃斑水腫未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

3.2 兩組DME患者臨床療效比較 聯(lián)合治療組30例中顯效22例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率93.3%；對(duì)照組30例中顯效16例，有效5例，無(wú)效9例，總有效率70.0%；兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組DME患者治療前后BCVA比較 治療前兩組患者BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3、6、12個(gè)月聯(lián)合組患者BCVA明顯提升，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

3.4 兩組DME患者治療前后CMT比較 兩組DME患者治療前的CMT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合治療組CMT明顯降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

4 討論

文獻(xiàn)[8]報(bào)道，糖尿病視網(wǎng)膜病變多伴隨微血管瘤的形成，基于小動(dòng)脈閉鎖、毛細(xì)血管周細(xì)胞壞死以及新生血管的增殖等多種因素，玻璃體腔內(nèi)纖維血管組織會(huì)產(chǎn)生收縮，導(dǎo)致并發(fā)性視網(wǎng)膜后脫離。若病變位置在黃斑區(qū)微血管，則會(huì)產(chǎn)生黃斑水腫、滲出等現(xiàn)象，不僅起病急、病情進(jìn)展快，而且會(huì)造成患者視力下降，進(jìn)而影響到患者的生活質(zhì)量。目前，臨床多采用氪激光光凝治療DME，其對(duì)缺血區(qū)視網(wǎng)膜具有破壞作用，在黃斑中心凹與受累視網(wǎng)膜之間建立保護(hù)機(jī)制，有效抑制毛細(xì)血管滲出，對(duì)新生血管形成起到抑制作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)病情的控制，然而該治療方式對(duì)于嚴(yán)重的DME尤其是視力下降癥狀療效達(dá)不到預(yù)期。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-8及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞玻璃體中的表達(dá)呈現(xiàn)出增高趨勢(shì)，容易引發(fā)出血、滲漏，進(jìn)而于視網(wǎng)膜外叢狀層積聚形成黃斑水腫。雷珠單抗是一種新型的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體，能夠與多種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子相結(jié)合，對(duì)新生血管及血管內(nèi)皮因子與受體的結(jié)合起到抑制作用，減輕黃斑水腫癥狀，緩解水腫與出血，降低血管通透性，加快對(duì)黃斑區(qū)滲出液的吸收，改善患者的視力。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者治療后BCVA、CMT均得到顯著改善，治療總有效率達(dá)到93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合氪激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫，促進(jìn)黃斑水腫癥狀消失，有利于患者視力恢復(fù)。

表2 治療前后兩組DME患者CMT比較（μm±s）

表2 治療前后兩組DME患者CMT比較（μm±s）

注：DME：糖尿病性黃斑水腫；CMT：黃斑中心視網(wǎng)膜厚度

治療后12個(gè)月212.34±27.58 253.26±32.36 9.745＜0.05組別聯(lián)合治療組對(duì)照組例數(shù)30 30 t P治療前411.63±85.20 409.42±88.38 1.027＞0.05治療后3個(gè)月315.26±48.15 393.24±50.37 6.049＜0.05治療后6個(gè)月231.36±36.27 285.24±38.97 8.597＜0.05

［1］劉寧姝，李世迎，孫成，等.鞏膜后注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的療效和安全性［J］.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2017，35（7）：622-627.

［2］方石峰，王業(yè)瑋，何偉.玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（33）：108-109.

［3］董曉萱，韓笑，姬菁文，等.雷珠單抗玻璃體腔單藥注射與聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病黃斑水腫療效Meta分析［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2015，33（3）：271-275.

［4］Teng R，Mao X，Zhang L，et al.Curative effect of intravitreal injecting conbercept ophthalmic injection combined with retinal laser photocoagulation on diabetic macular edema［J］.Clinical Education of General Practice，2017，15（3）：117-119.

［5］藍(lán)誠(chéng)紅.玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的效果［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（17）：119-122.

［6］劉素芝，梁曉江，練海東，等.雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合復(fù)方樟柳堿聯(lián)合激光治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效觀察［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2015，21（9）：1283-1285.

［7］宋爽，喻曉兵，戴虹.玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合曲安奈德或激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察［J］.中華眼底病雜志，2015，31（1）：18-21.

［8］黃建冬，宋振宇.黃斑區(qū)格柵樣光凝單獨(dú)或聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫［J］.國(guó)際眼科雜志，2016，16（3）：493-495.

［9］王相寧，李淑婷，杜新華，等.不同光相干斷層掃描分型糖尿病黃斑水腫患眼玻璃體腔注射雷珠單抗與激光光凝治療后視力觀察［J］.中華眼底病雜志，2017，33（2）：134-138.

［10］ Li S，Liu S，Liu L，et al.Evaluation on efficacy and safety of combination treatment with intravitreal injection of ranibizumab and laser photocoagulation for diabetic macular edema［J］.Journal of Jilin University Medicine Edition，2015，41（3）：643-647.