腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)在中低位直腸癌治療中的無瘤技術(shù)效果

廖皓宇，周艷霞

1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 400013；2.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院病理科，重慶 400013

直腸癌屬于有較高發(fā)病率的胃腸道惡性腫瘤，在我國中低位直腸癌的患者占比較高[1]。對于中低位直腸癌的治療方式，是否實(shí)施保肛手術(shù)一直存在不少的疑慮。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，雙吻合器與腹腔鏡的使用提高了中低位直腸癌患者的保肛率。由于盆腔空間比較狹窄，使得手術(shù)切緣得不到良好的保證，臨床手術(shù)時(shí)需要在患者壁部進(jìn)行輔助切口，增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而中低位直腸癌患者一般腫瘤距離肛緣較短（小于7 cm），所以能夠使用直腸外翻拖出式手術(shù)進(jìn)行治療，在確保有足夠的手術(shù)切緣的同時(shí)能增加患者舒適體驗(yàn)。該文針對使用腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)在中低位直腸癌治療中的無瘤技術(shù)效果進(jìn)行探討分析，選擇2015年2月—2017年5月在該院接受治療的中低位直腸癌患者102例為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受治療的中低位直腸癌患者102例，隨機(jī)分為參照組和研究組，各51例患者。參照組患者男 27 例，24 例，平均年齡（56.3±3.64）歲，年齡區(qū)間43～67歲，研究組患者男28例，女23例，平均年齡（55.8±3.52）歲，年齡區(qū)間 44～66歲。所選擇的患者活組織檢查均確診為直腸癌，結(jié)腸鏡檢查顯示腫瘤距離肛緣不超過7 cm，腫瘤侵犯深度均為T1～T2期，經(jīng)術(shù)前評估能夠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。所有患者對該次研究知情并同意,并通過醫(yī)院倫理委員會同意。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

參照組患者實(shí)施直腸癌低位前切除手術(shù)進(jìn)行治療，主要手術(shù)步驟包括：①對患者進(jìn)行全身麻醉，并進(jìn)行氣管插管，在臍緣進(jìn)行穿刺建立CO2氣腹，壓力保持為13 mmHg，成功置入穿刺器械。②對腹腔進(jìn)行探查，并對腸系膜下動脈根部的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。③對直腸及其系膜組織進(jìn)行完全游離，遵循TME切除原則，注意保護(hù)輸尿管和盆底神經(jīng)叢。④弧形切割吻合器離斷遠(yuǎn)端直腸，于左下腹部進(jìn)行切口進(jìn)腹后拖出近端直腸，距離腫瘤大于10 cm處切斷結(jié)腸還納入腹腔，經(jīng)肛放置吻合器完成吻合。⑤放置引流管，縫合傷口。研究組患者實(shí)施腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)前3點(diǎn)步驟與參照組患者相同，其余步驟主要為：①超聲刀對直腸骶骨筋膜和肛門尾部韌帶進(jìn)行離斷，同樣遵循TME切除原則。②消毒肛門后進(jìn)行充分?jǐn)U張，將乙狀結(jié)腸和腫瘤直腸翻拖出肛門外部。③距離腫瘤10～15 cm處離斷結(jié)腸，放置吻合器底座縫合后還納入腹。④通過測量確保遠(yuǎn)端直腸手術(shù)的切緣與腫瘤下緣之間的距離大于2 cm，使用弧形切割吻合器對標(biāo)本進(jìn)行離斷，然后對乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤進(jìn)行切除。⑤在腹腔鏡的輔助下對直腸殘端和結(jié)腸進(jìn)行吻合。⑥左下腹穿刺孔放置引流管，對腹腔進(jìn)行檢查，對穿刺處切口進(jìn)行縫合。兩組患者完成手術(shù)治療后，都進(jìn)行相同的輔助治療。在患者出院以后定期對患者進(jìn)行隨訪。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量和清掃淋巴數(shù)量進(jìn)行記錄對比分析；對兩組患者的病理切緣距離進(jìn)行測量分析，對患者6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況、吻合情況和大便情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來統(tǒng)計(jì)和分析該次數(shù)據(jù)，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，選擇t檢驗(yàn)，以百分?jǐn)?shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，選擇χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況對比

研究組患者的病理切緣距離較參照組患者明顯更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

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2.2 兩組患者的治療情況對比

研究組患者與參照組患者6個(gè)月內(nèi)的吻合情況、復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療情況對比[n（%）]

3 討論

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于直腸癌的治療方式中，腹腔鏡已經(jīng)得到了較廣泛的使用，其擁有較好的安全性和有效性。而對于中低位直腸癌患者的治療越來越注重保肛[2]，但是因?yàn)榕枨坏目臻g比較狹小，男性患者較女性患者更為狹小，從而導(dǎo)致對患者進(jìn)行保肛手術(shù)操作十分的困難。需要進(jìn)行多個(gè)切割吻合器釘倉才能夠進(jìn)行安全操作，并且還需要使用經(jīng)肛門指診對直腸離斷的位置進(jìn)行輔助，這不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)還提高了腫瘤接觸的幾率[3]，違反了腫瘤操作中的無瘤原則。而使用腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)則可以對這種情況進(jìn)行較好的解決。

使用腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在治療時(shí)不需要對患者的腹部進(jìn)行大切口，能夠有效的減少手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，可以避免腹壁再切口，減少切口腫瘤種植幾率，同時(shí)確保足夠手術(shù)切緣，遵循無瘤原則。手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷小則對機(jī)體的各方損傷較小，患者在手術(shù)之后的恢復(fù)速度則較快；腹腔鏡使用可以通過手術(shù)視野放大功能對腫大淋巴進(jìn)行完全徹底的清掃，更好的完成直腸系膜的切除[4-5]，同時(shí)，由于這種方式減少了對腫瘤的擠壓，從而降低了醫(yī)源性癌細(xì)胞擴(kuò)散的幾率。運(yùn)用直腸外翻拖出式治療方式，能夠避免腫瘤細(xì)胞切口種植，并使得腫瘤切緣更加的完善。因此，使用腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)治療中低位直腸癌在理論上能夠滿足無瘤原則。

相關(guān)學(xué)者研究顯示[6-7]，使用腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)對中低位直腸癌進(jìn)行治療的效果與開腹手術(shù)的治療效果沒有顯著差異，手術(shù)時(shí)間在120 min左右，術(shù)中出血量在50 mL左右，后期復(fù)發(fā)情況比例小于4%。在該次研究而其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等情況沒有較明顯的差異，治療后的吻合情況、復(fù)發(fā)情況都沒有顯著的差異，結(jié)果與報(bào)告一致。研究組患者的病理切緣距離（3.92±1.26）cm明顯比參照組患者（2.89±1.18）cm要長，表明了對于中低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)，其無瘤技術(shù)有良好的安全性和有效性。

根據(jù)使用腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)和無瘤技術(shù)的要求，在對中低位直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行以下幾點(diǎn)的保證：①每一個(gè)參與到手術(shù)治療的的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該建立非常強(qiáng)的無瘤理念，并且保證在各種操作中嚴(yán)格遵守。②所有手術(shù)器械不能對腫瘤進(jìn)行直接擠壓，在對腫瘤腸管進(jìn)行切除時(shí)，需要先使用布條對其上下兩點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎后方可進(jìn)行操作[8]。③為了避免腫瘤細(xì)胞穿破后發(fā)生脫落種植的情況，不能太過用力對直腸進(jìn)行推擠、拉扯進(jìn)行翻托，并且所有與腫瘤有過直接接觸的器械需要進(jìn)行嚴(yán)格的隔離。④為了預(yù)防腫瘤的局部復(fù)發(fā)，其遠(yuǎn)切緣一般在2～3 cm以上[9-10]。

綜上所述，針對中低位直腸癌患者使用腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)無瘤技術(shù)其治療效果良好，可以達(dá)到無瘤的效果，且手術(shù)操作更加簡單，安全性較高。

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