腎門區(qū)腫瘤腹腔鏡保留腎單位手術的決策(附光盤)

張樹棟

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腎門區(qū)腫瘤一直以來都是屬于高度復雜的腫瘤，腹腔鏡保留腎單位手術存在較大的挑戰(zhàn)，對于一些特殊情況下的患者，如孤立腎、對側腎功能不全、雙側腎腫瘤、良性腫瘤、小腎癌等，保留腎單位手術還是可以使這部分患者獲益。對于腎門區(qū)腫瘤，如何選擇合適的患者行保留腎單位手術，在確保完整切除腫瘤的情況下，盡可能用微創(chuàng)的方式來保留腎臟，使患者獲得良好的治療效果，很有臨床實際意義。筆者報道過一種“3S+f”腎臟評分系統(tǒng)，用SIZE(腎內(nèi)腫瘤長徑)、SITE(腫瘤位置)、SIDE(腫瘤邊緣)以及FAT(腎周脂肪的厚度及黏稠度)來客觀、快速、簡單地評價腎部分切除手術的復雜程度，已得到有效的臨床推廣應用[1-2]。腎門區(qū)腫瘤鄰近重要的腎臟血管及集合系統(tǒng)，不同位置其復雜情況差異性很大，以下就不同位置的腎門區(qū)腫瘤腹腔鏡保留腎單位手術的常見問題與對策做一些介紹。

1 腎門背側中央?yún)^(qū)腫瘤

1.1入路選擇對于腎臟背側的腫瘤，經(jīng)腹膜后途徑更易顯露腫瘤和阻斷腎動脈，對腹腔臟器干擾?。唤?jīng)腹腔途徑雖可提供較大的操作空間，但縫合背側的創(chuàng)面存在一定困難。如圖1所示的腫瘤(圖1A、1B)，經(jīng)后腹腔途徑可以沿背側切開腎臟，將腫瘤剜除或切除，可以避開腎門處的血管，縫合腎臟創(chuàng)面時可以正手縫合，比較方便。后腹腔途徑一般推薦用4個Trocar，腋前線2個，腋中線1個，腋后線1個，在背側呈菱形分布(圖1C)。

1.2顯露腫瘤對于完全腎內(nèi)型的腫瘤，腎表面無明顯隆起，需要腔鏡下超聲來明確腫瘤位置及范圍，用B超探頭在腎臟表面確定切開點，然后切開腎臟，尋找腫瘤，必要時請臨床經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師上臺；另外，腋前線的Trocar可選擇10 mm，有利于從不同角度定位腫瘤。如果患者脂肪粘連嚴重，不易辨認腫瘤，可以用腔鏡下超聲判斷腫瘤的大致邊界后再行游離。

1.3切除腫瘤術中根據(jù)超聲判斷出腫瘤的位置，分別從左右手Trocar進入，不同角度確定腫瘤的內(nèi)側、外側、上界、下界，自鄰近腫瘤下界處剪開腎實質(zhì)，一般可以先剪開腎腫瘤邊緣的下1/2實質(zhì)，沿實質(zhì)向深方切除，剪至看清腫瘤邊緣后，開始沿腫瘤的輪廓梭形剪開腎實質(zhì)，用分離鉗或吸引器牽拉腫瘤邊緣的腎實質(zhì)，局部形成張力，然后沿腫瘤邊緣鈍性或銳性剝離，直至切開集合系統(tǒng)，助手持吸引器吸凈創(chuàng)面，盡量保留腎門部血管，可以沿腫瘤基底一直游離到遠端的邊界，腫瘤遠端鄰近血管處往往可以鈍性剝離下來。也可緊貼腫瘤包膜行腫瘤剜除術，動作輕柔，勿捅破腫瘤包膜，保證切緣的陰性即可(圖1D)。腫瘤體積較大、基底靠近集合系統(tǒng)時，術前可先置入輸尿管支架管，來減少尿漏的發(fā)生。對于完全腎內(nèi)型腫瘤，可以先沿背側正中線剖開腎臟，找到腫瘤的邊緣后再擴大切口為梭形切口(leaf resection technique)，便于暴露深部血管分布和集合系統(tǒng)，此種切口縫合創(chuàng)面時張力很小，腫瘤切破的風險降低。

1.4縫合創(chuàng)面剪除腫瘤時即應設計好切口和創(chuàng)面，以便于重建創(chuàng)面。第一層縫合很關鍵，要避免漏縫集合系統(tǒng)和小動脈，不確切的地方可以重復縫合此處，推薦用3-0 Vloc倒刺可吸收線(針直徑26 mm)連續(xù)縫合，設計好縫合的角度和順序，一般自遠端向近端縫合比較方便，盡可能使腎臟創(chuàng)面對合減張，縫合時要避免將主要的動靜脈縫扎。縫合第二層時推薦用2-0 Vloc倒刺可吸收線(針直徑36 mm)連續(xù)縫合，縫合時注意避免用力上提拉縫線以切割腎臟，縫合有效的腎臟面積，避免針距過大，損失腎單位。術中應盡可能地縮短腎熱缺血時間，通過在腎周注入冰水降溫等措施來保護細胞，以免腎小管變性壞死，造成腎臟永久性損傷。對于經(jīng)驗豐富的術者，第一層縫合滿意后可盡早開放腎動脈，但此時縫合時腎臟充血張力增大，易出血。對于一些體積大、完全占據(jù)腎中部的腫瘤，切除腫瘤后，可以將創(chuàng)面的上下極進行對合縫合，減少張力。應盡量將腎動脈阻斷時間控制在30 min以內(nèi)，預計腎臟熱缺血時間過長或術者經(jīng)驗不夠者可以直接選擇開放手術。

圖1腎實質(zhì)內(nèi)中央?yún)^(qū)腫瘤影像學表現(xiàn)及手術方式

A:CT水平面;B:CT冠狀面；C:經(jīng)后腹腔入路套管示意圖;D:腎實質(zhì)內(nèi)中央?yún)^(qū)腫瘤剖面。

2 腎門腹側中央?yún)^(qū)腫瘤

2.1入路選擇對于腎門腹側腫瘤(圖2A、2B)，經(jīng)后腹腔途徑暴露腫瘤、縫合困難，即使旋轉腎臟仍然暴露困難，熱缺血時間增加，而且腎靜脈容易損傷。經(jīng)腹腔途徑操作空間大，可以直視下切除腫瘤及縫合腎臟，對腎血管的暴露與處理可在直視下完成。而且縫合時更符合人體力學原理，術者不易疲勞。穿刺位點的選擇：第1個穿刺點在臍上緣2 cm處，由此處放入10 mm穿刺器，腹腔鏡經(jīng)該通道進入腹腔;第2個穿刺點在鎖骨中線肋緣下2 cm，置入5 mm Trocar;第3個穿刺點選腋前線平臍水平，置入12 mm Trocar。在腋中線肋緣下放置第4個5 mm穿刺器幫助牽拉暴露(圖2C、2D)。如果選擇后腹腔入路，則需要將整個腎臟完全游離后才能獲得良好的暴露，對于腎周脂肪粘連嚴重的患者并不適用。

2.2暴露腫瘤腎門區(qū)腫瘤不管是完全中央?yún)^(qū)還是下極腫瘤，一定要先將輸尿管游離出來，避免誤傷。 盡可能將腫瘤周邊及腎門部的脂肪剔除，顯露腎血管在腎竇內(nèi)的分支，避免在切除腫瘤過程中損傷，如果切除腫瘤時需要處理這些分支血管，也可直視下處理。

若腎周脂肪皂化明顯，粘連嚴重，則可用術中超聲判斷腫瘤的大致邊界再行游離，可以保留腫瘤表面的脂肪，便于切除時牽拉。要考慮創(chuàng)面縫合時的需要，所以腫瘤周邊的脂肪要清除2 cm以上的范圍。

2.3切除腫瘤腫瘤的完整切除非常關鍵。對于如圖所示的腎門腹側腫瘤，推薦在腫瘤下緣0.5～1 cm處切開腎實質(zhì)，沿實質(zhì)向深方切除，直至切開集合系統(tǒng)，助手持吸引器吸凈創(chuàng)面，左手用無創(chuàng)鉗沿切緣將腫瘤向上方抬起，直視下可吸收夾或Hem-o-lok處理供應腫瘤的分支動脈和靜脈。接著自腫瘤下方向腫瘤外側切除，然后轉向腫瘤上方切開腎實質(zhì)，邊切邊用無創(chuàng)鉗輕推腫瘤，慢慢將腫瘤自下方向上剝離，最后處理腫瘤靠近腎門近心端的位置，在距離腎臟腫瘤邊緣0.1～0.5 cm處用剪刀完整切除腫瘤(Down to Up Technique)(圖2E、2F、2G)。注意保護好腎靜脈在腎內(nèi)的分支，若不慎剪破，盡快直視下用Hem-o-lok夾閉或用4-0 Prolene 血管縫線縫合，一般不需同時阻斷腎靜脈。切除腫瘤后一定要檢查創(chuàng)面有無腫物殘留；創(chuàng)面見明顯血管斷端者，可用雙極電凝止血或縫合止血。腫瘤切除過程中還要注意保護輸尿管及其在腎盂內(nèi)的匯入處，避免剪斷輸尿管。

圖2腎門腹側腫瘤影像學表現(xiàn)及手術方式

A:CT水平位；B：CT冠狀位；C：經(jīng)腹入路套管位置；D：經(jīng)腹腔途徑切除；E：腫瘤大體標本正面；F：腫瘤大體標本基底面；G:腫瘤大體標本剖開面。

2.4縫合創(chuàng)面腫瘤切除后如果有腎靜脈的分支出血，裂口直徑較大時，無法用Hem-o-lok夾閉，應用4-0 Prolene 血管縫線將血管斷端縫合。第一層縫合使用3-0 Vloc可吸收線(15 cm)連續(xù)縫合集合系統(tǒng)和部分小血管，盡可能使腎臟的創(chuàng)面向中央拉近。第二層縫合選用2-0 Vloc可吸收線(30 cm)，在縫線尾部打結，在結與針之間靠近結端上Hem-o-lok夾， 縫合時用Vloc線自腎門近心端縫起，自下向上縫合，將腎臟創(chuàng)面的下緣與上緣對合起來(Down to Up Technique)，此時為正手向夾針，縫合方便，連續(xù)縫合至腎門遠端后出針，出針處用兩枚Hem-o-lok固定。腎臟創(chuàng)面對合滿意，可以擠壓住創(chuàng)面內(nèi)的小血管。縫合時注意勿過深以免形成動靜脈瘺或縫住腎動脈或輸尿管，形成動脈狹窄或腎積水。腎臟的缺損處還可以用“V”或“C”形縫合技術[3-4]，一樣可以取得滿意的止血和對合效果，注意盡量保持針的方向由腎門向外穿過，減少對主要分支血管的擠壓。術中應盡可能地縮短腎熱缺血時間，若術者縫合技術不熟練，也可直接選擇開放術式。

3 腎門上極腫瘤

3.1入路選擇腎門上極的腫瘤一般推薦經(jīng)后腹腔入路行腹腔鏡的腎部分切除術(圖3A～3D)，經(jīng)腹入路因為位置較深，有肝或脾臟的干擾，游離顯露腫瘤比較困難，縫合腎臟創(chuàng)面時腹腔鏡縫合角度不太方便；而后腹腔入路處理上極腫瘤會容易操作，腎上極腹側腫瘤后腹腔入路最容易進行切除腫瘤和正手縫合創(chuàng)面，腎上極背側腫瘤則多需通過旋轉腎臟來完成切除和縫合動作。

圖3腎門上極腫瘤CT及大體標本圖像

A、B、C：CT圖像；D：大體標本。

3.2暴露腫瘤一般來說，圖3所示的腎門腫瘤通常會有單獨的腎動脈來供應，可以是單獨分支，也可是腎動脈主干分出，在游離時要盡可能將此供應動脈游離出來，判斷清楚可以在切除腫瘤前即將此動脈結扎。如果供應血管位于視野遠端或盲區(qū)，在阻斷前不易單獨游離出來，在剪除腫瘤時可以辨認出該腫瘤的主要供應血管，直接用可吸收夾或Hem-o-lok阻斷。如果腫瘤主體位于腹側，后腹腔入路不易游離到腫瘤最遠的邊緣，需要將腎臟大部分游離，包括下極，使腎臟活動度增加，用輔助孔器械將腎臟壓向下方，或者將腎臟上極向背側旋轉角度，30°～180°不等，使腫瘤暴露于術者的視野下，切除和縫合操作都很方便。同樣方法，對于上極背側腫瘤，則需要將腎臟上極向腹側旋轉一定角度，使腫瘤轉至合適的術野下，方便切除和縫合。這種“腎臟旋轉技術”我們此前已有相關報道[5]。游離腫瘤遠端的邊界容易存在視野盲區(qū)，可以用無損傷鉗將腎臟上極壓向下方或背側，盡可能將腫瘤邊緣的脂肪清理干凈，顯露腫瘤的邊界。

3.3切除腫瘤切除的一般原則仍是沿腫瘤邊界實質(zhì)部分最多的部位切開，腎臟切開的部位需要根據(jù)腫瘤的形狀來選擇，圓形或橢圓形的腫瘤一般沿腫瘤邊界下緣0.5～1 cm處切開腎臟，繞腫瘤下1/2梭形切開腎臟，然后在腫瘤最下方沿切口逐漸切至腫瘤基底部，接著按照自下而上的順序，沿腫瘤基底部向上方剪開，此時輔助孔可以用無損傷鉗夾住腫瘤表面脂肪向上提拉腎臟，形成張力后，可以使腫瘤的基底部與正常腎實質(zhì)分開，此種向上提拉技術(Pull-up Technique) 尤其適用于囊性腫瘤，可以減少腫瘤被切破的幾率。腫瘤位置深、臨近集合系統(tǒng)者，可以直接切開集合系統(tǒng)，以辨認腫瘤基底部，降低將其切破的風險。在切除過程中，若見到明顯的腫瘤供應血管，可以用Hem-o-lok直接夾閉。沿腫瘤基底部逐漸向上剝離至腫瘤最遠端時，此時已基本沒有腎實質(zhì)，遂可完整切除。如圖3所示的腫瘤設計切口時可以使腎臟的缺損處呈“V”形，縫合時缺損對合滿意，且張力小。對于占據(jù)大部分上極的腎門腫瘤，也可選擇腎上極切除術，此時創(chuàng)面的縫合會垂直于腎臟長軸，縫合距離短，熱缺血時間也會縮短。腎門腫瘤術中應注意腫瘤周圍是否存在衛(wèi)星灶，發(fā)現(xiàn)時可一并切除，若發(fā)現(xiàn)多發(fā)衛(wèi)星灶或小靜脈內(nèi)癌栓，應中轉為根治術。

3.4縫合創(chuàng)面腎門腫瘤切面的特點是血供比較豐富，集合系統(tǒng)常被剪開，所以第一層的縫合尤為關鍵，用3-0倒刺線先關閉集合系統(tǒng)，再去縫合肉眼可及的小血管，這層縫合還有減張的作用，應盡可能使缺損的兩邊靠攏。如果整個上極被切除，創(chuàng)面較大，也可用2-0的倒刺線來縫合第一層。上極腫瘤的創(chuàng)面基本上可以用正手位縫合，如果缺損處方向不合適，也可旋轉腎臟，使之適合于正手夾針縫合，可以明顯提高縫合的效率。如果切面呈圓形，也可沿與腎臟長軸垂直的方向來縫合，縫合的有效距離短，創(chuàng)面縫合張力更低，效率更高。

4 腎門下極腫瘤

4.1入路選擇對于腎下極腫瘤，經(jīng)后腹腔途徑操作困難，多需反手持針縫合，技術熟練后可以克服學習曲線；經(jīng)腹腔途徑操作空間大，縫合腎臟時可以正手夾針縫合。手術入路的選擇需遵循術者的操作習慣，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。下面將重點介紹后腹腔途徑的技術要點。

4.2暴露腫瘤下極腫瘤一定要先將輸尿管游離出來，避免誤傷，輸尿管也是解剖標志，可以沿其尋找腎動脈和腫瘤。遇到脂肪多且厚的患者，更要仔細辨認輸尿管。如圖4所示的大體積腫瘤，需要將腎臟大部分游離，以便腎臟朝不同方向旋轉。要盡可能地把腫瘤與腎門血管的解剖關系呈現(xiàn)出來，若發(fā)現(xiàn)供應腫瘤的分支血管，可以先行切斷。注意游離時辨認出十二指腸，以免誤傷。

4.3切除腫瘤如圖4所示的腫瘤，腎臟切開部位可以選在腫瘤背側邊緣0.5～1 cm處，斜向上方切開腎實質(zhì)，辨認腫瘤邊緣與腎竇脂肪的關系，一直向腎門方向剪開，可沿腫瘤外科包膜采用鈍銳性相結合方式將腫瘤基底部從腎竇脂肪淺面剝離，完整切除腎腫瘤及部分正常腎組織。必要時可以剪開集合系統(tǒng)，確保腫瘤基底部切除完整。也可自腎門處剪開腎實質(zhì)，剪斷腎動脈供應下極的分支與腎靜脈的屬支，將整個腎下極切除，此時腎臟的橫斷面可沿與腎臟長軸垂直的方向來縫合，縫合的有效距離短，缺血時間也隨之縮短。

圖4腎門下極腫瘤CT及大體標本圖像

A、B:CT；C:CT矢狀位;D:大體標本。

4.4縫合創(chuàng)面下極位于腎門腹側的腫瘤可以旋轉腎臟，便于切除腫瘤，縫合時可將觀察鏡自腋中線移至腋后線來觀察，此時可以正手縫合腎臟的缺損。對于下極背側或騎縫于長軸處的腫瘤，縫合往往比較困難，可以采用反手縫合的方式，注意調(diào)整夾針的方向，使針尖可以垂直于缺損面的長軸進針，增加縫合效率。注意縫合第一層時不要過深，以免將重要血管或腎盞縫扎。在縫合時也要注意輸尿管的走行，以免將其誤扎。推薦的縫合次序為從遠及近、從內(nèi)到外，提拉縫線時注意用力均勻、輕柔，避免切割腎臟。

盡管保留腎單位的手術技術不斷在發(fā)展與改進[6-8]，不同類型的腎臟腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術的難度差別仍然很大。徹底切除腫瘤和確切縫合是手術成功的關鍵，在此基礎上，再考慮縮短腎臟熱缺血時間。對于不同位置的腎門腫瘤行腎部分切除術，需要根據(jù)患者的實際情況和術者的經(jīng)驗選擇不同的入路和手術方式。對于孤立腎腫瘤、復雜的囊性腫瘤、腎臟多發(fā)腫瘤，直接選擇開放手術不失為一種安全、穩(wěn)妥的方式。

[1] 張樹棟,馬潞林.EAU 2016腎腫瘤研究進展[J].中華泌尿外科雜志,2016,37(6): 401-402.

[2] 張樹棟.復雜情況腹腔鏡腎部分切除術的方法探討(附光盤) [J].現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2016,21(5):325-328.

[3] KAOUK JH, HILLYER SP, AUTORINO R, et al.252 Robotic partial nephrectomies: Evolving renorrhaphy technique and surgical outcomes at a single institution[J].Urology, 2011,78(6):1338-1344.

[4] KHALIFEH A1, AUTORINO R, HILLYER SP, et al.V-hilar suture renorrhaphy during robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors: preliminary outcomes of a novel surgical technique[J].Urology,2012,80(2):466-471.

[5] SONG S, ZHANG H, MA L, et al.The application of “renal pedicle rotation”method in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal central tumors[J].J Endourol, 2015,29(9):1038-1043.

[6] BENWAY BM, WANG AJ, CABELLO JM, Bhayani SB.Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: Technique and outcomes[J].Eur Urol,2009,55(3):592-599.

[7] GILL IS, PATIL MB, ABREU AL, et al.Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: A novel approach[J].J Urol,2012,187(3): 807-814.

[8] CAMPBELL J, CHAN G, LUKE PP.Early clamp release during laparoscopic partial nephrectomy: Implications for preservation of renalfunction[J].Can Urol Assoc J, 2017,11(7):E261-E265.