腎上腺神經(jīng)鞘瘤25例報告并文獻復習

翟天元，羅彬杰，賈占奎，李松超，丁 暄，孫 琰，白忻如，趙 彤，陳丹玉，顧朝輝，楊錦建

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所，河南鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科，河南鄭州 450052；3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科，河南鄭州 450052)

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜施旺細胞，可發(fā)生于任何包含施旺細胞的神經(jīng)組織。腎上腺并不是神經(jīng)鞘瘤的好發(fā)部位，好發(fā)于顱神經(jīng)及外周神經(jīng)的神經(jīng)干，以四肢屈側多見[1]，發(fā)生于腹膜后的神經(jīng)鞘瘤約占0.5%～5%[2]，發(fā)生于腎上腺區(qū)的神經(jīng)鞘瘤約占0.7%～2.7%[3]。1908年VEROCAY首次報道了神經(jīng)鞘瘤，1920年ANTONI將神經(jīng)鞘瘤分為兩種不同的亞型，即Antoni A型和Antoni B型。目前，大多數(shù)學者認為腎上腺神經(jīng)鞘瘤起源于支配腎上腺髓質的神經(jīng)纖維[4]，但有部分學者認為其起源于腹膜后腎上腺區(qū)附近的神經(jīng)纖維，故應稱之為腎上腺旁神經(jīng)鞘瘤[5]。腎上腺神經(jīng)鞘瘤一般為良性，腫瘤生長緩慢，具有假包膜。我們收集的25例病例中包含22例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤、2例富于細胞性神經(jīng)鞘瘤、1例惡性外周神經(jīng)鞘瘤，我們希望探究不同病理類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的臨床特點、影像學檢查、病理特點等各方面的差異，以提高對腎上腺神經(jīng)鞘瘤的認識及診療水平。

1 資料與方法

1.1本院患者資料收集2011年9月至2017年7月在我院就診并且術后病理證實為腎上腺神經(jīng)鞘瘤的患者病例資料。25例患者中，男10例，女15例，男女比例為1∶1.5；發(fā)病年齡25～71歲，平均(49.48±11.94)歲；腫瘤大小2.3～14.0 cm，平均(6.52±3.50)cm。所有病例均為單發(fā)，68%(17/25)的病例是體檢發(fā)現(xiàn)，3例因合并其他疾病行X線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography,CT)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，3例以上腹部脹痛、1例以右側腰痛、1例以高血壓低血鉀查因就診。

1.2文獻資料擴展查閱2012年1月至2017年9月期間主要中文數(shù)據(jù)庫中收錄的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的54例文獻報道納入研究。

1.3統(tǒng)計學方法對納入病例的流行病學特點、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、病理特征、手術方式和預后進行采集，全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，相關性分析用Pearson相關系數(shù)表示。

2 結 果

2.1一般資料22例術后病理診斷為經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，其中1例患者術前診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，因為其表現(xiàn)為明顯的高血壓、低血鉀癥狀，但查血醛固酮正常，皮質醇上午8時 101.2 ng/mL(171～536)、下午4點56.6 ng/mL(64～327)。術后病理為神經(jīng)鞘瘤合并醛固酮分泌性的腎上腺結節(jié)樣增生。術后血壓恢復正常，未服用降壓藥物，術后隨訪4年未復發(fā)，血壓控制在140/90 mmHg左右。22例行CT檢查，結果示：18例呈類圓形，3例呈不規(guī)則團塊狀，1例呈結節(jié)狀突起。CT平掃示低密度或混雜密度腫塊影，邊緣清，有包膜。增強掃描示輕至中度強化，其中靜脈期實質成分強化程度明顯高于動脈期。7例可見明顯囊性成分，增強后囊性部分無強化，壁呈輕度強化。5例可見低密度壞死區(qū)，增強掃描無強化。6例病灶周圍見小點狀鈣化影。2例失訪，余20例隨訪2～72月，平均(31.95±19.40)月，無復發(fā)轉移。

2例患者術后病理診斷為富于細胞性神經(jīng)鞘瘤。其中1例患者以“體檢發(fā)現(xiàn)右側腎上腺占位6年，右側腰腹部疼痛不適1周”為主訴入院。內分泌檢查無明顯異常。行CT檢查示：右側腎上腺可見一較大腫塊影，大小約139.5 mm×118.6 mm×129.9 mm，內可見多發(fā)壞死區(qū)，考慮:①腎上腺淋巴瘤；②腎上腺癌。行右側腎上腺區(qū)巨大腫瘤切除術，術后病理結果示：右側腎上腺神經(jīng)源性腫瘤，可見小灶狀壞死，并有包膜，考慮富于細胞性神經(jīng)鞘瘤，伴局部細胞增生活躍及壞死。術后隨訪23月，未訴明顯不適，行CT檢查未見復發(fā)、轉移。

1例患者術后病理診斷為惡性外周神經(jīng)鞘瘤。該患者為體檢時發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)纖維瘤病史。內分泌檢查無明顯異常。行CT檢查示：右側腎上腺區(qū)見團狀低密度影，內密度不均，可見小片狀高密度影，增強后輕度強化，大小約66 mm，邊界清。提示：右側腎上腺區(qū)占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。行開放手術，術后病理結果示：右腎上腺梭形細胞瘤，考慮惡性外周神經(jīng)鞘瘤。隨訪42月，未見復發(fā)轉移。

綜合我院收治的上述25例腎上腺神經(jīng)鞘瘤患者及2012年1月至2017年9月期間主要中文數(shù)據(jù)庫中收錄的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的54例文獻報道共79例，相關特征總結見表1。

2.2影像學檢查我院收治的25例中18例行腹腔鏡下腎上腺占位切除術，7例行開放手術。腎上腺神經(jīng)鞘瘤影像學表現(xiàn)無特異性，圖1中對3種類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)進行了比較。

2.3病理結果經(jīng)典型及富于細胞性神經(jīng)鞘瘤免疫組化多表現(xiàn)為S-100(+)，只有1例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為S-100(-)，一例惡性神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為S-100(灶狀+)。絕大多數(shù)病例Ki-67<10%，惡性及富于細胞性神經(jīng)鞘瘤Ki-67多≥20%。我們在研究中歸納了不同類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的病理學特征，病理結果詳見圖2。

2.4隨訪本院患者術后2例失訪，余23例隨訪2～72月，平均(32.83±18.68)月，未見復發(fā)轉移。

表1 79例腎上腺神經(jīng)鞘瘤患者相關資料 [例(%)]

圖1 腎上腺神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)

A～C：腎上腺經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，平掃示左側腎上腺可見一約60 mm×50 mm的軟組織影，邊緣光滑，密度不均，中央有壞死區(qū)，增強掃描示靜脈期明顯強化，壞死區(qū)無強化;D～F：腎上腺富于細胞性神經(jīng)鞘瘤，平掃示右側腎上腺可見一較大腫塊影，大小約139.5 mm×118.6 mm×129.9 mm，內可見多發(fā)壞死區(qū)，腹主動脈兩支小分支供血，動脈期內可見多發(fā)細小動脈影;G、H：腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤，平掃示右側腎上腺區(qū)見團狀低密度影，內密度不均，可見小片狀高密度影，增強掃描呈逐漸輕度強化。

圖2 三種不同類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤大體標本及病理

A：腎上腺經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤大體標本示腎上腺標本，上帶大小約6 cm×5 cm×4 cm腫物，包膜完整，切面灰白灰紅質中;B：腎上腺富于細胞性神經(jīng)鞘瘤大體標本示灰白灰紅腫物一塊，大小13 cm×13 cm×10 cm，包膜完整，切面灰白灰黃質中，可見囊性變，內含清亮液體及膠凍狀物;C：腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤大體標本示灰紅類圓形組織一塊，大小約7 cm×6 cm×6 cm，切面灰白灰黃灰紅，質軟到中;D：腎上腺經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤左側箭頭所示為Antoni B區(qū)，Antoni B區(qū)腫瘤細胞多呈卵圓形或梭形，疏松排列于水腫和黏液樣的基質中；右側箭頭為AntoniA區(qū)，Antoni A區(qū)腫瘤細胞呈梭形，細胞密集，排列紊亂，腫瘤細胞多相互平行排列成席紋狀、柵欄狀、漩渦狀;E：腎上腺富于細胞性神經(jīng)鞘瘤腫瘤細胞較豐富，類似經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的細胞致密區(qū)，核呈梭形或卵圓形，但不呈柵欄狀排列或“Verocay小體”結構，亦無細胞疏松區(qū)，腫瘤細胞可見少量的核分裂象，但不見病理性核分裂象;F：腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤腫瘤細胞密集，呈束狀或漩渦狀排列，腫瘤細胞核呈卵圓形或梭形，甚至呈多形性，核分裂象>4個/10 HPF，箭頭所指為多核瘤巨細胞。

3 討 論

神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細胞瘤(schwannoma)，起源于神經(jīng)鞘膜施旺細胞，可發(fā)生于任何包含施旺細胞的神經(jīng)組織。其中顱神經(jīng)、頸神經(jīng)、軀干、四肢的屈側多發(fā)，腹膜后因富含神經(jīng)干及神經(jīng)根，發(fā)生原發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的報道也相對較多，發(fā)生于腎上腺的神經(jīng)鞘瘤實屬罕見，僅占所有神經(jīng)鞘瘤的0.7%～2.7%[3]，約占所有腹膜后腫瘤的1%～5%[6]。良性神經(jīng)鞘瘤可能與NF2基因失活，致細胞骨架蛋白Merlin磷酸化，使Merlin蛋白喪失腫瘤抑制作用有關[7]。而惡性外周神經(jīng)鞘瘤可能與NF1及p16缺失有關[8]。有報道表明放療可能導致惡性外周神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生，且惡性外周神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生可能與多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤(Von Recklinghausen’s disease)相關聯(lián)[9-0]。關于腎上腺神經(jīng)鞘瘤的來源爭議較大，部分學者認為其起源于腎上腺髓質的交感神經(jīng)纖維[11]，而有的學者認為腎上腺神經(jīng)鞘瘤起源于腹膜后的神經(jīng)組織，發(fā)生于腎上腺區(qū)，但與腎上腺組織關系不大，故稱為腎上腺旁神經(jīng)鞘瘤(Juxta-adrenal schwannoma)[5]。結合我院病例資料，認為腹膜后及腎上腺均含有神經(jīng)干，均可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，部分體積巨大的位于腎上腺區(qū)的神經(jīng)鞘瘤，與腎上腺關系緊密，難以明確組織來源，臨床上按腎上腺神經(jīng)鞘瘤處理。

腎上腺神經(jīng)鞘瘤女性多見[12]，我們收集的數(shù)據(jù)中男女比例為1∶1.39，亦提示女性更易患此病。腫瘤的側別無明顯差異，一般發(fā)現(xiàn)時體積較大，我們的數(shù)據(jù)中平均直徑(5.9±3.0)cm。79例中53例以體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位、11例腰痛、7例上腹痛、1例高血壓低血鉀查因就診，其他7例以下肢水腫、心悸等癥狀就診?？赡芤蚝蟾骨豢臻g較大，早期無明顯癥狀，多于腫瘤體積增大產生壓迫癥狀或體檢時發(fā)現(xiàn)。

本病術前診斷困難，內分泌檢查中血兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質醇、醛固酮、腎素、尿香草苦杏仁酸(vanilla bitter almond acid,VMA)、尿兒茶酚胺、皮質醇等指標均無明顯異常[13]。腎上腺神經(jīng)鞘瘤影像學特點無特異性，CT表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形或不規(guī)則形低密度腫塊，常見囊性變，腫瘤體積較大時可伴有壞死、出血、鈣化等退行性改變。增強掃描實質部分呈不均勻輕度或中度強化，囊性部分無強化，其中靜脈期實質部分強化程度高于動脈期[12]，部分腫瘤增強可見兔尾征[14]。

腎上腺神經(jīng)鞘瘤磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)上表現(xiàn)為T1像低信號，T2像呈含囊性成分的混雜高信號。有案例表明有的腎上腺神經(jīng)鞘瘤只由束狀排列的紡錘體細胞組成[15]，雖然組織學上無壞死或退行性變的區(qū)域，但MRI T2加權像上仍表現(xiàn)為混雜高信號，有助于與其他無功能性腎上腺腫瘤鑒別。按照術后病理分型，腎上腺神經(jīng)鞘瘤可分為Antoni A型、Antoni B型混合型即經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤、Antoni A型為主型即富于細胞性神經(jīng)鞘瘤、Antoni B型為主型以及惡性外周神經(jīng)鞘瘤。在提及病理分型的40例良性神經(jīng)鞘瘤中，35例為經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，5例為富于細胞性神經(jīng)鞘瘤，未發(fā)現(xiàn)有Antoni B型為主型。我們在圖2中對3種不同病理類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤進行了比對。免疫組化：良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為S-100(+)，只有1例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為S-100(-)，可見S-100(+)對診斷良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤有較大價值，病理診斷時需將其組織學特點與免疫組化相結合。而惡性神經(jīng)鞘瘤S-100多表現(xiàn)為(灶狀+)或(-)，有文獻提出隨著腫瘤的惡性程度增高、異質性增大，S-100的陽性率逐漸減低[16]。此外腎上腺神經(jīng)鞘瘤免疫組化常表現(xiàn)為Vimentin、膠原蛋白IV(+)及CD34(-)。

手術是目前治療腎上腺神經(jīng)鞘瘤最有效的方法。因術前難以排除嗜鉻細胞瘤，且為防止術中、術后血壓波動過大，建議術前7～10 d進行補液、輸注白蛋白等擴充血容量準備及α受體阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物準備。由于腫瘤臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時體積多較大，術中應盡量將腫瘤和周圍粘連組織完全切除[17]。具體手術方式應視腫瘤大小、與血管及周圍組織毗鄰關系、有無局部侵犯征象等情況決定，當腫瘤直徑<5 cm，且與周圍粘連較輕時建議行后腹腔鏡下腎上腺單層面腎上腺切除術；腫瘤直徑>5 cm時，建議行后腹腔鏡下解剖性腎上腺切除術或腹腔鏡下腎上腺占位切除術；腫瘤直徑>12 cm、與重要臟器或血管關系緊密或高度考慮惡性時建議行開放手術；因腫瘤體積較大時常合并囊性變，質地較軟，暴露腫瘤時對其擠壓要輕柔，避免將腫瘤挑破，遵守“無瘤原則”；當腫瘤體積較大或與周圍組織粘連，腫瘤位于腎門上方時，游離腫瘤下極時應注意避免損傷腎動脈及分支、腎靜脈和副腎動脈，尤其經(jīng)腹腔入路時應明確腫瘤與周圍血管的關系，避免損傷腎靜脈；術中標本取出后應再次進鏡，創(chuàng)面徹底止血后創(chuàng)面填塞可吸收止血材料，腹腔鏡入路手術于腸管表面噴灑粘停寧或幾丁糖預防腸粘連。術后放化療、免疫治療的效果不明顯。文獻報道1例良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤原位復發(fā)的病例[19]，復發(fā)原因考慮與手術切除不充分有關。良性神經(jīng)鞘瘤一般預后較好，術后較少發(fā)生復發(fā)、轉移，但有復發(fā)及惡變傾向。腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤為高度惡性的軟組織肉瘤。惡性外周神經(jīng)鞘瘤一般2年內發(fā)生轉移，常見的轉移器官為肺、肝、皮下組織和骨骼。因腫瘤常沿神經(jīng)鞘生長，故建議術中獲取神經(jīng)邊緣的冰凍切片。淋巴結轉移很少見[20]。并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者5年生存率約為23%，而不并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病者5年生存率約為47%[10]。同大多數(shù)軟組織肉瘤類似，完全切除加術后輔助放療可能是腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤的最佳治療方案[21]，術后放療效果并不顯著[20]。可能影響惡性外周神經(jīng)鞘瘤的獨立危險因素有：放療病史、切緣陽性及Ki-67指數(shù)，當Ki-67>20%時腫瘤細胞增生活躍，常提示預后不良[22]。總之，腎上腺惡性神經(jīng)鞘瘤術后復發(fā)、轉移率高，且術后放化療效果不確定，應嚴密隨訪。

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